5131451-95.2016.8.13.0024

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5131451-95.2016.8.13.0024 T CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Planos de Saúde, Práticas Abusivas] AUTOR: MARCIO ERNANE COSTA CPF: 143.415.656-72 e outros RÉU: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CPF: 16.513.178/0001-76 SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por MÁRCIO ERNANE COSTA, DALILA RAMOS COSTA, LUIZ FERNANDO COSTA, MARIA LÚCIA COSTA, CÉLIO ROSA PERES,REGINA MARIA COSTA, CIRO YAMASAKI, JOSÉ HUMBERTO COSTA e GUILHERME COSTA, todos herdeiros de Durval Costa, em face de UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando o reembolso integral das despesas referentes a procedimento de Implante de Prótese Valvar Aórtica por Cateter (TAVI), realizado em 09/10/2014 no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo/SP, bem como indenização por danos morais. Afirmam que o falecido, Durval Costa, era beneficiário de plano de saúde coletivo multipar, contratado como dependente legal de seu filho Petrônio Rabelo Costa, gozando de cobertura ampliada por meio de módulos opcionais (Acomodação Diferenciada; Cardiologia e Procedimentos Especiais; Hospitais de Categoria Diferenciada), os quais garantiam direito à internação em alguns hospitais de categoria diferenciada, inclusive o Hospital Albert Einstein. Sustentam que o agravamento do quadro de estenose aórtica grave, acompanhado por médicos em Minas Gerais, motivou o encaminhamento para centro especializado em São Paulo, sendo indicado e realizado o procedimento minimamente invasivo (TAVI) por não existirem condições técnicas e experiência suficientes em Belo Horizonte à época para pacientes muito graves e idosos. Diante da urgência do quadro e da recusa do plano em autorizar procedimento/equiparação de despesas em rede fora da área de cobertura direta, alegam que a família arcou, por rateio, com todas as despesas médico-hospitalares e honorários profissionais, totalizando, após descontos, valor de R$ 671.815,79, que se busca reembolso. Acrescentam que a negativa de cobertura fundamentou-se em restrição contratual e ausência do procedimento no rol de cobertura obrigatória da ANS. Os autores atestam a abusividade dessa conduta, especialmente diante da previsão contratual, da urgência sistêmica, da existência de cobertura para o hospital em questão e dos avanços científicos medicamente consagrados (inclusive autorização da técnica e próteses pela ANVISA), além de pleitearem indenização por danos morais. Houve recolhimento de custas. A ré apresentou contestação (ID20158343), onde arguiu preliminar de ilegitimidade ativa para os pedidos de danos materiais e morais, argumentando que se trataria de direito personalíssimo, reivindicável pelo espólio. No mérito, afirma ainda inaplicabilidade do CDC, sustenta que o procedimento TAVI não estava incorporado à lista de cobertura obrigatória, não estava previsto contratualmente e que era experimental à época; além disso, argumenta tratar-se de escolha consciente dos autores por hospital e equipe não integrados à rede credenciada, por opção particular diante da ausência de critérios científicos que afastasse a possibilidade de tratamento cirúrgico convencional em Belo Horizonte, disponível na rede referenciada do plano. Ressalta, também, que não houve pedido formal prévio de autorização ou negativa escrita da operadora e que a demanda surgiu apenas após o procedimento realizado sob regime particular. Houve réplica (ID21278300). Foi realizada perícia médica indireta, por análise documental (ID10347627119). Instrução encerrada ao ID 10637216132. Alegações finais ao ID10653795179 e 10651433152. É o relatório. Decido. PRELIMINAR Nos termos do art. 943 do Código Civil, o direito de exigir reparação transmite-se com a herança, de modo que os sucessores possuem legitimidade para prosseguir ou ajuizar ação visando à reparação dos danos patrimoniais e extrapatrimoniais sofridos pelo falecido. No caso, os pedidos de ressarcimento das despesas médicas e hospitalares, por possuírem natureza patrimonial, integram o acervo hereditário e, por isso, podem ser postulados pelos sucessores. Do mesmo modo, o pedido de indenização por danos morais alegadamente suportados pelo de cujus também se transmite aos herdeiros, conforme entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça na Súmula 642, segundo a qual "o direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória". Assim, reconhece-se a legitimidade ativa dos sucessores para o prosseguimento da demanda quanto aos pedidos indenizatórios de danos materiais e danos morais. Afasto, pois, a preliminar. MÉRITO A controvérsia central reside em determinar o dever de cobertura da operadora de saúde quanto ao tratamento do falecido Sr. Durval Costa, referente ao procedimento de Implante de Prótese Valvar Aórtica por Cateter (TAVI), realizado em 09/10/2014 no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo/SP, e, por conseguinte, analisar os pedidos de reparação por danos materiais e morais. Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, submetendo-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça. Tal relação deve ser pautada pelos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da proteção à vida e à saúde do consumidor (art. 4º, I e III, e art. 6º, I, do CDC). A ré fundamenta sua defesa em dois aspectos: a) a inexistência de previsão do procedimento realizado no rol da ANS, o que afastaria o dever de cobertura; b) a realização do procedimento em hospital não credenciado, sem requerimento prévio à operadora, o que também desobrigaria a cobertura. A questão da cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS ou em suas diretrizes foi objeto de profunda análise legislativa e judicial, culminando na promulgação da Lei nº 14.454/2022 e, de forma definitiva, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265/DF pelo Supremo Tribunal Federal. No caso dos autos, o procedimento de Implante de Prótese Valvar Aórtica por Cateter (TAVI), indicado ao Sr. Durval Costa, à época, de fato, não possuía previsão no rol da ANS, pelo que o dever de cobertura desafiava a recomendação médica expressa bem assim ausência de alternativa terapêutica recomendada para enfrentamento da doença. Quanto ao tratamento, a parte autora juntou vários relatórios médicos (IDs 12940344,12940358,12940366,1294038,129403891, 12940395 e 12940405) que acerca de seu estado de saúde à época da internação assim dispõem: “Ao exame, apresenta ligeiro edema dos membros inferiores, jugulares ingurgitadas, peso a de 77,700 kg, pulso de 66 ppm e PA de 100/70 mm Hg. A frequência respiratória está em 20 ipm e a saturação de O2 em 96%. A ausculta pulmonar mostra murmúrio vesicular fisiológico, sem presença de ruídos adventícios. Diante do quadro de insuficiência cardíaca, prescrevemos hoje uma pequena dose de digital (0,125 mg de digoxina ao dia), já que o paciente não tolera doses maiores de diuréticos, desenvolvendo hipotensão arterial. Diante do quadro clínico apresentado, indicamos a cirurgia para troca da valva aórtica por via percutânea.” (grifei) “Declaro que no dia 02 de outubro de 2014 fui procurado pela familia do Sr. Durval Costa, nascido em 23 de outubro de 1921, na época com 93 anos. O Sr. Durval Costa apresentava quadro de estenose valvar aórtica grave e insuficiência cardíaca e havia recebido indicação de procedimento TAVI - Implante de Valva Aórtica por meio de Cateter. Naquela data, eu estava em processo de treinamento no procedimento, já tendo realizado poucos casos no Hospital Felicio Rocho em Belo Horizonte-MG sob preceptoria dentre outros, do colega Dr. Fábio Sandoli de Brito Júnior. Devido à gravidade do quadro clinico e à pequena experiência, na época, da equipe do Hospital Felicio Rocho com o procedimento TAVI, informei à família do Sr. Durval Costa que o procedimento deveria ser realizado no Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo, que na época, possuía a maior experiência e os melhores resultados com o procedimento no país. (grifei)” “O paciente Durval Costa, 93 anos, com antecedentes de estenose aórtica importante, insuficiência renal crônica não dialítica, marcapasso definitivo e fibrilação atrial crônica em anticoagulação apresentou insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clinico e precisou ser internando em regime de urgência devido ao risco iminente de morte no Hospital Israelita Albert Einstein entre 08/10/2014 e 15/11/2014. Houve piora evidente de estenose aórtica, verificado por alterações clínicas e ecocardiográficas (gradiente sistólico transvalvar aórtico máximo e médio estimado em 75 mmHg e 43 mmHg, respectivamente. Área valvar estimada em 0,47 cm2 e fração de ejeção de 35% no dia 07/10/2014-exame prévio realizado em 29/08/2014 demonstrava área valvar de 0,75 cm2. Realizou implante percutâneo de bioprótese aórtica que seguiu-se de piora de função renal, pneumonia, derrame pleural volumoso com necessidade de toracocenteses, transfusões sanguíneas, tamponamento pericárdico com necessidade de drenagem, disfagia com necessidade de dieta enteral e seguimento com fonoaudiologia. Atualmente em reabilitação com fisioterapia e fonoaudiologia.” (grifei) A toda evidência, os relatórios médicos demonstram que o Sr. Durval Costa encontrava-se em quadro de urgência médica e, diante da gravidade de seu quadro, entendeu por bem, junto aos seus familiares, dirigir-se ao Hospital Albert Einstein, em São Paulo, referência no tratamento que necessitava naquela altura, como mencionado nos relatórios médicos. Em sua contestação o plano defende a impossibilidade de cobertura, afirmando, entre outras questões, que o procedimento “não tem o aval do Ministério da Saúde, não tem estudo que comprove a sobrevida, com incerteza de sua evidência, com elevado risco de AVC, com elevado riscos de morte durante o procedimento e com complicações renais” (ID 20158343). Os relatórios médicos acostados aos autos, subscritos pelos profissionais que acompanharam o extinto, são claros e detalhados ao justificar a imprescindibilidade do procedimento TAVI, não como uma mera opção, mas como a terapia mais segura, adequada e urgente para o paciente. A propósito, embora divirja quanto ao caráter de urgência/emergência do procedimento realizado, o perito nomeado nos autos quando questionado a respeito dos riscos da cirurgia, afirmou expressamente: “Não é prudente contraindicar o procedimento pela morbimortalidade em si, mas sim pela ausência de indicação, atualmente e na época, do uso dessa modalidade em situação de urgência e emergência.” (ID10347627119) Ademais, não cabe ao plano de saúde questionar a conduta terapêutica indicada pelo médico especialista. Portanto, sendo induvidosa a viabilidade técnica da realização do procedimento de Implante de Prótese Valvar Aórtica por Cateter (TAVI), a sua ausência no rol da ANS à época não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde. Resta desafiar, portanto, a alegação de realização do procedimento em hospital não credenciado e o reembolso correspondente. A respeito, o Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que o reembolso de despesas médicas hospitalares realizadas fora da rede credenciada é limitada a situações excepcionais: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) (grifei). Os relatórios médicos já apresentados demonstram que o demandante encontrava-se em quadro de urgência e sua escolha por hospital fora da rede credenciada decorreu da informação, prestada por seu médico assistente, da impossibilidade técnica dos nosocômios da capital de realização da cirurgia. Entretanto, também é incontroverso que o plano de saúde não foi provocado administrativamente quanto ao procedimento que necessitava o extinto, tendo ele, junto aos seus familiares, optado por dirigir-se à São Paulo para a realização de tratamento em nosocômio não conveniado. Assim sendo, a partir dos elementos constantes dos autos, é devido o reembolso, limitado, porém, ao valor da tabela praticada pelo plano de saúde, nos exatos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” A respeito, destaco mais uma vez o entendimento do Tribunal da Cidadania: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL. INVIABILIDADE. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 2/8/2024.) - grifei Não discrepa o E.TJMG: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA - REJEIÇÃO - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - INOCORRÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTOS PARA MENOR PORTADOR DE TEA - NEGATIVA ABUSIVA - DANOS MORAIS - EXISTÊNCIA - REEMBOLSO DAS DESPESAS - TABELA DO PLANO - RECURSO PROVIDO EM PARTE. - Segundo entendimento pacificado do col. STJ, "o Ministério Público possui legitimidade ad causam para propor Ação Civil Pública visando à defesa de direitos individuais homogêneos, ainda que disponíveis e divisíveis, quando a presença de relevância social objetiva do bem jurídico tutelado a dignidade da pessoa humana, a qualidade ambiental, a saúde, a educação". - Não cabe falar em cerceamento de defesa se a prova requerida pela parte não é capaz de influenciar no julgamento da lide. - O contrato de plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, mormente aos princípios da boa-fé, da confiança e da vulnerabilidade, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, e redigidas com destaque quando implicarem limitação de direitos, nos termos dos arts. 47 e 54, §4º, do CDC. - É abusiva a negativa da administradora do plano de saúde em realizar os tratamentos solicitados pelo segurado, quando, motivadamente, o médico e demais profissionais de saúde especialistas esclarecem a sua necessidade para a melhora da saúde do referido segurado menor, portador de TEA, cuja negativa gera dano moral indenizável. - Com a finalidade de se manter o equilíbrio contratual e se evitar o enriquecimento sem causa, o reembolso das despesas com os tratamentos deve ser realizado de acordo com a tabela praticada pela Cooperativa. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.147465-5/002, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 24/11/2023, publicação da súmula em 24/11/2023) - grifei Assim, o reembolso das despesas suportadas pelo autor deverá observar o limite da tabela fornecida pelo plano para o tratamento correspondente, a ser apurado em sede de liquidação de sentença. Por fim, afasto o pedido de indenização por danos morais. Além de o procedimento não ter sido negado administrativamente pelo plano, a resistência ao tratamento explicitada na contestação baseou-se em controvérsia contratual e regulatória plausível, afastando a caracterização de má-fé ou de conduta manifestamente ilícita que configure, por si só, um abalo moral passível de indenização. A situação, portanto, resolve-se na esfera patrimonial, por meio da reparação dos danos materiais. Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a ré, UNIMED BELO HORIZONTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a reembolsar à parte autora as despesas médico-hospitalares comprovadas nos autos, limitando-se o reembolso aos valores previstos na tabela praticada pela operadora para procedimentos, materiais e honorários médicos idênticos ou similares, a serem apurados em fase de liquidação de sentença. Sobre os valores a serem reembolsados, deverá incidir a taxa SELIC, a contar da data de cada desembolso. b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma. Fixo os honorários advocatícios da seguinte forma: a) A ré pagará ao patrono do autor o percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (danos materiais a serem apurados), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. b) A parte autora pagará ao patrono da ré o percentual de 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela demandada, correspondente ao valor pleiteado a título de danos morais somado à diferença entre o valor integral do reembolso material pleiteado e o valor que vier a ser efetivamente apurado em liquidação de sentença. Transitada em julgado, nada mais havendo, arquive-se com baixa. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. LUIZ CARLOS REZENDE E SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte