5124322-63.2021.8.13.0024

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5124322-63.2021.8.13.0024 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Material, Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: FABIANA AFONSO PELUSO CPF: 043.680.946-03 e outros RÉU: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CPF: 16.513.178/0001-76 SENTENÇA Vistos, etc… Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada pelo ESPÓLIO DE PAOLO PELUSO, representado por sua viúva, Sra. Fabiana Afonso Peluso, e por seu irmão, Sr. Theodoro D' Peluso, em face da UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Os autores narram que o Sr. Paolo Peluso, beneficiário do plano de saúde da ré, foi internado em 28 de novembro de 2020 no Hospital Life Center, em decorrência de um quadro grave de COVID-19. Com a piora de sua condição respiratória e a falha da ventilação mecânica convencional, a equipe médica indicou, em caráter de urgência, o tratamento de Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) como única alternativa para manutenção de sua vida. Alegam que, diante da emergência e do risco iminente de morte, o irmão do paciente, Sr. Theodoro, em estado de necessidade, contratou de forma particular os serviços e equipamentos para a terapia ECMO, despendendo o valor total de R$ 218.000,00. O paciente, contudo, veio a óbito em 27 de dezembro de 2020. Sustentam que a Unimed, embora ciente da situação, omitiu-se de seu dever de custear o tratamento, o que configuraria conduta abusiva e ilícita. Requerem, portanto: a) a condenação da ré ao reembolso integral do valor de R$ 218.000,00, a título de danos materiais; b) a declaração de nulidade de cláusulas contratuais que limitem a cobertura a procedimentos listados no rol da ANS; e c) a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais. A petição inicial (5122823042) foi instruída com o contrato de ECMO (5122958019), notas fiscais (5122958020, 5122958021, 5122958023, 5122958024, 5122958026) e prontuários médicos. Devidamente citada, a Unimed Belo Horizonte apresentou contestação (9560515970), argumentando, em suma, que: i) não houve solicitação administrativa prévia para a cobertura do tratamento, tendo a família optado por contratá-lo de forma particular; ii) o procedimento de ECMO não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cuja natureza defende ser taxativa; iii) o tratamento possuía caráter experimental para a COVID-19 à época, e era contraindicado para o paciente, que apresentava obesidade; iv) a ausência de ato ilícito afasta o dever de indenizar material e moralmente. Realizada audiência de conciliação, esta restou infrutífera (9543161881). Deferida a produção de prova pericial requerida pela ré, o laudo (10334996908) e seus esclarecimentos (10538354895) concluíram que houve indicação clínica e técnica para o uso da ECMO, uma vez que o paciente apresentava resposta inadequada à ventilação mecânica tradicional. Após a homologação do laudo pericial, as partes apresentaram suas alegações finais, reiterando suas teses. Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. A controvérsia central reside em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas de um tratamento de alto custo, não previsto expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Vejamos os pontos controvertidos: a) Da ausência de requerimento administrativo prévio: A controvérsia recai, inicialmente, sobre a ausência de requerimento administrativo prévio apresentado pela família do Sr. Paolo Peluso à UNIMED-BH, antes da contratação direta do tratamento de ECMO. No caso concreto, está demonstrado que a família e o paciente se viram diante de quadro clínico de eminente risco de morte em decorrência da COVID-19, com falência do tratamento convencional (ventilação mecânica comum). O prontuário e laudo pericial (ID 10335024724), assim como diversos exames e boletins médicos, esclareceram que a indicação do ECMO era a alternativa disponível pela equipe médica do hospital, enquanto o paciente estava internado na UTI. A situação, em que o próprio tempo é fator crítico de vida ou morte, não se pode exigir do beneficiário ou seus familiares a prévia submissão às rotinas administrativas do plano de saúde, como requisito para exercício do direito à cobertura ou ao reembolso. No caso, não houve negativa formal, mas sim negativa tácita, omissão ou inércia da operadora, o que não pode ser utilizado em seu favor. Aliás, na própria contestação a operadora sustenta como legítima a recusa ao tratamento, indicando assim o exagero de se pretender a prova formal da recusa ao tempo do desespero familiar na busca do tratamento para salvar a vida do jovem paciente internado no CTI e exposto a Covid de forma crítica, quando a negativa é confessa. b) Do dever de fornecimento do tratamento (emergência, indicação médica e limites do rol/contrato) Sobre o mérito, a controvérsia reside na obrigação ou não de cobertura por parte do plano de saúde quanto à recomendação do tratamento médico ao paciente. É incontroverso, conforme consta da documentação médica acostada aos autos, que o Sr. Paolo Peluso encontrava-se em estado gravíssimo, internado em Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Life Center com diagnóstico de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) decorrente da COVID-19. O laudo pericial (10334996908) foi conclusivo ao afirmar que: "A ECMO, no caso em questão, foi uma tentativa, segundo documentos dos autos, de melhorar os padrões do paciente, que já apresentava uma resposta inadequada aos parâmetros ventilatórios da ventilação mecânica tradicional." e que "o uso da ECMO foi necessário". A prova técnica, portanto, corrobora a narrativa inicial de que a indicação do procedimento não foi uma escolha eletiva ou de conveniência da família, mas uma medida terapêutica imposta pela falência das alternativas convencionais, em um cenário de risco iminente à vida. Aliás, o ECMO ficou conhecido como uma terapia avançada para casos gravíssimos daquela terrível doença, e é usado como suporte quando os pacientes não respondem à ventilação mecânica tradicional. Era exatamente o caso do paciente, como indicado pela Perícia. Registre-se que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) autoriza a terapia de ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea) por meio do registro dos equipamentos e insumos médicos que compõem o sistema. Anote-se que foi em em outubro de 2020, em plena pandemia, que a Anvisa concedeu registro para a comercialização do ECMO, um sistema de oxigenação por membrana extracorpórea para auxiliar no tratamento de insuficiência respiratória aguda. Tudo isso se deu num período muito duro da humanidade, mas ali, naquela época, a Agência Reguladora reconheceu que a terapia por oxigenação por membrana extracorpórea daria oportunidade aos pacientes de lutarem pela vida, permitindo órgãos importantes (coração e pulmão) recuperarem-se para posteriormente voltarem às suas atividades vitais sem o suporte. Do ponto de vista jurídico, portanto, e diante da conjuntura do estado de saúde do paciente, atrai-se a incidência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, vigente à época, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, definidos como aqueles que implicam "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Assim, em 2020, no contexto dos fatos, embora o procedimento ECMO não estivesse previsto no rol da ANS, prevalecia nos tribunais o entendimento de que tal rol era exemplificativo e não taxativo. c) Do dever de reembolso integral e das regras de correção monetária e juros: Diante da configuração da situação de emergência, da ineficácia da terapêutica convencional, da indicação médica expressa, da ausência de restrição contratual e da regular comprovação dos valores despendidos (notas fiscais e contratos anexados aos autos), impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas pelos familiares do de cujus. Assim, comprovou-se documentalmente a contratação, fornecimento e realização do tratamento, bem como os pagamentos realizados (R$ 218.000,00, conforme inicial, ID's das notas e comprovantes identificados nos autos). O reembolso deve ser integral. Afinal, para casos de emergência, quando o paciente já estava internado (no caso dos autos, inclusive na UTI) não sendo tratamento eletivo, deve-se exigir o reembolso integral, e não o previsto na tabela do plano. Devido assim é o reembolso integral. Incidirá sobre tais valores: Correção monetária: pela Tabela da Corregedoria-Geral de Justiça de Minas Gerais desde cada desembolso; Juros de mora: de 1% ao mês a partir da citação até a entrada em vigor da Lei 14.905/2024; Sobre o montante até então apurado, a correção e juros deverão ser substituídos pela taxa SELIC exclusivamente. d) Dano moral: Por outro lado, não se vislumbra nos autos circunstância que justifique a condenação da operadora ao pagamento de danos morais. Embora o contexto seja de sofrimento e angústia, não há evidência de que a conduta da ré tenha extrapolado a esfera de mero aborrecimento contratual, nem que tenha havido negativa formal, recusa deliberada ou obstáculo arbitrário à terapêutica indicada. A controvérsia consiste em divergência interpretativa contratual e jurisprudencial à época dos fatos, não havendo demonstração de ato ilícito agravante ou de humilhação capaz de justificar a indenização extrapatrimonial. A situação, portanto, caracteriza-se mais como uma divergência complexa de interpretação contratual do que como um ato ilícito flagrante, praticado com o intuito de lesar ou de causar sofrimento deliberado. O abalo emocional vivenciado pela família decorreu, primordialmente, da gravidade da doença do Sr. Paolo Peluso, e não de uma conduta específica, humilhante ou abusiva da operadora que tenha agravado tal sofrimento. Assim, ausente a comprovação de que a ré tenha praticado ato ilícito capaz de gerar lesão a direito da personalidade, impõe-se a improcedência do pedido de indenização por danos morais. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a ré, UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao pagamento do valor de R$ 218.000,00 (duzentos e dezoito mil reais), a título de ressarcimento dos danos materiais comprovados, com aplicação de correção monetária pela Tabela da Corregedoria-Geral de Justiça de MG a contar de cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação até a entrada em vigor da Lei 14.905/2024, passando a incidir, a partir de então sobre o montante apurado, exclusivamente a taxa SELIC até o efetivo pagamento; b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de condenação por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, mas em proporções distintas, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na seguinte proporção: A ré arcará com 90% (noventa por cento) das custas e despesas processuais, e pagará honorários advocatícios ao patrono da parte autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (proveito econômico obtido), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. A parte autora arcará com 10% (dez por cento) das custas e despesas processuais, e pagará honorários advocatícios ao patrono da parte ré, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor do pedido de danos morais julgado improcedente, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. LUIZ CARLOS REZENDE E SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte