5179097-28.2021.8.13.0024

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5179097-28.2021.8.13.0024 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: ROGERIO DE ABREU SIMAO CPF: 592.324.396-20 RÉU: PREMIUM SAUDE LTDA - ME CPF: 12.682.451/0001-35 SENTENÇA Vistos, etc… Trata-se de Ação Ordinária com pedido de tutela de urgência ajuizada por ROGÉRIO DE ABREU SIMÃO, representado por sua filha, Pamela Miranda de Abreu Simão, em face de PREMIUM SAÚDE LTDA. A parte autora alega, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde da ré, na modalidade "bronze ambulatorial empresarial". Narra que, em 24 de outubro de 2021, foi admitido no Hospital Life Center com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, evoluindo para um acidente vascular cerebral no dia seguinte. Sustenta que, diante da natureza ambulatorial de seu plano, foi solicitada sua transferência para o Sistema Único de Saúde (SUS), mas a ré não teria autorizado a cobertura da internação de emergência. Afirma que seu quadro clínico se agravou a ponto de impossibilitar a transferência, sendo necessária sua internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A ré, contudo, negou a cobertura das despesas hospitalares, que em 04 de novembro de 2021 já somavam R$154.623,41, sob o argumento de que o plano não inclui internação hospitalar. Defende que a situação de emergência impõe a cobertura integral, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Requer, ao final, a confirmação da cobertura de todo o período de internação e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$20.000,00 para si e para sua filha. A petição inicial (6849848147) foi instruída com documentos, incluindo relatórios médicos (6850558041), contrato (6850353134) e a negativa de cobertura (6850558003). Em decisão (6857233099), foi deferida parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré arcasse com os custos da internação do autor na UTI, desde 24 de outubro de 2021. A ré interpôs Agravo de Instrumento, ao qual foi negado provimento, mantendo-se a decisão liminar (9752573149). Citada, a ré apresentou contestação (8069418041), argumentando a regularidade de sua conduta, uma vez que o contrato firmado possui segmentação exclusivamente ambulatorial, que exclui expressamente a cobertura para internações, conforme Cláusula 5.1. Invoca o princípio do pacta sunt servanda e precedentes do STJ para sustentar que a cobertura de urgência e emergência deve observar a segmentação contratada. Conclui pela inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de danos morais, pugnando pela total improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou impugnação à contestação (8477723032), reiterando os termos da inicial e reforçando que a obrigação de cobertura em casos de emergência com risco de vida decorre de lei e se sobrepõe à resolução da CONSU e às cláusulas contratuais. Deferida a produção de prova pericial, o laudo (10562537695) foi juntado aos autos, sobre o qual as partes se manifestaram. O perito concluiu que o quadro do autor configurava emergência médica com risco imediato de vida, necessitando de internação em UTI, e que, na fase aguda, o risco para transferência inter-hospitalar era alto. Declarada encerrada a instrução (10632791249), as partes apresentaram suas alegações finais, ratificando seus posicionamentos anteriores. É o relatório. Decido: O ponto central da lide é definir a extensão da responsabilidade de uma operadora de plano de saúde com segmentação ambulatorial diante da necessidade de internação de um beneficiário em situação de emergência. É fato incontroverso que o contrato firmado entre as partes, sob a chave 6850353134, prevê cobertura exclusivamente ambulatorial, cuja Cláusula 5.1 exclui expressamente "TODOS OS TIPOS DE INTERNAÇÕES PARA TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO". A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, notadamente no julgamento do AREsp n. 3.122.619/RJ, consolidou o entendimento de que, para planos de segmentação ambulatorial, a cobertura obrigatória em casos de urgência/emergência limita-se às primeiras 12 horas. Após esse período, a responsabilidade da operadora consiste em garantir a remoção do paciente para uma unidade que possa dar continuidade ao tratamento hospitalar necessário. Em tese, portanto, a recusa de cobertura para a internação prolongada do autor estaria amparada contratual e jurisprudencialmente. Contudo, as particularidades do caso concreto impõem uma análise diferenciada. Os autos demonstram, e o laudo pericial (10562537695) confirma de maneira inequívoca, que o autor foi acometido por um infarto agudo do miocárdio, sendo esta a emergência inicial. A equipe médica prontamente solicitou sua transferência para a rede pública (6850558041). Ocorre que, antes que a remoção pudesse ser efetivada — e após uma tentativa frustrada por falta de leito no SUS, conforme documento 6850558022 —, o quadro do autor evoluiu com uma complicação gravíssima: um acidente vascular cerebral hemorrágico. Este segundo evento tornou a transferência clinicamente inviável. O Sr. Perito, ao responder o quesito 8 da parte autora, foi taxativo: "o autor apresentava instabilidade clínica e neurológica, com elevado risco de vida. O quadro agudo configurava alto risco para transferência hospitalar." (10562537695). Neste cenário, a obrigação da operadora de "garantir a remoção" tornou-se, por fato superveniente e alheio à vontade do consumidor, de impossível execução. Não se pode exigir que o paciente, em risco iminente de morte, fosse transferido. A situação não foi causada pelo autor, mas sim pela própria evolução da emergência médica que o plano tinha o dever inicial de atender. Assim, a controvérsia desloca-se da simples interpretação da cláusula de cobertura para a questão de quem deve arcar com o ônus da impossibilidade da transferência. Em uma relação consumerista, regida pelo princípio da boa-fé objetiva e pela proteção ao vulnerável, não é razoável impor ao beneficiário o risco de uma complicação que o impeça de ser transferido. O dever de garantir a remoção, quando impossibilitado, transmuta-se no dever de custear a estabilização do paciente até que a transferência se torne segura. Decidir de outra forma seria esvaziar por completo a garantia mínima do atendimento de emergência, pois se permitiria que a operadora se eximisse de sua responsabilidade justamente quando o quadro do paciente atinge seu ponto mais crítico. Portanto, a responsabilidade da ré pelas despesas da internação deve ser reconhecida, não por uma extensão da cobertura hospitalar, mas como consequência direta da impossibilidade de cumprir seu dever de remoção segura. No que tange ao pedido de danos morais, entendo que não assiste razão à parte autora. A recusa da ré, embora afastada pelas circunstâncias excepcionais do caso, baseou-se em uma interpretação contratual que, em tese, lhe era favorável. Não se vislumbra, portanto, uma conduta de má-fé deliberada ou um ato ilícito flagrante, mas sim uma controvérsia jurídica complexa sobre a alocação de riscos. A situação, por si só, não é suficiente para caracterizar um abalo moral indenizável, tratando-se de uma questão eminentemente contratual e patrimonial. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, para: CONFIRMAR a tutela de urgência deferida na decisão de chave 6857233099 e CONDENAR a ré, PREMIUM SAÚDE LTDA, a arcar com a integralidade das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação do autor, ROGÉRIO DE ABREU SIMÃO, no Hospital Life Center, iniciada em 24 de outubro de 2021, até a sua efetiva alta hospitalar. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, e considerando que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido, condeno a ré ao pagamento de 90% (noventa por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (proveito econômico obtido pelo autor - valor da internação satisfeita), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento dos 10% (dez por cento) restantes das custas e de honorários advocatícios em favor do patrono da ré, que fixo em 10% sobre o valor do pedido de dano moral julgado improcedente. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade em relação à parte autora, por litigar sob o pálio da justiça gratuita, conforme art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. LUIZ CARLOS REZENDE E SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte