5163977-81.2017.8.13.0024

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5163977-81.2017.8.13.0024 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Agência e Distribuição, Planos de Saúde] AUTOR: ALESSANDRA GUEDES DOS SANTOS CPF: 027.687.746-26 RÉU: VITALLIS SAUDE S.A. CPF: 01.045.690/0001-68 SENTENÇA Vistos, etc… Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por ALESSANDRA GUEDES DOS SANTOS em face de MEDISANITAS BRASIL ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE S.A. (sucessora de VITALLIS SAÚDE S.A.). A autora alega que, após ser submetida a uma cirurgia bariátrica em novembro de 2015, com significativa perda de peso, necessita de cirurgias plásticas reparadoras, especificamente mamoplastia e a retirada de excesso de pele nos braços e coxas, para dar continuidade ao tratamento da obesidade. Afirma que a operadora de saúde negou a cobertura para a mamoplastia sob o argumento de que o procedimento não constaria no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e teria caráter estético. Sustenta que as cirurgias são de natureza reparadora e funcional, essenciais para sua saúde física e psicológica. Pleiteia, liminarmente e no mérito, que a ré seja condenada a autorizar e custear integralmente os procedimentos, além de uma indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00. A tutela de urgência foi indeferida (ID nº 37170428). Citada, a ré apresentou contestação (ID nº 46624728), requerendo, inicialmente, a retificação do polo passivo para constar sua denominação correta. No mérito, defende a legalidade da negativa, sustentando que os procedimentos pleiteados possuem finalidade estética e não estão previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS, conforme Resolução Normativa nº 428/2017. Alega que a cobertura de procedimentos não previstos contratualmente e no rol da ANS acarretaria o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. Por fim, argumenta pela inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dano moral a ser indenizado, pugnando pela total improcedência dos pedidos. Foi produzida prova pericial (ID nº 85103783). O processo foi suspenso para aguardar o julgamento do Tema 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça (ID nº 2859721481) e, após o julgamento, as partes apresentaram suas alegações finais, ratificando suas teses. É o relatório. Decido. A controvérsia central reside em definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear as cirurgias plásticas reparadoras (mamoplastia, braquioplastia e coxoplastia) em paciente pós-cirurgia bariátrica e se a negativa de cobertura gera dano moral. A necessidade dos procedimentos cirúrgicos está devidamente comprovada pelos documentos médicos e pelo laudo pericial produzido sob o crivo do contraditório. O relatório do Dr. Júlio Gama Bicalho (ID nº 33518057) atesta que a autora está em "tratamento de obesidade com perda de peso, apresentando excesso de pele nos membros e mama", indicando "cirurgia plástica para correção". No mesmo sentido, o relatório médico para judicialização (ID nº 36732759) aponta o diagnóstico de "Hipertrofia de mama" e "Excesso de pele e de tecido subcutâneo residuais", prescrevendo o procedimento de "mamoplastia" e classificando-o como imprescindível, embora não urgente à época. A prova pericial judicial (ID nº 85103783) foi conclusiva ao corroborar a necessidade dos procedimentos, afastando o caráter meramente estético. O perito, Dr. Sérgio Roberto Faraco, afirmou: "Após a cirurgia bariátrica, a autora teve grande perda de peso, e devido a este emagrecimento a autora apresentou excesso de pele nas axilas, mama, abdômen e região da coxa. O excesso de pele resultante do emagrecimento, causou na autora um dano estético que por sua vez lhe traz um constrangimento social." (p. 6) "Também realizou cirurgia de mamoplastia, tendo sido retirada excesso de pele das mamas. Entretanto, a mamoplastia deixou cicatrizes hipertróficas nas mamas que necessitam ser reparadas bem como outras alterações descritas no exame físico que também devem ser reparadas. Diante disto, a autora declarou-se insatisfeita com o resultado cirúrgico, necessitando assim de revisão cirúrgica. A autora também apresenta excesso de pele na região das axilas e coxas, necessitando de correção cirúrgica. As sequelas constatadas na autora interferem na sua vida social causando-lhe constrangimento." (p. 7) As fotografias anexadas ao laudo pericial (p. 5) ilustram de forma inequívoca o excesso de pele nos braços, coxas e a condição das mamas, confirmando o quadro descrito. A ré fundamenta sua negativa na ausência de cobertura para o procedimento de "CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMARIA UNILATERAL", alegando que este não consta no rol da ANS e, portanto, não seria de cobertura obrigatória, conforme documento de Laudo de Auditoria Médica 33517983. Em sua contestação, a operadora reforça que a cirurgia tem finalidade estética, o que afastaria o dever de custeio. A questão em debate foi definitivamente pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1069, que fixou a seguinte tese com caráter vinculante: "1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pelo médico assistente, justificando-a como necessária ao tratamento da obesidade, doença coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode negar a cobertura, sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual." O entendimento do STJ é claro ao estabelecer que as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica não são de natureza estética, mas sim uma etapa complementar e necessária ao tratamento da obesidade mórbida, doença cuja cobertura é obrigatória. A remoção do excesso de pele não visa o embelezamento, mas a restauração funcional e a prevenção de complicações, como infecções de pele, dermatites e dificuldades de locomoção, além de mitigar o sofrimento psíquico decorrente da deformidade corporal. No presente caso, os relatórios médicos e o laudo pericial judicial, confirmam que os procedimentos de mamoplastia (revisão), braquioplastia (retirada de excesso de pele dos braços) e coxoplastia (retirada de excesso de pele das coxas) são necessários como desdobramento do tratamento da obesidade. A alegação de caráter estético feita pela ré é genérica e não foi amparada por qualquer prova técnica, prevalecendo, assim, a indicação do médico assistente e a conclusão do perito judicial. Ademais, a alegação de que os procedimentos não constam no rol da ANS não serve de justificativa para a recusa. O STJ, no mesmo Tema 1069, e em diversos outros julgados, firmou a compreensão de que o rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não sendo taxativo. Recentemente, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, estabeleceu os requisitos para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, os quais se encontram preenchidos no caso concreto: Prescrição Médica: Há expressa e fundamentada indicação dos procedimentos pelos médicos assistentes da autora e confirmação por perito judicial, conforme documentos 33518057, 36732759 e 85103783. Comprovação Científica: A eficácia das cirurgias reparadoras pós-bariátrica é amplamente reconhecida pela comunidade científica e médica como parte essencial do tratamento da obesidade mórbida. Inexistência de Alternativa no Rol: Não existem procedimentos alternativos no rol da ANS para a correção do excesso de pele decorrente de grande emagrecimento. Ausência de Vedações: Os procedimentos não foram expressamente negados pela ANS após avaliação técnica para essa finalidade específica (tratamento reparador pós-bariátrica). Portanto, a recusa da operadora em autorizar os procedimentos de mamoplastia reparadora, braquioplastia e coxoplastia é manifestamente ilegal e abusiva. A autora pleiteia indenização por danos morais. O pedido administrativo de cobertura da mamoplastia foi realizado em 20/07/2017, com a negativa formalizada em 02/08/2017, conforme documento 33517983. A tese do Tema 1069 do STJ foi finalizada em 13/09/2023. Como a negativa de cobertura ocorreu em 2017, antes da pacificação da matéria em sede de recurso repetitivo, existia, à época, controvérsia jurídica razoável sobre a obrigatoriedade de custeio desses procedimentos. A recusa da operadora, embora hoje considerada ilegal, baseava-se em interpretação contratual e regulatória que, naquele momento, ainda era objeto de intenso debate nos tribunais. Nesse contexto, não se vislumbra a ocorrência de ato ilícito doloso ou de má-fé que configure dano moral indenizável, mas sim um reflexo de uma divergência jurisprudencial então existente. A situação não ultrapassou o mero aborrecimento decorrente de uma discussão contratual. Portanto, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, para: CONDENAR a ré, MEDISANITAS BRASIL ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE S.A., na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente os procedimentos cirúrgicos reparadores de mamoplastia (revisão), braquioplastia e coxoplastia, incluindo todas as despesas com equipe médica, honorários, materiais, próteses (se necessárias), exames e internação hospitalar, conforme indicado nos relatórios médicos e no laudo pericial. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, mas em maior parte da ré, condeno-a ao pagamento de 80% das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor dos procedimentos, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Condeno a autora ao pagamento dos 20% restantes das custas e honorários que fixo em 10% sobre o valor pretendido a título de danos morais, ficando a exigibilidade suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida (ID nº 37170428). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. LUIZ CARLOS REZENDE E SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte