5142969-43.2020.8.13.0024

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5142969-43.2020.8.13.0024 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JESERLAINE MARTINS FONSECA CPF: 099.968.316-04 RÉU: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS CPF: 43.643.139/0001-66 SENTENÇA Vistos, etc… Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por JESERLAINE MARTINS DA FONSECA em face de UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FESP). A autora alega, em síntese, que, em decorrência de cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, sofreu grande perda de peso (38 kg), o que resultou em excesso de pele e flacidez, notadamente no abdômen e nas mamas. Sustenta que tal condição lhe acarreta problemas de saúde, como infecções de repetição, além de abalo psicológico. Diante disso, busca a condenação da ré a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos de DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NÃO ESTÉTICA e MAMOPLASTIA DE AUMENTO COM PRÓTESES DE 300ML PSA DISTENDIDO, indicados pelo médico assistente como reparadores e complementares ao tratamento da obesidade, bem como a pagar indenização por danos morais. A petição inicial foi instruída com laudos médicos e psicológicos (1115394865, 1115394866, 1115644828). O pedido de tutela de urgência foi indeferido (1349469923). Em sua contestação (4457008041), a ré defende a legalidade da recusa. Sustenta que o procedimento de mamoplastia com prótese possui finalidade puramente estética e, ademais, não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), havendo exclusão contratual e legal para sua cobertura. Informa, contudo, ter autorizado a cobertura para a cirurgia de dermolipectomia abdominal, conforme sua notificação extrajudicial (1115394867). Pugna pela improcedência dos pedidos. A autora apresentou impugnação à contestação (5413563052). Deferida e realizada a prova pericial, o laudo foi juntado aos autos (10512318892), sobre o qual as partes se manifestaram. As partes apresentaram alegações finais (10653578384 e 10647697747). É o breve relatório. Decido. O feito transcorreu em ordem, não havendo nulidades a serem sanadas ou preliminares pendentes de análise. As partes são legítimas e estão bem representadas, concorrendo o interesse de agir e a possibilidade jurídica do pedido. A controvérsia central reside em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear a cirurgia de MAMOPLASTIA DE AUMENTO COM PRÓTESES DE 300ML PSA DISTENDIDO, indicada à autora como procedimento reparador após grande perda ponderal decorrente de cirurgia bariátrica, e se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. A parte autora instruiu sua pretensão com robusta prova documental, da qual se destacam os seguintes trechos: Relatório Médico do Dr. Nilson Wehdorn Pinto, Cirurgião Plástico (1115394865): "A paciente Joserlaine Martins Fonseca submetida a cirurgia bariátrica por videolaparoscopia em 03/02/2020 com perda ponderal de 34 kg, necessita agora de tratamento das sequelas físicas decorrentes do tratamento de obesidade relacionadas ao excesso de pele resultante. A paciente apresenta ao exame físico virtual, mamas ptóticas e de baixo volume, abdômen em avental com grande flacidez e muitas estrias supra e infraumbilicais (...). Dessa forma, para maior segurança nos procedimentos, a abordagem cirúrgica deverá ser feita em um tempo cirúrgico a saber. - 1°tempo Mamoplastia redutora com próteses de silicone de 300ml PSA". Relatório Psicológico da Dra. Jusele Cordeiro da Mata (1115394866): "A mesma realizou uma cirurgia bariátrica em 3 de fevereiro de 2020, e devido à cirurgia a mesma passou apresentar uma flacidez excessiva e acúmulo de peles na barriga e seios, além disso houve o aparecimento de mau cheiro no umbigo e crestação da pele, flacidez da barriga e mama, apresentando frustração com o barulho que as peles fazem ao correr ou fazer algum exercício físico e a não aceitação da sua nova imagem corporal. Relata ter o apoio dos familiares para a realização da cirurgia, uma vez que sua autoestima está muito abalada. (...) A imagem corporal pode gerar sentimento de frustração e constrangimento, estes contribuem para o adoecimento psíquico, dentre eles, transtornos de ansiedade, depressão e tendências suicidas. (...) Então diante deste quadro, aconselho a paciente a realização do procedimento cirúrgico, pois com a realização do mesmo, a paciente conseguirá encontrar uma melhora na sua qualidade de vida, na sua auto estima e no seu convívio social." Relatório Médico da Dra. Rita de Cassia Campos, Dermatologista (1115644828): "A paciente acima citada consultou-se informando obesidade mórbida e cirurgia bariátrica em fevereiro de 2020. Teve perda ponderal de 34 kg mas evoluiu com flacidez cutânea importante em abdome e de mamas. Queixa irritação e eventualmente cursa com fases com intertrigo em abdome e inframamária. Poderá ter melhora destes problemas com cirurgia plástica reparadora." A prova pericial, chegou a uma conclusão semelhante. Vejamos: Laudo Pericial Judicial do Dr. Élcio Nascentes Coelho (10512318892): Conclusões: "1. A periciada padecia de OBESIDADE MÓRBIDA, sendo submetida à cirurgia bariátrica, em fevereiro de 2020. 2. Com a perda acentuada de peso, sobrevieram excesso e flacidez cutânea abdominal, ptose e assimetria mamária. (...) 4. Sob o aspecto médico científico, de acordo com a literatura, a periciada apresenta, na atualidade, indicação médica clássica para se submeter aos procedimentos pleiteados, quais sejam: DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NÃO ESTETICA E MAMOPLASTIA DE AUMENTO COM PRÓTESES DE 300 ML PSA DISTENDIDO." Resposta ao quesito 10 da Ré: "A cirurgia indicada para a periciada é de cunho reparador e não, estético." A ré justifica a negativa alegando que o procedimento de mamoplastia não consta no rol da ANS e possui caráter estético, conforme exposto na contestação (4457008041) e no parecer técnico anexo (4457172994). A controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras em pacientes pós-bariátrica foi definitivamente pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo, no julgamento do Tema 1.069, cuja tese foi firmada em 13/09/2023: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". A tese firmada pelo STJ é didática e não deixa margem para dúvidas: a cirurgia plástica pós-bariátrica, quando possui caráter reparador ou funcional, não pode ser classificada como estética. Ela é, em verdade, uma etapa complementar e indissociável do tratamento da obesidade mórbida, doença de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. No caso dos autos, a natureza reparadora e funcional do procedimento de mamoplastia está sobejamente comprovada. Os laudos do cirurgião plástico, da psicóloga e da dermatologista que acompanham a autora são uníssonos em apontar as consequências físicas (ptose, assimetria, intertrigo) e psíquicas (baixa autoestima, ansiedade, frustração com a imagem corporal) decorrentes da flacidez mamária pós-emagrecimento. Corroborando de forma definitiva a pretensão autoral, o laudo pericial judicial (10512318892), produzido sob o crivo do contraditório, é categórico ao afirmar que a cirurgia indicada "é de cunho reparador e não, estético" e que a autora "apresenta, na atualidade, indicação médica clássica para se submeter aos procedimentos pleiteados". A alegação da ré de que o procedimento é estético não se sustenta, pois não produziu qualquer prova técnica para contrapor as indicações dos médicos assistentes e, principalmente, a conclusão do perito nomeado pelo juízo. A sua negativa baseia-se em interpretação restritiva e unilateral do contrato e do Rol da ANS, que não prevalece sobre a indicação clínica fundamentada. Ademais, a argumentação de que o procedimento não consta no rol da ANS é igualmente improcedente. O STJ, no próprio Tema 1.069, consolidou o entendimento de que a ausência no rol não é óbice à cobertura quando o procedimento é parte integrante do tratamento de doença coberta pelo plano. Recentemente, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, estabeleceu os requisitos para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, os quais se encontram preenchidos no presente caso: Prescrição Médica: Há expressa e fundamentada indicação do médico cirurgião plástico, da dermatologista, da psicóloga e, por fim, do perito judicial, atestando a necessidade da cirurgia. Registro na ANVISA: Não se aplica ao procedimento cirúrgico em si, mas aos materiais utilizados (próteses), os quais possuem o devido registro. Comprovação Científica: A eficácia e a necessidade das cirurgias reparadoras pós-bariátrica são amplamente reconhecidas pela comunidade médica e científica, conforme destacado no próprio laudo pericial e na jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1.069). Inexistência de Alternativa no Rol: Não há no rol da ANS procedimento alternativo eficaz para a correção da ptose e flacidez mamária severa decorrente da grande perda de peso, sendo a mamoplastia reparadora o único tratamento efetivo para a condição da autora. Ausência de Vedações: O procedimento não foi expressamente negado pela ANS para esta finalidade reparadora. Portanto, a recusa da operadora em autorizar o procedimento de MAMOPLASTIA DE AUMENTO COM PRÓTESES DE 300ML PSA DISTENDIDO é manifestamente ilegal e abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, bem como o direito da autora à saúde e à continuidade do tratamento da obesidade. A parte autora pleiteia indenização por danos morais em decorrência da recusa de cobertura. A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, a depender do caso concreto, pode gerar dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Contudo, para a fixação do dano moral em casos como o presente, é relevante analisar o contexto jurídico à época da negativa. O pedido administrativo de cobertura foi realizado em outubro de 2020, conforme se depreende da notificação de resposta da ré (1115394867). A tese vinculante do Tema Repetitivo 1.069 do STJ, que pacificou em definitivo a matéria, somente foi publicada em 13/09/2023. À época da negativa (outubro de 2020), embora já houvesse jurisprudência majoritária favorável à tese autoral, ainda existia certa controvérsia jurídica sobre o tema, tanto que ensejou a afetação do recurso como repetitivo. Dessa forma, a recusa da operadora, ainda que considerada ilegal ao final, baseou-se em uma controvérsia jurídica razoável à época dos fatos, não se caracterizando, naquele momento, como conduta manifestamente ilícita a ponto de ensejar a reparação por danos morais, que não se confundem com o mero dissabor do inadimplemento contratual. Assim, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, para: CONDENAR a ré, UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FESP), na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de MAMOPLASTIA DE AUMENTO COM PRÓTESES DE 300ML PSA DISTENDIDO, incluindo todos os materiais (próteses), honorários médicos, despesas hospitalares e exames necessários, a ser realizado por profissional e em estabelecimento de sua rede credenciada. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, distribuo os ônus da seguinte forma: a) Condeno a parte ré ao pagamento de 80% (oitenta por cento) das custas e despesas processuais, e ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido, correspondente ao valor atualizado dos procedimentos cirúrgicos cuja cobertura foi reconhecida nesta demanda (DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NÃO ESTÉTICA e MAMOPLASTIA DE AUMENTO COM PRÓTESES DE 300ML PSA DISTENDIDO), nos termos do art. 85, §2º, do CPC. b) Condeno a parte autora ao pagamento de 20% (vinte por cento) das custas e despesas processuais, e ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da ré, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor do pedido julgado improcedente (danos morais), que arbitro em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para este fim, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade de tais verbas em relação à autora, em razão da gratuidade de justiça deferida (1122244840). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. LUIZ CARLOS REZENDE E SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte