5041247-15.2024.8.13.0027

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Betim / 2ª Vara Cível da Comarca de Betim Rua Professor Osvaldo Franco, 55, Centro, Betim - MG - CEP: 32600-234 PROCESSO Nº: 5041247-15.2024.8.13.0027 CLASSE: CMO [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Serviços de Saúde, Indenização por Dano Material, Planos de saúde, Fornecimento de insumos] AUTOR: LELIAN FELICIANA DA SILVA CPF: 040.171.516-71 e outros RÉU: PREMIUM SAUDE LTDA - ME CPF: 12.682.451/0001-35 e outros SENTENÇA SHEILA FERNANDES DA SILVA, neste ato representada por seus pais e curadores, NILO FERNANDES DA SILVA e LELIAN FELICIANA DA SILVA ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e PREMIUM SAÚDE LTDA. A autora relata que sofreu grave evento neurológico em 17/03/2020, sendo diagnosticada com trombose venosa cerebral profunda, com infarto venoso, isquemia e hemorragia (ID 10363066875, pág. 4) ficando com severas sequelas neurológicas e totalmente dependente de cuidados contínuos, inclusive home care, fornecido pelas rés desde maio de 2020 (ID 10363066875, págs. 4 e 5). Afirma que, em dezembro de 2024, as rés interromperam o tratamento domiciliar sob alegação de ausência de cobertura contratual e exclusão do procedimento do rol da ANS (ID 10363069826), obrigando a família a custear profissionais particulares (ID 10363069571), apesar da indicação médica de acompanhamento contínuo e enfermagem 24 horas (ID 10363065350). Requereu tutela de urgência para restabelecimento integral do home care, bem como a manutenção definitiva do tratamento e o ressarcimento das despesas suportadas pela família (ID 10363066875, págs. 17 e 18). Justiça gratuita deferida no ID 10363095981 e tutela concedida no ID10367026687. As rés apresentaram contestação conjunta sob o ID 10387582182, suscitando, em sede de preliminar, a retificação do polo passivo em razão da incorporação da Premium Saúde pela Hapvida, bem como a inépcia da petição inicial sob alegação de pedidos genéricos e indeterminados. No mérito, alegaram que não houve cancelamento indevido do serviço de home care, mas apenas substituição da empresa responsável pelo atendimento. Afirmaram que a autora não preenche os critérios clínicos para acompanhamento de enfermagem em regime de 24 horas, sendo suficiente o atendimento por 12 horas diárias, conforme avaliação que classificou o caso como de média complexidade. Também defenderam que o procedimento não possui cobertura obrigatória pela ANS e que não houve conduta capaz de gerar danos morais ou materiais. A autora impugnou a contestação (ID 10391493930), reiterando a abusividade da conduta das rés. Instadas a especificar provas, as partes pugnaram pela produção de prova pericial e documental (IDs 10394321269 e 10394412279). O Ministério Público manifestou favorável ao pedido da autora (ID10633646301). É o conciso relato. Fundamento e decido. Preliminar de retificação do polo passivo As rés informam que a Hapvida adquiriu a Premium Saúde, passando a assumir os contratos e obrigações anteriormente vinculados à empresa incorporada. Os documentos juntados sob o ID 10387582183 demonstram a ocorrência da sucessão empresarial por incorporação, fato que, transfere à sucessora a responsabilidade por todo o passivo da empresa incorporada. No âmbito das relações de consumo, tal alteração societária não afasta a responsabilidade das empresas perante os beneficiários do plano de saúde. Além disso, ambas apresentaram defesa conjunta, sem qualquer prejuízo ao contraditório e à ampla defesa. Assim, a retificação do polo passivo apenas adequa o processo à atual estrutura societária, permanecendo a responsabilidade solidária das rés pelos fatos narrados na ação. Preliminar de Inépcia da Inicial O pedido formulado pela autora é certo e determinado, estando diretamente relacionado ao seu grave quadro clínico, descrito nos laudos médicos juntados aos autos (ID 10363065350). Em ações que discutem o fornecimento de home care, a delimitação dos insumos decorre da necessidade terapêutica prescrita pelo médico, podendo variar conforme a evolução do tratamento. A peça vestibular descreve com clareza a necessidade de restabelecimento integral do tratamento ininterrupto, especificando a gravidade das sequelas neurológicas e a dependência de suporte vital da autora (ID 10363066875). Assim, rejeito a preliminar suscitada, uma vez que os pedidos e os fatos narrados na inicial são claros e compatíveis entre si. Mérito A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, sem afastar a aplicação da Lei nº 9.656/98. Por isso, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, reconhecendo sua vulnerabilidade na relação. Entretanto, não é o caso de inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do CDC. Incumbe à requerida demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, comprovando de forma inequívoca e tecnicamente fundamentada, que o tratamento integral pleiteado não possui indicação clínica ou que os serviços ofertados eram suficientes para garantir a segurança e a integridade da paciente. A mera alegação de "exclusão de cobertura" ou "falta de previsão no rol da ANS", desvinculada de uma análise concreta da necessidade terapêutica, mostra-se insuficiente para afastar a pretensão de quem se encontra em estado de extrema fragilidade biológica. A discussão do processo é definir se as rés devem fornecer tratamento de home care com enfermagem 24 horas por dia ou se o atendimento parcial de 12 horas anteriormente disponibilizado seria suficiente para atender às necessidades da autora. O atendimento domiciliar não pode ser tratado como mera opção ou comodidade do paciente, mas sim como continuidade da internação hospitalar quando houver expressa indicação médica. Além de assegurar tratamento adequado e humanizado, o home care proporciona maior proximidade familiar, reduz os riscos de infecções hospitalares