5185824-66.2022.8.13.0024

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5185824-66.2022.8.13.0024 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Planos de saúde] AUTOR: ANTONIO CARLOS MENDES DE OLIVEIRA CPF: 473.908.916-53 RÉU: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CPF: 16.513.178/0001-76 SENTENÇA Vistos, etc… Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por ANTÔNIO CARLOS MENDES DE OLIVEIRA em face de UNIMED BH COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados nos autos. Narra o autor, em sua petição inicial (9592393823) o seguinte: a) é beneficiário de plano de saúde operado pela ré e que, em janeiro de 2020, foi vítima de intoxicação por dietilenoglicol, o que lhe acarretou gravíssimas e permanentes sequelas, como cegueira bilateral, insuficiência renal crônica (com necessidade de diálise peritoneal), insuficiência respiratória e tetraparesia, tornando-o dependente de cuidados integrais. b) após longo período de internação hospitalar, recebeu alta com indicação de tratamento em regime de home care, o qual vinha sendo custeado pela ré desde junho de 2020. Contudo, foi surpreendido com notificação (9592393436) informando a suspensão gradativa e o cancelamento do serviço. c) Sustenta a abusividade da conduta e a imprescindibilidade do tratamento para a manutenção de sua vida, requerendo, liminarmente e ao final, que a ré seja condenada a restabelecer e custear integralmente o tratamento domiciliar, com equipe de enfermagem 24 horas, equipe multiprofissional, medicamentos, insumos e equipamentos necessários. A tutela de urgência foi deferida parcialmente (9593113890), determinando-se o fornecimento do atendimento domiciliar, e posteriormente complementada (9622352282) para incluir o fornecimento de equipamentos e insumos detalhados em relatório médico. Citada, a ré apresentou contestação (9650737824), arguindo, em preliminar, inépcia da inicial por pedido genérico e impugnação ao valor da causa. No mérito, defendeu a legalidade da recusa, alegando que o tratamento home care não possui cobertura contratual e não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Sustentou, ainda, que o quadro do autor não demanda cuidados de alta complexidade, mas sim de um cuidador, cuja responsabilidade seria da família. O autor apresentou impugnação à contestação (9726636628), refutando os argumentos da ré e reiterando os termos da inicial. Em decisão saneadora (9752118804), as preliminares foram rejeitadas e foi deferida a produção de prova pericial médica. O laudo pericial foi juntado aos autos (10222903483), seguido de manifestação das partes. A ré impugnou as conclusões do perito, que prestou os devidos esclarecimentos (10597789152), ratificando seu parecer. Homologado o laudo pericial, foi declarada encerrada a instrução processual (10651872621), com a apresentação de alegações finais pelas partes, que reiteraram suas respectivas teses. É o relatório. Decido. As questões preliminares de inépcia da inicial e de impugnação ao valor da causa, suscitadas pela ré em sua contestação, já foram devidamente analisadas e rejeitadas por este Juízo na decisão saneadora de ID 9752118804, cujos fundamentos ora ratifico. A controvérsia central reside em verificar se a recusa da operadora de saúde em custear o tratamento de internação domiciliar (home care), com todo o aparato necessário, é conduta lícita, diante do quadro clínico do autor e das disposições contratuais e legais aplicáveis. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O ponto fulcral para o deslinde da questão é a efetiva necessidade do tratamento pleiteado, que foi objeto de minuciosa prova pericial. O laudo técnico judicial, produzido por perito de confiança do Juízo (10222903483), é conclusivo. O Sr. Perito, após exame clínico do autor e análise dos documentos, atestou que ele é portador de sequelas gravíssimas, definitivas e irreversíveis, decorrentes da intoxicação por dietilenoglicol, que resultaram em "cegueira bilateral completa", "tetraparesia", "insuficiência renal crônica" com necessidade de diálise peritoneal diária e "insuficiência respiratória" que exige o uso de CPAP noturno. Na conclusão de seu trabalho, o expert afirmou textualmente: "Os cuidados multidisciplinares descritos neste item têm que ser mantidos. É um paciente de alta complexidade em função das lesões sequelares, definitivas e irreversíveis." (ID 10222903483, p. 10). Ademais, ao aplicar os critérios técnicos da tabela da Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID), o perito atribuiu ao autor a pontuação de 22 pontos, valor que, segundo o próprio instrumento, supera o limiar de 19 pontos necessário para classificar o paciente como de alta complexidade e elegível para cuidados de enfermagem 24 horas diárias. Tal conclusão foi mantida mesmo após os questionamentos da ré, conforme esclarecimentos de ID 10648681445. A prova técnica, portanto, indica que o tratamento domiciliar não é uma mera comodidade, mas uma extensão indispensável da assistência hospitalar, essencial à manutenção da vida e da dignidade do autor. A tese da ré, de que os cuidados poderiam ser prestados por um "cuidador", é rechaçada pela conclusão pericial, que confirma a necessidade de suporte técnico especializado e contínuo, incompatível com a atuação de um leigo. Nesse contexto, a recusa da operadora, fundada na ausência de previsão do home care no rol da ANS ou em cláusula contratual de exclusão, revela-se abusiva. Afinal havendo indicação médica para o tratamento domiciliar como substituto ou continuação da internação hospitalar, a sua cobertura é obrigatória, sendo nula a cláusula que a exclui, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC). Mesmo sob a ótica do recente entendimento do Supremo Tribunal Federal, firmado no julgamento da ADI 7265, a pretensão autoral se sustenta. O STF estabeleceu que a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS é devida, desde que preenchidos, cumulativamente, cinco requisitos. Analisando o caso concreto, verifica-se o preenchimento de todos eles: Prescrição Médica Fundamentada: A necessidade do home care foi expressamente indicada por múltiplos profissionais que assistem o autor e, de forma contundente, confirmada pelo laudo pericial judicial, que detalhou a gravidade do quadro e a imprescindibilidade da assistência contínua. Registro na ANVISA e Comprovação Científica: O home care não é um procedimento ou medicamento a ser registrado, mas uma modalidade de assistência à saúde regulamentada pela ANVISA (RDC nº 11/2006). Sua eficácia como alternativa segura e efetiva à internação hospitalar para pacientes crônicos complexos é amplamente reconhecida pela literatura médica e pelas boas práticas em saúde. Inexistência de Alternativa Terapêutica no Rol: A alternativa à internação domiciliar seria a internação hospitalar contínua, procedimento coberto pelo plano. Contudo, para um paciente com a complexidade e vulnerabilidade do autor, o ambiente hospitalar representa um risco aumentado de infecções e complicações, sendo o tratamento domiciliar a alternativa clinicamente mais adequada, segura e eficaz. Portanto, a alternativa prevista no rol (internação hospitalar) não se mostra igualmente adequada. Ausência de Vedações da ANS: Não há qualquer vedação expressa da ANS para a modalidade de internação domiciliar em casos como o do autor. A discussão sobre sua cobertura se dá no âmbito contratual, e não por uma negativa técnica da agência reguladora. Portanto, comprovada a imprescindibilidade clínica do tratamento, a procedência do pedido é medida que se impõe. DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: Tornar definitiva a tutela de urgência concedida nos autos (9593113890 e 9622352282). Condenar a ré, UNIMED BH COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em fornecer e custear, de forma integral e contínua, o tratamento de internação domiciliar (home care) ao autor, ANTÔNIO CARLOS MENDES DE OLIVEIRA, incluindo: a. Equipe multiprofissional, composta por enfermagem em regime de 24 horas diárias, fisioterapia motora e respiratória, psicoterapia e visitas médicas periódicas; b. Fornecimento de todos os equipamentos necessários, incluindo, mas não se limitando a, cama hospitalar, suporte de oxigênio, aparelho de ventilação mecânica não invasiva (CPAP) e máquina de diálise peritoneal; c. Fornecimento de todos os medicamentos e insumos indispensáveis ao tratamento, tais como cateteres, bolsas, curativos, luvas, máscaras, entre outros; d. Tudo o que for necessário, conforme a exata prescrição médica, enquanto perdurar a necessidade do autor, a ser atestada por relatórios de seus médicos assistentes. Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (a míngua de outro critério para verificar o proveito econômico da demanda), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. LUIZ CARLOS REZENDE E SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte