5057603-02.2021.8.13.0024

ANÁLISE DOS QUESITOS SUPLEMENTARES Processo nº 5057603-02.2021.8.13.0024 Em atenção aos quesitos suplementares apresentados pela Fundação de Assistência Integral à Saúde – Hospital Sofia Feldman, passa esta Perita a prestar os seguintes esclarecimentos: Quesito 1 -O laudo faz menção, na resposta fornecida ao quesito n. 10 do Hospital Sofia Feldman, à necessidade de realização dos exames de ultrassom diretamente no ambiente hospitalar quando há suspeita de condições potencialmente graves, exemplificadas pela presença de dor abdominal e sangramento em gestantes. No caso dos autos, todavia, não havia sangramento, mas apenas histórico de sangramento, e a dor abdominal relatada pela paciente era leve. Pergunta-se: nesse cenário, era mandatória a realização de ultrassonografia no próprio Hospital? A paciente apresentava instabilidade clínica ou sinais de urgência/emergência obstétrica que impedisse, de modo taxativo, seu encaminhamento para realização do exame na rede pública de saúde, como ocorrido no caso em tela? Resposta: Conforme já consignado no laudo pericial, a paciente não apresentava emergência obstétrica instalada, uma vez que não havia instabilidade hemodinâmica, choque ou hemorragia ativa importante. Todavia, apresentava quadro clínico composto por gestação confirmada, dor abdominal e histórico recente de sangramento vaginal, combinação classicamente reconhecida na literatura como indicativa de suspeita de gestação ectópica, hipótese diagnóstica que deve ser prioritariamente afastada. Assim, o ponto central não reside na existência de emergência instalada, mas na presença de urgência diagnóstica. Nessas circunstâncias, a realização da ultrassonografia transvaginal em curto prazo, preferencialmente durante a permanência da paciente em unidade com suporte diagnóstico ou mediante fluxo assistencial que assegurasse sua realização tempestiva, era a conduta mais compatível com as boas práticas médicas. Portanto, não se afirma que a paciente estivesse impossibilitada, de forma taxativa, de ser encaminhada para realização do exame na rede pública, mas sim que, diante da suspeita clínica existente, a simples alta com solicitação de exame ambulatorial, sem garantia de investigação diagnóstica oportuna, mostrou-se insuficiente frente ao risco inerente à condição posteriormente confirmada. Quesito 2 - Na resposta conferida ao quesito n. 15 do Nosocômio, foi afirmado que o diagnóstico eventualmente realizado dois dias antes abria uma possibilidade de abordagem terapêutica diferente daquela efetivamente realizada. Considerando a realidade assistencial do Hospital Requerido, bem como suas limitações materiais e o fato de que a Instituição é 100% dedicada ao SUS, pergunta-se: quais as opções existentes e que poderiam ser implementadas em 14/12/2020? Resposta: A resposta constante do laudo refere-se às possibilidades terapêuticas reconhecidas pela literatura médica, e não à disponibilidade específica de recursos de determinada instituição. Caso o diagnóstico de gestação ectópica tivesse sido estabelecido em 14/12/2020, antes da ruptura tubária, poderiam ser consideradas, conforme os critérios clínicos então existentes, tais como, administração de metotrexato, salpingostomia ou salpingectomia eletiva por via minimamente invasiva, caso indicada. A escolha entre essas modalidades dependeria da estabilidade clínica da paciente, dos níveis de β-hCG, dos achados ultrassonográficos, do tamanho da gestação ectópica, da presença ou não de atividade cardíaca embrionária e dos protocolos institucionais vigentes. Assim, o laudo não afirma que qualquer dessas alternativas necessariamente seria realizada, mas apenas que o diagnóstico mais precoce poderia ampliar o espectro terapêutico disponível antes da evolução para ruptura tubária, circunstância que posteriormente impôs tratamento cirúrgico de urgência. Quesito 3- Com relação à resposta conferida ao quesito 18, uma intervenção precoce evitaria, com segurança, que a tuba uterina acometida pela gravidez ectópica fosse retirada? A manipulação cirúrgica dessa tuba, com abertura para extração do embrião, configura fator de risco previsto pela literatura médica para a ocorrência de novas gestações ectópicas no mesmo local? Resposta: Não. Conforme expressamente consignado no laudo, não é possível afirmar com segurança ou certeza absoluta que o diagnóstico realizado dois dias antes impediria a necessidade de salpingectomia. A evolução da gestação ectópica é variável e, mesmo quando diagnosticada precocemente, pode haver indicação de retirada da tuba, dependendo das características do caso clínico. O que se pode afirmar, sob o ponto de vista técnico, é que o diagnóstico precoce aumentaria a possibilidade de adoção de tratamento conservador, preservando a tuba uterina em casos selecionados, mas sem garantia de que isso efetivamente ocorreria. Quanto ao segundo questionamento, sim. A literatura médica reconhece que procedimentos conservadores sobre a tuba uterina, como a salpingostomia, preservam o órgão, porém estão associados a maior risco de persistência de tecido trofoblástico e de recorrência de gestação ectópica na mesma tuba, quando comparados à salpingectomia. Trata-se de risco conhecido e amplamente descrito, razão pela qual a escolha entre procedimento conservador e radical deve ser individualizada conforme as condições clínicas da paciente e seu desejo reprodutivo. Essa informação, entretanto, não modifica a conclusão do laudo, pois a questão discutida nos autos refere-se à oportunidade do diagnóstico e às possibilidades terapêuticas que poderiam existir antes da ruptura tubária, e não à obrigatoriedade de preservação da tuba uterina.