e, muitas vezes, representa solução mais viável e menos onerosa para a própria operadora de saúde. Assim, não merece acolhimento a alegação das rés de que o tratamento não seria devido por não constar expressamente no rol da ANS. Isso porque, após a edição da Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS passou a ser considerado apenas uma referência básica, sendo possível a cobertura de tratamentos não previstos quando houver indicação médica e comprovação de sua eficácia científica. O Laudo Pericial (ID 10583340464) ratificou que a autora tem sequelas neurológicas decorrentes de trombose venosa cerebral, apresentando quadro de tetraparesia espástica, estado de consciência mínimo, afasia e dependência total para todas as funções básicas. O expert destacou que a autora encontra-se totalmente restrita ao leito e é dependente de dispositivos invasivos vitais, tais como traqueostomia (TQT) para a função respiratória e gastrostomia (GTT) para alimentação e hidratação. Além disso, o histórico de intercorrências graves, como o choque séptico de foco urinário ocorrido em julho de 2025 que demandou tratamento em unidade de terapia intensiva, evidencia a fragilidade clínica da paciente e o alto risco de morte sem uma vigilância técnica ininterrupta. Tais elementos, por si só, demonstram que a paciente possui quadro de extrema fragilidade, que exige cuidados além daqueles normalmente prestados no ambiente doméstico. A perícia revelou, ainda, a interpretação equivocada ou restritiva que a ré aplicou à sua própria ferramenta de avaliação. O perito e o Ministério Público apontaram que a Tabela ABEMID prevê que a obtenção de dois ou mais escores de nível 5, como no caso da autora, que pontuou no grau máximo em "Traqueostomia com Aspiração" e "Dependência Total", acarreta a migração automática para a classificação de Alta Complexidade, o que impõe a necessidade de enfermagem 24 horas. A ré, ao insistir na tese de "média complexidade" e na suficiência de cuidados por um simples cuidador familiar leigo, violou as próprias normas técnicas que pretendiam utilizar como fundamento para a restrição de cobertura. Os cuidados necessários à autora vão além das atividades que podem ser realizadas por um simples cuidador, pois envolvem procedimentos técnicos e atendimento imediato em caso de crises convulsivas e alterações graves do quadro clínico. Entre a divergência entre a avaliação da operadora de saúde e a indicação médica, confirmada também pelo perito judicial, deve prevalecer o entendimento técnico voltado à preservação da vida e da saúde da paciente. A operadora pode administrar o contrato, mas não pode substituir o tratamento indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento direto da autora. Dano material Verifica-se que, diante da interrupção do serviço de home care em dezembro de 2024, a família da autora precisou contratar profissionais particulares de enfermagem para garantir a continuidade dos cuidados necessários. Os recibos juntados sob o ID 10363069571 comprovam despesas no valor total de R$ 1.000,00 (mil reais) com plantões de técnica de enfermagem durante o período de desassistência. Assim, considerando que os gastos decorreram diretamente da negativa indevida de cobertura pela operadora, é devido o reembolso dos valores desembolsados pela família da autora. Multa Quanto à multa pelo descumprimento da liminar, observo que, mesmo após várias intimações, a parte ré não cumpriu a ordem judicial. Diante dessa inércia reiterada, foi necessária a prolação de decisão consolidando a multa cominatória em seu patamar máximo fixado, qual seja, R$ 80.000,00 conforme ID 10562101965. Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC/15, para: a) confirmar a tutela de urgência deferida sob o ID 10367026687 e ID 10562101965, tornando-a definitiva, para condenar a ré à obrigação de fazer consistente na manutenção integral do tratamento em regime de home care (internação domiciliar) em favor da autora, o qual deve incluir: suporte de técnico de enfermagem por 24 horas diárias; visitas de enfermeiro (mínimo de duas vezes ao mês); fisioterapia motora (cinco vezes por semana); fonoaudiologia (uma vez por semana); acompanhamento nutricional (mensal) e visitas médicas periódicas (mensais), além do fornecimento de todos os insumos e equipamentos indispensáveis ao manejo da traqueostomia e gastrostomia, conforme prescrição médica e laudo pericial. A continuidade do tratamento fica condicionada à apresentação, pela autora, de relatório médico atualizado a cada semestre (conforme Acórdão de ID 10472443622), atestando a persistência da necessidade clínica do regime de 24 horas. b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), a título de reembolso pelos gastos com enfermagem particular comprovados sob o ID 10363069571. Referido montante deverá ser corrigido pelo IPCA, desde a data do desembolso de cada recibo até a data da citação, a partir de quando incide a taxa SELIC a título de correção monetária e juros de mora, no stermos do tema repetitivo 1.368 do STJ. c) confirmar a incidência da multa cominatória fixada na decisão de ID 10562101965, no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), em razão do descumprimento comprovado da ordem judicial. d) julgar IMPROCEDENTES os pedidos de condenação em danos morais e de repetição do indébito em dobro, nos termos da fundamentação supra. Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais. Fixo os honorários advocatícios em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Transitado em julgado, nada sendo requerido e cumpridas as formalidades legais, arquive-se com a devida baixa. Defiro a expedição de alvará em favor do perito, para levantamento dos honorários periciais depositados nos autos. P.I.C. Betim, data da assinatura eletrônica. RODRIGO MARTINS FARIA Juiz de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Betim