5065955-27.2025.8.21.0010

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº 5065955-27.2025.8.21.0010/RS REQUERENTE : DANIELE FERNANDA DOS SANTOS ADVOGADO(A) : COLUMBANO FEIJO (OAB SP346653) DESPACHO/DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, ajuizada por Daniele Fernanda dos Santos em face do Instituto de Previdência e Assistência Municipal (IPAM) , por meio da qual a requerente busca a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, além de indenização por danos morais. Declinada a competência para este Juizado, foi determinada a emenda da petição inicial para juntada de certidão negativa administrativa, apresentação de três orçamentos e adequação do valor da causa. Após sucessivas intimações, a parte autora se manifestou ( evento 56, PET1 ), reiterando o interesse no feito, sustentando a existência de negativa implícita do IPAM em razão do silêncio administrativo após o Protocolo n.º 99999120250204728685 e juntando três orçamentos discriminados, além de adequar o valor da causa para R$ 62.495,71. No despacho do ( evento 58, DESPADEC1 ), foi solicitada nota técnica ao e-NatJus e intimado o IPAM para apresentar manifestação sobre o pedido administrativo e informar rede credenciada apta à realização dos procedimentos. O e-NatJus devolveu a solicitação ( evento 64, EMAIL1 ), informando ausência de profissional com expertise em cirurgia plástica, e sugerindo a realização de perícia por profissional credenciado ao Departamento Médico Judiciário (DMJ) do TJRS. O IPAM apresentou manifestação ( evento 72, PET1 ), informando, em síntese, que o protocolo administrativo versava sobre solicitação referente à resolução da ANS, juntando Guia de Serviço Profissional n.º 002648022, que teria autorizado a realização de dermolipectomia para correção de abdome em avental; e sustentando que a demanda não atende aos requisitos das tutelas provisórias, por se tratar de cirurgia eletiva e não urgente. É o breve relatório. Decido. A autora fundamenta o pedido de tutela de evidência no art. 311, inciso II, do Código de Processo Civil de 2015, combinado com o Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, que fixou a seguinte tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. A tese reconhece a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas. Entretanto, a aplicação da tese ao caso concreto não é automática: ela pressupõe a verificação do caráter predominantemente reparador ou funcional de cada procedimento individualmente pleiteado , e não a mera confirmação de que a paciente se submeteu à cirurgia bariátrica. No caso, a autora pleiteia sete procedimentos distintos ( evento 1, INIC1 e evento 56, PET1 ): reconstrução de mama com prótese à direita, mastoplastia em mama oposta com prótese à esquerda, correção de assimetria mamária, abdominoplastia pós-bariátrica, dermolipectomia abdominal, tratamento cirúrgico de diástase dos retos abdominais e transplante cutâneo autólogo. A petição inicial e o laudo médico juntado unilateralmente pela autora ( evento 1, LAUDO11 ) atestam o caráter reparador de todos os procedimentos pleiteados. Todavia, a verificação técnica de cada procedimento não pode basear-se exclusivamente em documentos produzidos por um único profissional contratado pela própria parte. A isso se soma uma divergência fática relevante introduzida pela manifestação do IPAM ( evento 72, PET1 ): a Guia de Serviço Profissional nº 002648022 ( evento 72, OUT3 ) demonstra que já havia autorizado previamente a dermolipectomia abdominal . Esse dado afasta a tese de negativa geral e indiscriminada, pois a autorização de um procedimento pós-cirurgia bariátrica já foi objeto de cobertura pelo plano de saúde, o que reforça a necessidade de análise individualizada dos demais. Ademais, o IPAM sustenta que alguns procedimentos podem ter caráter predominantemente estético e que a avaliação caberia a sua junta médica, argumento que, embora não seja acolhido como suficiente para negar a cobertura sem motivação técnica adequada, evidencia que há controvérsia fática real e não apenas resistência injustificada. Nesse contexto, a tutela de evidência prevista no art. 311, inciso II, do Código de Processo Civil de 2015 exige que as alegações de fato possam ser comprovadas apenas documentalmente e que haja tese firmada em caso repetitivo. O primeiro requisito não está preenchido. A comprovação do caráter reparador ou funcional de seis dos sete procedimentos pleiteados depende de avaliação técnica especializada que transcende os documentos já juntados, e a divergência introduzida pelo réu impede que se afirme, com a segurança que a tutela de evidência demanda, que todos os procedimentos se enquadram na tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça. Por essas razões, indefiro o pedido de tutela de evidência no estado atual dos autos. Doutra parte, a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil de 2015, pressupõe a presença cumulativa de dois elementos: a probabilidade do direito ( fumus boni iuris ) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ( periculum in mora ). Quanto à probabilidade do direito, reconheço que há base jurídica relevante no Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça e que o histórico clínico da autora é compatível com os requisitos estabelecidos na tese. Contudo, como já exposto, há divergência fática quanto ao caráter de cada procedimento, o que mitiga a probabilidade do direito em sua inteireza. Quanto ao periculum in mora , o fundamento é ainda mais frágil. O laudo médico ( evento 1, LAUDO11 ) descreve um quadro de sequelas pós-bariátricas com lipodistrofia, ptose e flacidez, e o relatório psicológico ( evento 1, LAUDO10 ) aponta sofrimento emocional significativo, com sinais compatíveis com episódio depressivo moderado, isolamento social e comprometimento da autoestima. Contudo, embora tais elementos caracterizem um quadro que merece atenção, não demonstram risco imediato à vida nem deterioração aguda e progressiva do estado de saúde que não possa aguardar a instrução do feito. Nesse ponto, é relevante observar que o próprio IPAM classifica os procedimentos como eletivos e a guia de autorização da dermolipectomia abdominal já realizada ( evento 72, OUT3 ) também registra o caráter eletivo do atendimento. Desse modo, a urgência cirúrgica, tal como exigida para a concessão de tutela provisória de natureza antecipatória com base em risco de dano grave de difícil reparação, não está demonstrada pelos elementos dos autos. O sofrimento psicológico e físico, embora real e relevante para o mérito da ação, não configura, por si só, o periculum in mora qualificado que justificaria a antecipação dos efeitos da tutela antes da instrução adequada. Por essas razões, indefiro o pedido de tutela de urgência no estado atual dos autos. Ressalta-se que não se está a negar a necessidade dos procedimentos pretendidos, mas, sim, de se entender inoportuna a sua concessão liminar, sem que haja a devida dilação probatória, considerando principalmente a irreversibilidade da medida. Outrossim, diante do impasse técnico que impede a resolução das tutelas provisórias e considerando que o NAT-JUS devolveu a solicitação por ausência de profissional com expertise em Cirurgia Plástica ( evento 64, EMAIL1 ), em razão da complexidade do caso, adoto a solução alternativa indicada pelo próprio órgão: a realização de perícia médica especializada por profissional credenciado no Departamento Médico Judiciário (DMJ) do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul. A perícia deverá ter como objeto cada um dos sete procedimentos pleiteados, analisando individualmente o seu caráter predominantemente reparador ou estético, à luz do histórico da cirurgia bariátrica realizada em dezembro de 2022 e da perda de peso de 26 kg, bem como das sequelas físicas documentadas. Ante o exposto, em juízo de cognição sumária, INDEFIRO os pedidos de tutela de evidência e de tutela de urgência , nos termos acima fundamentados. Considerando a complexidade do caso, bem como que o e-NatJus não conta com médico especialista em cirurgia plástica, determino a remessa dos autos ao DMJ, para a designação de perícia na especialidade em Cirurgia Plástica, oportunidade em que, além dos quesitos apresentados pelas partes, o médico deverá responder para cada um dos sete procedimentos pleiteados : a) se o procedimento tem caráter predominantemente reparador ou funcional, à luz das alterações físicas decorrentes da cirurgia bariátrica e da perda ponderal relatada; b) se o procedimento constitui etapa necessária do tratamento da obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) no contexto clínico da paciente; c) se existem complicações de saúde específicas associadas ao quadro que reforcem a indicação clínica de cada procedimento. As partes ficam intimadas para, no prazo de 10 dias , apresentar quesitos ao perito e, se desejarem, indicar assistentes técnicos. Na sequência, remetam-se os autos ao DMJ . O demandado fica citado. Apresentada a contestação, intime-se a parte autora para réplica. Com o retorno do laudo pericial, intimem-se as partes. Agendadas a citação e intimações eletrônicas.