5048618-73.2023.8.13.0024

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 32ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5048618-73.2023.8.13.0024 LPA CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material] AUTOR: VICTOR GABRIEL MOREIRA GEOVANI CPF: 157.784.316-94 e outros RÉU: PREMIUM SAUDE LTDA - ME CPF: 12.682.451/0001-35 e outros SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por CÁTIA MOREIRA GEOVANI e VICTOR GABRIEL MOREIRA GEOVANI em face de PREMIUM SAÚDE S.A. e AFFIANCE LIFE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA. (ID 9747984309). Narraram os autores que a primeira requerente contratou, em benefício do segundo requerente, seu filho menor à época, plano de assistência à saúde operado pela primeira ré e administrado pela segunda ré, com início de vigência em 01/09/2022 (ID 9747984309). Aduziram que, em outubro de 2022, o paciente deu entrada no pronto atendimento do Hospital Belo Horizonte, pertencente à rede credenciada, apresentando quadro de fortes dores abdominais e febre, ocasião em que exames diagnosticaram apendicite aguda com indicação de cirurgia de urgência (ID 9747984309). Sustentaram que a operadora ré recusou a cobertura da apendicectomia sob a alegação de cumprimento de prazo de carência contratual de 180 dias (ID 9747984309). Diante do grave risco de agravamento e morte, a genitora custeou o procedimento cirúrgico na modalidade particular, mediante desembolso de valores perante o hospital credenciado (ID 9747984309). Requereram a concessão da gratuidade de justiça, a condenação solidária das rés ao reembolso do montante de R$ 6.500,00 a título de danos materiais, devidamente atualizado e com juros moratórios desde o desembolso, além de indenização por danos morais no importe sugerido de cinquenta salários mínimos para cada um dos autores (ID 9747984309). Deram à causa o valor de R$ 136.500,00 (ID 9747984309). Juntaram documentos pessoais, procuração, declaração de hipossuficiência, exames laboratoriais, relatórios médicos, guias de atendimento, notas fiscais e comprovantes de pagamento (IDs 9747963395 a 9747998151). A certidão de triagem foi acostada no ID 9748156026. Os autores complementaram documentos comprobatórios de hipossuficiência financeira no ID 9779570301. Pela decisão de ID 9807744100, foram deferidos os benefícios da gratuidade de justiça e determinada a citação das requeridas (ID 9807744100). Devidamente citada, a corré Premium Saúde S.A. apresentou contestação no ID 9843013184. No mérito, defendeu a regularidade da recusa, argumentando a validade da cláusula de carência de 180 dias para internações e intervenções cirúrgicas, nos moldes da Lei 9.656/1998 e da Resolução CONSU nº 13/1998 (ID 9843013184). Alegou que a cobertura obrigatória em situações de urgência no curso da carência restringir-se-ia às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial (ID 9843013184). Sustentou a ausência de ato ilícito, a inexistência de danos morais por se tratar de mero descumprimento contratual, postulando subsidiariamente a fixação do dano moral em R$ 1.000,00, além de impugnar a comprovação integral dos danos materiais e a inversão do ônus da prova (ID 9843013184). Juntou documentos nos IDs 9842999440 a 9842995643. Citada, a corré Affiance Life Administradora de Benefícios em Saúde Ltda. apresentou contestação no ID 9847683553. Em sede preliminar, arguiu sua ilegitimidade passiva ad causam, sustentando atuar como mera administradora de benefícios sem competência para autorizar ou negar atos médicos assistenciais (ID 9847683553). No mérito, alegou a impossibilidade jurídica de prestar serviços de assistência à saúde, inexistência de responsabilidade civil decorrente do estrito cumprimento das cláusulas contratuais de carência, ausência de danos morais indenizáveis e inviabilidade de restituição de quantias (ID 9847683553). Juntou documentos nos IDs 9847679116 a 9847686210. O Ministério Público manifestou-se no ID 9855408113. Os autores apresentaram réplica às contestações nos IDs 9870986566 e 9871241800, reiterando os pedidos iniciais e rebatendo as preliminares e argumentos defensivos. Instadas a especificar provas, o Ministério Público declarou não ter provas a produzir (ID 9900922584). Os autores requereram perícia médica (ID 9907280079). A ré Premium Saúde postulou a expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ID 9915519401). Sobreveio decisão de saneamento e organização do processo no ID 10244383434, que rejeitou expressamente a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela corré administradora com fundamento na responsabilidade solidária dos integrantes da cadeia de consumo, fixou o ponto controvertido concernente ao caráter de urgência/emergência do ato cirúrgico e distribuiu o ônus probatório nos moldes do art. 373, I e II, do Código de Processo Civil (ID 10244383434). O Ministério Público informou a superveniência da maioridade civil do autor Victor Gabriel Moreira Geovani, manifestando a desnecessidade de intervenção ministerial ulterior (ID 10253928975). A corré administradora noticiou a cessão de carteira para Affix Administradora de Benefícios Ltda. (ID 10258052568). Pela decisão de ID 10474476407, foi deferida a juntada de novos documentos pelos autores e a produção de prova testemunhal, indeferindo-se a perícia médica (ID 10474476407). Posteriormente, os autores desistiram expressamente da oitiva de testemunhas (IDs 10588165801 e 10628759784). Pelo pronunciamento de ID 10672489086, foi homologada a desistência da prova testemunhal e declarado o encerramento da instrução processual, determinando-se a intimação das partes para apresentação de memoriais escritos (ID 10672489086). As alegações finais foram acostadas pela corré administradora no ID 10676398369, pelos autores no ID 10676671041 e pela operadora Premium Saúde no ID 10686678561. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. PRELIMINARES E QUESTÕES PROCESSUAIS PENDENTES Inicialmente, registra-se que a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam arguida pela corré administradora de benefícios foi devidamente examinada e rejeitada na decisão saneadora proferida no ID 10244383434. Tal matéria encontra-se acobertada pela estabilização processual, descabendo sua reabertura. Quanto ao requerimento de sucessão processual formulado no ID 10258052568, defiro a anotação cadastral para que figure no polo passivo AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. na condição de cessionária da carteira e sucessora da ré Affiance Life Administradora de Benefícios em Saúde Ltda., mantida a integral responsabilidade pelas obrigações decorrentes da relação contratual em exame. Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, inexistindo outras preliminares ou nulidades a sanar, passo à análise meritória. 2.2. DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS RÉS A controvérsia decorre de relação de consumo, figurando os autores como consumidores (art. 2º da Lei nº 8.078/1990) e as rés na condição de fornecedoras de serviços de saúde suplementar (art. 3º da Lei nº 8.078/1990). Incide na espécie o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece a aplicação do diploma consumerista aos contratos de plano de saúde administrados por entidades diversas das de autogestão. As requeridas integram a mesma cadeia de fornecimento de serviços. A operadora Premium Saúde S.A. disponibiliza e custeia a rede assistencial, enquanto a administradora de benefícios comercializa, viabiliza a adesão, arrecada as contraprestações e gere os beneficiários (IDs 9842999440 e 9847688551). Por força do disposto no art. 7º, parágrafo único, no art. 14, caput, e no art. 25, § 1º, da Lei nº 8.078/1990, todos os integrantes da cadeia de consumo respondem de forma solidária e objetiva pelos prejuízos causados aos contratantes decorrentes de defeitos ou falhas na prestação dos serviços. Eventual delimitação interna de atribuições societárias ou regulatórias entre operadora e administradora não é oponível ao consumidor. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça já assentou a responsabilidade solidária entre operadora e administradora de benefícios em demandas fundadas em falha na prestação de serviço: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CADEIA DE FORNECIMENTO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. POSTERGAÇÃO DE CIRURGIA ONCOLÓGICA DEVIDO A SUCESSIVAS TROCAS DE OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO.1. Não há violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem se manifesta de forma clara e fundamentada sobre as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário ao pretendido pela parte. A responsabilidade solidária da administradora de benefícios, com base na teoria da cadeia de fornecimento, afasta a necessidade de análise expressa sobre o chamamento ao processo da operadora, pois o consumidor pode demandar contra qualquer um dos integrantes da relação de consumo.2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a responsabilidade solidária entre a administradora de benefícios e a operadora do plano de saúde pelos danos decorrentes da falha na prestação dos serviços, uma vez que ambas integram a cadeia de fornecimento perante o consumidor.3. A revisão da conclusão do acórdão recorrido, que designou a responsabilidade para administradora pela postergação da cirurgia da autora em razão das sucessivas trocas de operadoras, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos da Súmula nº 7 do STJ.4. A recusa ou a demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente, necessário para tratamento de doença grave (câncer), agrava a situação de aflição psicológica e angústia do paciente, ultrapassando o mero dissabor e configurando dano moral indenizável.5. A alteração do valor fixado a título de danos morais somente é possível, em recurso especial, nas hipóteses em que a quantia se mostrar irrisória ou exorbitante, o que não ocorre no caso.Incidência da Súmula n. 7 do STJ.6. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (AREsp n. 3.139.867/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 1/6/2026, DJEN de 9/6/2026.) No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais consolida a responsabilidade solidária da administradora de benefícios por integrar a cadeia de fornecimento perante o consumidor: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE - LEGITIMIDADE PASSIVA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO NO CTI - NEGATIVA DE COBERTURA - CLÁUSULA CONTRATUAL - CARÊNCIA DE INTERNAÇÃO - DANOS MORAIS - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. A administradora de plano de saúde, em razão de participar da mesma cadeia de fornecedores do plano de saúde contratado pelo consumidor, possui legitimidade para figurar no polo passivo da lide, sendo solidariamente responsável pelo ato ilícito praticado. A internação e os procedimentos médicos realizados em caráter emergencial estão expressamente regulados pela Lei 9.656/98, que estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, sendo abusiva qualquer cláusula que imponha prazo de carência superior a este A injusta recusa de cobertura por parte da operadora não equivale a mero dissabor, configurando situação excepcional de anormalidade, ensejando o ressarcimento dos danos materiais e extrapatrimoniais sofridos. O quantum indenizatório em sede de danos morais deve ser arbitrado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mantendo o seu objetivo compensatório e punitivo, pena de ocorrer enriquecimento sem causa. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.318256-7/001, Relator(a): Des.(a) José Augusto Lourenço dos Santos , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 05/04/2024, publicação da súmula em 11/04/2024) Reconhece-se, portanto, a responsabilidade solidária das requeridas perante os prejuízos advindos da negativa assistencial objeto dos autos. 2.3. DO CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA O ponto controvertido central reside em verificar se o procedimento de apendicectomia realizado pelo autor Victor Gabriel Moreira Geovani decorreu de situação de urgência ou emergência e se a recusa de cobertura manifestada pelas rés, sob o argumento de cumprimento de carência contratual de 180 dias, configurou ato ilícito. O arcabouço fático-probatório revela que o paciente, nascido em 21/06/2006 (ID 9747984860), contava com 16 anos à época dos acontecimentos e deu entrada no pronto atendimento do Hospital Belo Horizonte em 25/09/2022, apresentando dores abdominais intensas em fossa ilíaca direita, náuseas e febre (IDs 9747963731 e 9747974333). Os laudos e relatórios médicos anexados aos autos comprovam que o diagnóstico emitido pela equipe médica assistente foi de apendicite aguda (CID K35), patologia de evolução clínica rápida que demanda pronta intervenção cirúrgica sob risco concreto de perfuração do apêndice, peritonite, sepse e morte (IDs 9747967996, 9747978679 e 9747992802). A solicitação médica indicou expressamente a necessidade de internação hospitalar imediata para a realização de apendicectomia de urgência (IDs 9747983963 e 10269761725). Contudo, a operadora ré emitiu carta formal de negativa de cobertura, reiterada em sede de reanálise, fundamentando a recusa na não consumação do prazo de carência contratual de 180 dias para procedimentos cirúrgicos e internações (IDs 9747984062 e 9843013184). Essa conduta revela manifesta contrariedade ao ordenamento jurídico. A Lei nº 9.656/1998, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, disciplina em seu art. 12, inciso V, alínea "c", que o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial:a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) III - quando incluir atendimento obstétrico:a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IV - quando incluir atendimento odontológico:a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral; V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante. § 1º Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2º A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 4º As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS. (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) § 5º O fornecimento previsto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput deste artigo dar-se-á em até 10 (dez) dias após a prescrição médica, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, sendo obrigatória a comprovação de que o paciente ou seu representante legal recebeu as devidas orientações sobre o uso, a conservação e o eventual descarte do medicamento. (Redação dada pela Lei nº 14.307, de 2022) No mesmo sentido, o art. 35-C, inciso I, da referida Lei nº 9.656/1998, impõe a obrigatoriedade inafastável de cobertura assistencial nos casos de emergência que impliquem risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) No caso vertente, o plano de saúde teve início de vigência contratual em 01/09/2022 (ID 9843013184), com pagamento tempestivo de mensalidades (IDs 9747963729 e 9747991002). Quando do atendimento hospitalar ocorrido em 25/09/2022, já havia transcorrido prazo muito superior às 24 horas fixadas em lei, encontrando-se plenamente exaurido o período de carência para procedimentos urgentes e emergenciais. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento vinculante sobre a matéria ao editar o enunciado da Súmula nº 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". A tese defensiva das rés no sentido de limitar o custeio em período de carência às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, com esteio no art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998, mostra-se descabida. Atos infralegais não podem restringir o alcance e a densidade de garantias fundamentais instituídas expressamente por lei federal de regência (arts. 12, V, "c", e 35-C da Lei nº 9.656/1998). A necessidade de internação para realização de cirurgia de urgência atrai a cobertura integral até a alta hospitalar, sendo vedada qualquer limitação temporal, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula nº 302 do Superior Tribunal de Justiça. A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirma a abusividade da negativa fundada em carência contratual quando caracterizada a urgência médica após o decurso de 24 horas: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAUDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.542.962/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) Em consequência, a negativa de cobertura perpetrada pelas requeridas foi manifestamente ilegítima, caracterizando defeito na prestação de serviços e impondo o dever de reparação integral dos danos causados. 2.4. DO DANO MATERIAL O dano patrimonial experimentado pela parte autora restou plenamente comprovado nos autos. Em razão direta e exclusiva da recusa indevida de autorização emitida pelo plano de saúde, a primeira autora, na qualidade de genitora do adolescente, viu-se compelida a contratar e adimplir de forma particular os serviços hospitalares e a equipe médica do Hospital Belo Horizonte, unidade pertencente à própria rede credenciada do plano (IDs 9747968826, 9747979977, 9747995406 e 9871233723). As notas fiscais de serviços eletrônicas, recibos e extratos bancários acostados demonstram o desembolso do montante integral de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais) destinado ao custeio do ato cirúrgico de apendicectomia e despesas hospitalares conexas (IDs 9747968826 e 9871233723). Não se cuidou de opção voluntária de atendimento fora da rede assistencial credenciada, mas de medida de extrema necessidade imposta pela injusta recusa das fornecedoras. Desse modo, o ressarcimento deve ser integral e pelo valor efetivamente pago pelos consumidores, não se sujeitando às limitações de tabela de preços internos da operadora. Por conseguinte, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor e dos arts. 186 e 927 do Código Civil, impõe-se a condenação solidária das rés ao ressarcimento do valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais), incidindo correção monetária desde a data do efetivo prejuízo, consoante a Súmula nº 43 do Superior Tribunal de Justiça. 2.5. DO DANO MORAL E SUA QUANTIFICAÇÃO No tocante ao pleito de reparação imaterial, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.197.574/SP), estabeleceu a tese segundo a qual: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP O presente caso concreto amolda-se à hipótese excepcional em que a negativa de cobertura atinge situação de urgência e emergência médica, gerando sofrimento e aflição psicológica intensos que extrapolam o mero dissabor. O autor Victor Gabriel Moreira Geovani, então adolescente com 16 anos de idade, encontrava-se internado em unidade de pronto atendimento, sofrendo dores agudas provocadas por apendicite, com risco iminente de agravamento clínico severo (IDs 9747963731, 9747978679 e 9747992802). A recusa indevida de cobertura colocou em risco a sua integridade física e potencializou sua sensação de desamparo em momento de vulnerabilidade orgânica e psíquica. Por sua vez, a autora Cátia Moreira Geovani, genitora do paciente, experimentou sofrimento agudo e angústia ao vivenciar a recusa assistencial de intervenção cirúrgica inadiável de seu filho menor, sendo compelida a buscar recursos emergenciais para viabilizar a cirurgia no próprio ambiente hospitalar (ID 9747984309). O abalo anímico experimentado por ambos os autores decorreu diretamente do ilícito praticado pelas rés, caracterizando dano moral indenizável. A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça assenta a configuração do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada de cobertura em situações de urgência e emergência: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAUDE. CARÊNCIA DE 180 DIAS. URGÊNCIA RECONHECIDA. SÚMULA N. 7 DO STJ. CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A controvérsia tem origem na recusa de internação de paciente com quadro clínico de "dissecção do segmento distal da aorta abdominal" (e-STJ fl. 57), sob o argumento de carência contratual. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2.1. O Tribunal de origem analisou a prova dos autos para concluir pelo caráter urgente da internação. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 5 . Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. 5.1. O valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não se mostra excessivo, a justificar a intervenção desta Corte. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.438.013/AM, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 21/3/2024.) Para a fixação do valor indenizatório, adota-se o método bifásico preconizado pelo Superior Tribunal de Justiça. Na primeira fase, considera-se o valor-base praticado pela jurisprudência em situações assemelhadas de recusa de cirurgia urgente em planos de saúde. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias específicas do caso: (i) a gravidade da conduta das rés, que reiteraram a negativa mesmo diante de relatórios médicos que atestavam a gravidade do quadro; (ii) a condição de menoridade do paciente à época; (iii) a repercussão do sofrimento suportado pela genitora e pelo filho; (iv) o porte econômico das requeridas; e (v) a necessidade de atender às funções compensatória e pedagógico-preventiva da reparação, vedado o enriquecimento sem causa. Nesse contexto, reputa-se adequada, razoável e proporcional a fixação da verba indenizatória em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para o autor VICTOR GABRIEL MOREIRA GEOVANI e em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para a autora CÁTIA MOREIRA GEOVANI, totalizando R$ 20.000,00. Ressalta-se que o arbitramento da indenização em montante inferior ao sugerido na petição inicial não implica sucumbência recíproca, nos termos da Súmula nº 326 do Superior Tribunal de Justiça. 2.6. DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS E REGIME DE JUROS E CORREÇÃO Em atenção às diretrizes do art. 491 do Código de Processo Civil e ao regime instituído pela Lei nº 14.905/2024, que conferiu nova redação aos arts. 389 e 406 do Código Civil, estabelecem-se os critérios objetivos de atualização: a) Quanto à condenação por danos materiais (R$ 6.500,00): o valor deve ser corrigido monetariamente pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) a partir da data de cada desembolso (Súmula 43 do STJ) até a data da citação. A contar da citação (art. 405 do Código Civil), incidem os juros de mora legais na forma do art. 406 do Código Civil (taxa Selic deduzida da variação do IPCA, conforme metodologia divulgada pelo Banco Central do Brasil, observando-se o piso zero em caso de taxa negativa), cumulados com a correção pelo IPCA. Para períodos pretéritos à vigência da Lei nº 14.905/2024 anteriores à citação, aplica-se a correção monetária pelo IPCA-E/IPCA até a referida alteração legal; b) Quanto à condenação por danos morais (R$ 10.000,00 para cada autor): a correção monetária incide pelo IPCA a contar desta data de arbitramento (Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça). Os juros de mora fluem a partir da citação (art. 405 do Código Civil), aplicando-se a taxa legal do art. 406, § 1º, do Código Civil (Selic deduzido o IPCA). 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) condenar solidariamente as rés (PREMIUM SAÚDE S.A. e AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.) a pagar aos autores a quantia de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais), a título de reparação por danos materiais, com incidência de correção monetária calculada pelo IPCA desde o efetivo desembolso (Súmula nº 43 do STJ) e juros de mora legais (art. 406 do Código Civil, correspondentes à taxa Selic deduzido o IPCA) contados a partir da citação (art. 405 do Código Civil); b) condenar solidariamente as rés (PREMIUM SAÚDE S.A. e AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.) a pagar ao autor VICTOR GABRIEL MOREIRA GEOVANI o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA a contar da data de prolação desta sentença (Súmula nº 362 do STJ) e acrescido de juros de mora legais na forma do art. 406 do Código Civil (taxa Selic deduzido o IPCA) contados a partir da citação; c) condenar solidariamente as rés (PREMIUM SAÚDE S.A. e AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.) a pagar à autora CÁTIA MOREIRA GEOVANI o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA a contar da data de prolação desta sentença (Súmula nº 362 do STJ) e acrescido de juros de mora legais na forma do art. 406 do Código Civil (taxa Selic deduzido o IPCA) contados a partir da citação. Em virtude da sucumbência integral, condeno as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais, despesas do processo e honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono dos autores, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total atualizado da condenação, com fundamento no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o zelo do profissional, a natureza da causa e o tempo de tramitação da demanda. Proceda a Secretaria à retificação do cadastro processual para fazer constar no polo passivo AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. em substituição a Affiance Life Administradora de Benefícios em Saúde Ltda., mantendo-se as anotações das publicações aos advogados indicados (IDs 9843013184, 9847683553 e 10676398369). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado e inexistindo requerimentos de cumprimento de sentença no prazo legal, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. ELTON PUPO NOGUEIRA Juiz(íza) de Direito 32ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte