5066926-60.2023.8.13.0024

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5066926-60.2023.8.13.0024 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Cirurgia] AUTOR: DANIELLE APARECIDA SALGADO DEL BISOGNO CPF: 053.793.216-07 RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. CPF: 44.649.812/0001-38 SENTENÇA Vistos, etc… Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por DANIELLE APARECIDA SALGADO DEL BISOGNO em face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., partes devidamente qualificadas nos autos. A autora alega, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e que, após ser submetida a uma cirurgia bariátrica em 2016 para tratamento de obesidade mórbida, teve uma perda de peso superior a 70 quilos. Sustenta que, em decorrência do significativo emagrecimento, desenvolveu excesso de pele e flacidez em diversas regiões do corpo, o que lhe acarreta transtornos de ordem física e psicológica, sendo necessária a realização de cirurgias plásticas de natureza reparadora para dar continuidade ao seu tratamento. Afirma que, com base em indicação médica, solicitou à ré autorização para os procedimentos de (i) Dermolipectomia Braquial; (ii) Mastopexia com prótese; (iii) Dermolipectomia Crural; e (iv) Torsoplastia. Contudo, o pedido foi negado em 15 de março de 2023, sob o argumento de que os procedimentos não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante da negativa, requer a concessão de tutela de urgência para a imediata autorização e custeio das cirurgias e, ao final, a confirmação da medida, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. O pedido de tutela de urgência foi indeferido (ID 9842064466). Foi concedido à autora o benefício da gratuidade de justiça (ID 9873676352). Em sua contestação (ID 9902237051), a ré suscitou a necessidade de suspensão do processo em razão do Tema 1.069 do STJ. No mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura, argumentando que os procedimentos solicitados possuem caráter estético, e não reparador, estando, portanto, contratualmente excluídos e ausentes do rol de cobertura obrigatória da ANS. Impugnou, por fim, o pedido de danos morais. Realizada audiência de conciliação, esta restou infrutífera (ID 10033168700). Afastada a necessidade de suspensão do feito (ID 10191690235), foi deferida a produção de prova pericial. O laudo pericial foi juntado sob o ID 10569014017 e homologado pela decisão de ID 10637224791. As partes apresentaram alegações finais, reiterando seus respectivos argumentos. É o relatório do necessário. Decido. A controvérsia central da lide consiste em definir se os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora – Dermolipectomia Braquial, Mastopexia com prótese, Dermolipectomia Crural e Torsoplastia – possuem natureza reparadora e funcional, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pela ré, ou se ostentam caráter meramente estético. Para dirimir a questão, foram produzidas provas documentais e pericial. A autora fundamenta sua pretensão em relatórios médicos que atestam a necessidade das cirurgias como parte do tratamento pós-bariátrica. O relatório médico do Dr. Jorge Antonio de Menezes (ID 9768296325) destaca que a paciente apresenta: "ao exame fisico lipodistrofia acentuada em face medial das coxas e na região dorsal." E ainda: "ao exame fisico lipodistrofia acentuada em face medial dos braços e ptose mamaria bilateral." Por sua vez, a ré justifica a negativa de cobertura no documento de ID 9902242604, alegando que: "se trata de Procedimento/Tratamento prescrito NÃO PREVISTO PELO ROL definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da RN 465/2021 e suas atualizações, portanto, NÃO será autorizado, posto que o médico assistente/odontólogo não comprovou o atendimento de nenhum dos *critérios estabelecidos no §13° do artigo 10 da Lei n° 9656/98." Para elucidação da matéria técnica, foi produzido laudo pericial (ID 10569014017), do qual se extraem as seguintes conclusões: O perito judicial confirmou que a autora foi submetida à gastroplastia redutora em 2016, com perda de aproximadamente 60 kg, o que "gerou grande excedente cutâneo nos segmentos corporais". O exame físico pericial constatou: "MAMAS FLACIDAS , PTOSE EM GRAU III (...) BRAÇOS COM FLACIDEZ EM GRAU I (...) COXAS APRESENTANDO FLACIDE EM GRAU II (...) REGIAO DORSAL APRESENTANDO FLACIDEZ EM GRAU MODERADO" De forma crucial para o deslinde do feito, o perito observou, especificamente na região das coxas: "PRESENÇA DE AREA CUTANEA DE PELE ADELGAÇADA NA REGIAO DA PREGA CRURAL BILATERALMENTE COMPATIVEL A ASSADURA POR ATRITO." Na conclusão do laudo, o expert afirma que "os procedimentos cirurgicos solicitados apresentam carater eletivo e não apresentam comprometimento funcional nos segmentos afetados", mas pondera sobre a situação das coxas: "NA REGIAO CRURAL ( coxas) VERIFICOU SE PRESENÇA DE FLACIDEZ EM II GRAU , AREA DE ATRITO EM REGIAO DAS VIRILHAS COM COMPROMETIMENTO CUTANEO , AUSENCIA DE DERMATOSES INFECCIOSAS.ENTRETANTO PODE APRESENTAR CARÁTER REPARADOR DEPENDENDO DA EVOLUÇÃO DERMATOLÓGICA E FUNCIONAL FUTURA." Por fim, o perito estabelece o nexo causal de forma inequívoca: "O NEXO DE CAUSALIDADE FICOU ESTABELECIDO ENTRE O EMAGRECIMENTO ACENTUADO E O EXCEDENTE CUTANEO DELE DECORRENTE, SENDO UMA CONSEQUÊNCIA FISIOLÓGICA PREVISÍVEL DA CIRURGIA BARIÁTRICA." A recusa da operadora de saúde se baseia, fundamentalmente, em dois argumentos: a ausência dos procedimentos no rol da ANS e o suposto caráter estético das cirurgias. Ambos os argumentos, contudo, devem ser analisados à luz da jurisprudência consolidada e das provas dos autos. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.069), pacificou a controvérsia, firmando as seguintes teses: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial (...)" A tese firmada pelo STJ é didática e não deixa margem para dúvidas: a cirurgia plástica pós-bariátrica, quando possui caráter reparador ou funcional, não é um procedimento estético, mas sim uma etapa complementar e necessária ao tratamento da obesidade, doença de cobertura obrigatória. A finalidade do tratamento não é apenas a perda de peso, mas a recuperação integral da saúde e da qualidade de vida do paciente. Dessa forma, a alegação da ré de que os procedimentos não constam no rol da ANS é insuficiente para justificar a negativa, pois o referido rol constitui a cobertura mínima obrigatória, não sendo taxativo quando se trata de procedimentos que são desdobramentos de um tratamento principal coberto pelo plano. A questão, portanto, se desloca para a análise do caráter – estético ou reparador – de cada um dos procedimentos pleiteados, o que deve ser feito com base nas provas produzidas, em especial o laudo pericial. Dermolipectomia Crural (Coxas): O laudo pericial foi claro ao constatar "presença de area cutanea de pele adelgaçada na regiao da prega crural bilateralmente compativel a assadura por atrito" e "comprometimento cutaneo" na região. Tal constatação objetiva demonstra um prejuízo físico e funcional. O atrito constante da pele em excesso, que leva a assaduras e ao adelgaçamento do tecido, não é uma questão meramente estética, mas sim uma condição que causa desconforto, dor e aumenta o risco de infecções cutâneas de repetição. A cirurgia, neste caso, assume um papel terapêutico e preventivo, sendo, portanto, de natureza reparadora. A própria ponderação do perito de que o procedimento "pode apresentar caráter reparador dependendo da evolução dermatológica e funcional futura" reforça que a intervenção é necessária para evitar um agravamento do quadro. Logo, a cobertura deste procedimento é obrigatória. Dermolipectomia Braquial (Braços), Mastopexia com Prótese (Mamas) e Torsoplastia (Dorso): Para estes procedimentos, a conclusão deve ser diversa. O laudo pericial atestou expressamente a "ausencia de dermatoses ativas ou cicatrizes de dermatoses preteritas" nas dobras cutâneas dos braços, mamas e dorso. Além disso, concluiu que "não foi verificado comprometimento funcional" nestes segmentos. A indicação para estas cirurgias, portanto, baseia-se na flacidez e na alteração da forma corporal ("ptose mamária