5048496-60.2023.8.13.0024

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Lagoa Santa / 1ª Vara Cível da Comarca de Lagoa Santa Alameda Doutora Vilma Edelweiss Santos, 65, Fórum Desembargador Edésio Fernandes, Lundcea, Lagoa Santa - MG - CEP: 33239-060 PROCESSO Nº: 5048496-60.2023.8.13.0024 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material] AUTOR: SUELY DE FATIMA SERNIZON CPF: 451.338.406-91 RÉU: PROMED - ASSISTENCIA MEDICA LTDA CPF: 00.558.356/0001-45 e outros Sentença Vistos. Trata-se de Ação Indenizatória, ajuizada por Suely de Fátima Sernizon, em face de Promed Assistência Médica LTDA. Na petição inicial, a parte autora alega que foi diagnosticada com carcinoma anexial microcístico no sulco nasolabial direito, neoplasia rara e de comportamento infiltrativo agressivo, tendo sido indicada pela médica responsável, integrante do quadro da requerida, a realização de cirurgia micrográfica de Mohs, técnica de maior eficácia para remoção do tumor e controle das margens cirúrgicas. Contudo, a requerida negou a cobertura do procedimento, indicando cirurgia convencional, considerada inadequada ao tipo e ao grau de risco da neoplasia. Diante da negativa e da urgência do tratamento, a autora realizou o procedimento de forma particular, arcando com R$ 15.000,00, razão pela qual ajuizou a presente demanda, pleiteando justiça gratuita, indenização por danos materiais de R$ 30.000,00, em dobro e devidamente atualizada, danos morais no valor de R$ 130.200,00 e honorários sucumbenciais de 20% sobre o valor da causa. A inicial veio acompanhada dos documentos pessoais, procuração, relatórios médicos e comprovatórios. O Juízo deferiu a gratuidade de justiça à parte autora em ID 9814632414. Em ID 9847054351, foi determinada a inclusão de HAPVIDA Assistência Médica S.A. ao polo passivo. Realizada audiência de conciliação esta restou infrutífera. Incluído a empresa NOTRE DAME Intermédica S.A. ao polo passivo, em decisão de ID 9971779250. Devidamente citado, as partes rés HAPVIDA Assistência Médica LTDA. e PROMED Assistência Médica LTDA., apresentou contestação (ID 10273322853). Em defesa, requer a total improcedência dos pedidos iniciais, especialmente das indenizações por danos materiais e morais, sob o argumento de inexistir prova da alegada negativa de autorização do procedimento cirúrgico. Requer, ainda, a produção de todas as provas admitidas, especialmente documental, o indeferimento da inversão do ônus da prova e a habilitação de seu procurador, com direcionamento exclusivo das futuras intimações. Intimada para contestar, em ID 10280487691, a ré NOTRE DAME Intermédica S.A. permaneceu inerte, sem manifestação. Impugnação à contestação, ID 10283732217. Instados a especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte autora requereu a juntada de documentos, depoimento pessoal da requerente e de um preposto da requerida, oitiva de testemunhas e realização de perícia. Por sua vez, a parte ré informou não ter provas a produzir. Decisão de saneamento, ID 10323339986. Juntada de laudo pericial no ID 10536806771. Homologado laudo pericial em ID 10610059813. Em ID 10637524405, as rés, Hapvida Assistência Médica S/A e Promed Assistência Médica Ltda., sustentam que, conforme o laudo pericial, não deixaram a autora desamparada, tendo oferecido opção terapêutica equivalente. Alegam que, à luz da ADI 7.265 do STF, a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS depende do preenchimento cumulativo de requisitos objetivos, não sendo suficiente a mera prescrição médica. Assim, como a autora optou por realizar procedimento diverso, de forma particular, defendem a inexistência de direito ao reembolso e de danos morais, requerendo a improcedência dos pedidos iniciais. Durante a Audiência de Instrução e Julgamento, não houve a produção de prova oral, tendo a parte autora desistido do depoimento pessoal da parte ré e da oitiva das testemunhas. Na oportunidade, foi afastada a decretação da revelia da ré Promed, em razão de erro constatado na decisão anterior, mantidos os demais termos. Encerrada a instrução, os autos foram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. O feito encontra-se em ordem, não havendo nulidades ou questões processuais pendentes a sanar. As questões preliminares já foram devidamente apreciadas na decisão de saneamento de ID 10323339986, não havendo outras matérias processuais a serem examinadas, passando-se ao mérito. Cinge-se a controvérsia em verificar a existência de ilicitude na conduta das rés em razão da negativa de cobertura do procedimento de cirurgia micrográfica de Mohs, indicado à autora para tratamento de carcinoma anexial microcístico, bem como se é devido o ressarcimento das despesas suportadas particularmente e a indenização por danos morais. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, ressalvadas as normas específicas que disciplinam a saúde suplementar. É certo que a operadora de plano de saúde não pode, de forma arbitrária, restringir tratamento necessário à enfermidade coberta contratualmente, especialmente quando houver indicação médica fundamentada. Todavia, a cobertura de procedimento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é automática. Com efeito, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, concluído em 18/09/2025, estabeleceu critérios objetivos e cumulativos para a cobertura excepcional de tratamentos não incluídos no rol da ANS. Entre eles, destaca-se a necessidade de inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol, além da comprovação da eficácia e segurança do tratamento, entre outros requisitos. Assim, a mera prescrição médica, embora relevante, não é suficiente, por si só, para impor à operadora o custeio de procedimento não previsto no rol, sobretudo quando demonstrada a existência de alternativa terapêutica adequada disponibilizada pela operadora. No caso concreto, a autora sustenta que lhe foi indicada a realização de cirurgia micrográfica de Mohs, tendo as rés, contudo, autorizado procedimento diverso, o que teria obrigado a demandante a realizar o tratamento de forma particular, ao custo de R$ 15.000,00. Todavia, a prova produzida nos autos, especialmente o laudo pericial de ID 10536806771, posteriormente homologado por meio da decisão de ID 10610059813, constitui elemento técnico relevante para a solução da controvérsia. Conforme se extrai da prova pericial, não se evidencia que a alternativa terapêutica disponibilizada pelas rés fosse inadequada ou desprovida de eficácia para o tratamento da enfermidade apresentada pela autora. Ao contrário, a prova técnica respalda a existência de opção terapêutica equivalente, circunstância que se mostra determinante para a solução da demanda. Desse modo, embora a cirurgia micrográfica de Mohs tenha sido indicada pela médica assistente, não se demonstrou, à luz da prova técnica produzida sob o contraditório, o preenchimento dos requisitos necessários à excepcional cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS. A circunstância de a autora ter optado por realizar procedimento diverso daquele disponibilizado pela operadora, de forma particular, não é suficiente, por si só, para transferir às rés o ônus financeiro correspondente. Isso porque o direito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede ou mediante opção particular não decorre automaticamente da mera escolha do beneficiário. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o reembolso em hipóteses excepcionais, notadamente quando demonstrada situação de urgência ou a inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento necessário, observadas, ainda, as circunstâncias contratuais aplicáveis. No presente caso, entretanto, não restou comprovado que as rés tenham deixado a autora sem qualquer alternativa terapêutica adequada ou que a opção disponibilizada fosse incapaz de atender às necessidades clínicas apresentadas. Ao revés, a prova pericial produzida no curso da instrução aponta para a existência de alternativa terapêutica. Nesse contexto, não há fundamento para condenar as rés ao ressarcimento da quantia despendida particularmente pela autora. Também não prospera o pedido de indenização por danos morais. Embora a negativa de cobertura possa, em determinadas circunstâncias, ultrapassar o mero dissabor e ensejar reparação extrapatrimonial, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.365, firmou entendimento no sentido de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas que evidenciem efetiva lesão aos direitos da personalidade, como sofrimento relevante, agravamento da situação clínica, risco à vida ou outras consequências que ultrapassem o mero aborrecimento. Na hipótese dos autos, não se verifica elemento probatório suficiente a demonstrar que a conduta das rés tenha causado à autora dano extrapatrimonial indenizável. A controvérsia instaurada decorreu, essencialmente, de divergência quanto à técnica terapêutica a ser empregada, tendo a operadora disponibilizado alternativa para o tratamento e não tendo a perícia judicial identificado fundamento técnico suficiente para concluir pela inadequação absoluta da opção ofertada. Não se pode, portanto, presumir o dano moral apenas da existência da controvérsia contratual ou da insatisfação da autora com a modalidade de tratamento disponibilizada. Ressalte-se, ainda, que a prova pericial foi produzida especificamente para esclarecer a controvérsia técnica existente entre a indicação médica apresentada pela autora e a alternativa terapêutica disponibilizada pelas rés, tendo sido posteriormente homologada, sem que se tenha demonstrado elemento técnico capaz de infirmar suas conclusões. Desse modo, ausente demonstração de conduta ilícita indenizável e de efetivo prejuízo material ou extrapatrimonial imputável às rés, a improcedência dos pedidos é medida que se impõe. Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial por Suely de Fátima Sernizon em face de Promed Assistência Médica Ltda., Hapvida Assistência Médica S.A. e Notre Dame Intermédica S.A., extinguindo o processo com resolução do mérito. Em consequência, rejeito os pedidos de indenização por danos materiais e danos morais formulados pela parte autora. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos procuradores das partes rés, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Suspendo, contudo, a exigibilidade das verbas de sucumbência, nos termos do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em razão da gratuidade da justiça deferida à parte autora no ID 9814632414. Transitada em julgado, nada sendo requerido, remetam-se os autos ao arquivo com as devidas baixas. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. Lagoa Santa, data da assinatura. Fabiana G. S. Ferreira de Melo – Juíza de Direito da 1ª Vara Cível –