grau III", "flacidez em grau I" nos braços e "flacidez em grau moderado" no dorso), o que as caracteriza como procedimentos de finalidade predominantemente estética. A própria solicitação de "mastopexia com prótese" denota uma intenção de aumento de volume, e não apenas de remoção do excesso de pele, reforçando o viés estético. Não havendo comprovação de comprometimento funcional ou de complicações clínicas (como infecções ou dermatites) nessas áreas, a recusa da operadora, para estes procedimentos específicos, encontra amparo na exclusão contratual e legal de cirurgias para fins estéticos (art. 10, II, da Lei nº 9.656/98). Adicionalmente, a recente decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, de setembro de 2025, estabeleceu os requisitos para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Aplicando-os ao procedimento de Dermolipectomia Crural, temos: Prescrição Médica: O tratamento foi devidamente indicado por médico assistente (ID 9768296325). Comprovação Científica: A cirurgia reparadora pós-bariátrica é procedimento consagrado na literatura médica para correção de deformidades e prevenção de complicações dermatológicas, conforme atestado indiretamente pelo próprio laudo pericial. Inexistência de Alternativa no Rol: Não há no rol da ANS um procedimento alternativo que resolva a causa base do problema (excesso de pele causando atrito e lesão), sendo os tratamentos tópicos para assaduras meramente paliativos. Ausência de Vedações: O procedimento não foi expressamente vedado pela ANS para esta finalidade. Assim, mesmo sob a ótica da ADI 7265, a cobertura da Dermolipectomia Crural se impõe. A autora pleiteia indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. A jurisprudência do STJ tem se orientado no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em regra, gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário. Contudo, tal entendimento é excepcionado quando a recusa se baseia em controvérsia jurídica razoável à época dos fatos. No presente caso, o pedido administrativo foi feito e negado em março de 2023 (ID 9902242604). A tese do Tema 1.069 do STJ, que pacificou a obrigatoriedade da cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátrica, apenas foi firmada em 13 de setembro de 2023. Portanto, à época da negativa, ainda pairava controvérsia jurídica sobre o tema, não se podendo qualificar a conduta da ré, naquele momento, como manifestamente ilícita ou abusiva a ponto de ensejar a reparação por dano moral. Tratou-se de interpretação contratual que, embora posteriormente superada pela jurisprudência vinculante, inseria-se em um contexto de debate judicial. Ademais, a recusa não foi integralmente indevida, conforme fundamentado acima. Assim, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a ré, NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de Dermolipectomia Crural, incluindo todas as despesas médicas e hospitalares necessárias, a ser realizado por profissional e em estabelecimento da rede credenciada ou, na ausência, às expensas da ré, em até 30 (trinta) dias, após o trânsito em julgado desta sentença, fixando-se astreintes no valor de R$ 1000,00 por dia de atraso, limitado a R$ 30.000,00. b) JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos de cobertura para os procedimentos de Dermolipectomia Braquial, Mastopexia com prótese e Torsoplastia. c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, mas em proporções distintas, condeno: A parte ré ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas e despesas processuais, e ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da cirurgia indicada nesta sentença. A parte autora ao pagamento dos 50% (cinquenta por cento) restantes das custas e despesas processuais, e ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte ré, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade de tais verbas em relação à autora, por litigar sob o pálio da gratuidade de justiça, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. LUIZ CARLOS REZENDE E SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte