5038909-17.2023.8.13.0702

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Uberlândia / 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia Avenida Rondon Pacheco, 6130, - lado par, Tibery, Uberlândia - MG - CEP: 38405-142 PROCESSO Nº: 5038909-17.2023.8.13.0702 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JESSANA PEREIRA NASCIMENTO CPF: 123.794.076-14 RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A CPF: 92.693.118/0001-60 SENTENÇA Vistos etc. I. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos, proposta por JESSANA PEREIRA NASCIMENTO, em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, todos devidamente qualificados nos autos. Conforme narra a inicial, a autora alega, em suma, que, após ser submetida a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade com perda de 42 kg, passou a apresentar excessivo acúmulo de pele. Acrescenta que seu cirurgião plástico indicou a realização de cirurgias reparadoras (dermolipectomia abdominal, correção de diástase de parede abdominal e plástica mamária com prótese) devido aos reflexos de ordem física e psicológica. Reverberou sobre a recusa abusiva da operadora em autorizar os referidos procedimentos por meio de omissão. Diante disso, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para que a ré seja compelida a proceder com a cobertura integral das cirurgias. Ao final, pugnou pelo acolhimento do pedido inicial, para o fim de condenar a demandada a cobrir o tratamento pós-bariátrico integralmente e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Ainda, pugnou pela concessão de gratuidade judiciária. Juntou documentos. Foi indeferida a gratuidade judiciária requerida, conforme ID 9870152589, tendo a autora, posteriormente, comprovado no feito o recolhimento das custas iniciais (ID 9881816809). Pela decisão de ID 9884130035, foi indeferida a medida antecipatória perquirida. A parte autora noticiou a interposição de agravo de instrumento, tendo sido parcialmente deferida a tutela de urgência em sede recursal, conforme decisão colacionada aos autos. Devidamente citada, a ré apresentou contestação no ID 10014947852. Nela, aventou preliminares de inépcia da petição inicial, ausência de interesse de agir e impugnação ao valor da causa. No mérito, alegou, em suma, que os procedimentos pretendidos ostentam finalidade estética, não possuindo cobertura obrigatória conforme o contrato e a legislação vigente, bem como não preenchem as Diretrizes de Utilização da ANS. Após tecer demais comentários, requereu o acolhimento das preliminares e a improcedência da pretensão autoral. Juntou documentos. Impugnação à contestação consignada no ID 10091944318. Instadas à especificação de provas, as partes requereram a produção de prova pericial, cujo laudo foi encartado no ID 10406585589. Alegações finais nos ID’s 10471484176 e 10479722225. Decisão de Saneamento e de Organização do Processo, conforme ID 10545849246, oportunidade em que o feito foi baixado em diligência. Mnifestação da autora no ID 10567732394, juntando ao feito orçamento para o procedimento cirúrgico pretendido. Decisão indeferindo o pedido de concessão da gratuidade judiciária formulado pela parte autora, conforme ID 10615663893. Vieram-me os autos conclusos. É o breve relato. Fundamento e decido. II. FUNDAMENTAÇÃO Inexistindo preliminares pendentes de apreciação, um avez que já foram devidamente rechaçadas em decisão saneadora proferida nos autos (ID 10545849246), e não havendo nulidades ou irregularidades a sanar, estando presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame direto do mérito. Em primeiro lugar, deve ser destacada que a situação versada nos autos submete-se às regras da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tendo plena incidência para o deslinde da presente demanda. Registre-se, desde já, que não há dúvida quanto à incidência do Código de Defesa do Consumidor no presente caso, uma vez estarem presentes as figuras de consumidor e prestador de serviço, devendo o feito, portanto, ser analisado, notadamente, sob a ótica do diploma consumerista. Mesmo porque, essa é a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no enunciado da súmula 608, disciplinando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Nesse passo, cabe consignar que os contratos de planos de assistência à saúde possuem como finalidade primordial o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Dito isso, certo é que a saúde é uma garantia constitucional, sendo direito de todos os cidadãos e dever do Estado, consoante o art. 196, da Constituição Federal, mormente porque, por meio da garantia desse direito, é que se consegue resguardar os direitos fundamentais da vida, integridade física e dignidade da pessoa humana. Assim, da exegese do art. 196, da CF/88, percebe-se que o Estado é quem possui o dever de prestar assistência médica a seus cidadãos de forma irrestrita, por meio do hoje denominado Sistema Único de Saúde. É forçoso concluir, porém, frente à redação do art. 199, da CF/88, que a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas por aquele, já que é seu dever zelar e manter incólume a vida e a integridade física dos membros da sociedade. E, dessa forma, considerando que a Constituição Federal faculta à iniciativa privada participar da assistência à saúde, tem-se que as prestadoras de tais serviços acabam por suprir as deficiências da medicina pública e, suprindo a atuação do Estado, assumem para si o dever de assegurar o direito fundamental à saúde. Em vista dessas considerações, é possível passar à análise do conflito de interesses do presente feito. A principal matéria objeto da controvérsia cinge-se em verificar a obrigatoriedade da operadora ré em autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos (pós-bariátricos) pretendidos pela autora, de dermolipectomia abdominal, correção de diástase de parede abdominal e plástica mamária com prótese, além de indenização pelos afirmados danos morais. A demandada, por sua vez, sustenta que tais procedimentos ostentam caráter meramente estético e não preenchem as Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com efeito, deliberando sobre as provas existentes nos autos, constata-se que a pretensão cominatória merece acolhimento. Restou incontroverso que a autora foi diagnosticada com obesidade mórbida e submeteu-se a cirurgia bariátrica, evoluindo com perda ponderal maciça de aproximadamente 42 kg. Como consequência direta e esperada do tratamento, a paciente passou a apresentar excessivo acúmulo de pele, quadro que lhe acarreta severas limitações físicas, dermatites de repetição e impactos psicológicos, conforme atestam os relatórios médicos colacionados à inicial. Por certo, em casos análogos, a jurisprudência se firmou no sentido de que o procedimento de redução de estômago, por si só, é ineficaz à cura integral (corpo e mente) do segurado portador de patologia conhecida como obesidade mórbida, razão pela qual deve o plano de saúde custear a cirurgia reparadora subsequente à cirurgia bariátrica. Isso porque a consequência da cirurgia bariátrica é a perda de peso em excesso, revelando-se os procedimentos pós-operatórios indispensáveis ao completo tratamento da moléstia. A propósito: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE - RECUSA À COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA - IMPOSSIBILIDADE - NECESSIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - QUANTUM - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. São nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. Em se tratando de procedimento inerente ao ato cirúrgico anterior e uma vez constatada sua necessidade para o restabelecimento físico e psicológico da parte, a operadora do plano de saúde deve ser compelida a arcar com o custeio da cirurgia plástica reparadora. A jurisprudência tem entendido, relativamente ao relacionamento entre segurado e plano de saúde, que em momentos críticos de atendimento de urgência é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada. A fixação do valor da indenização por danos morais pauta-se pela aplicação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.043473-4/004, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros, 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 01/12/2022, publicação da súmula em 02/12/2022) – Destaquei. AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. 2. No caso em exame, o Tribunal a quo enfatizou que o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde. 3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. (...) 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015) Mesmo assim, diante da irresignação das operadoras de plano de saúde, bem como da grande quantidade de demandas sobre casos semelhantes ao dos autos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, deliberou sobre a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. Nesse viés, firmou-se a seguinte tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico – assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (Destaquei) No caso em exame, a confirmação definitiva da natureza reparadora e funcional das intervenções cirúrgicas veio consubstanciada no Laudo Pericial. A prova técnica foi categórica ao demonstrar que os procedimentos indicados não possuem finalidade estética ou de rejuvenescimento, mas sim escopo reconstrutivo, constituindo etapa indissociável, contínua e fundamental para a conclusão do tratamento da obesidade mórbida. Veja-se a conclusão do Laudo Pericial encartado no ID 10406585589: (…) Desta forma, necessidade de cirurgia reparadora não estética para melhora da qualidade de vida, sendo indicada abdominoplastia clássica com lipoaspiração e Mamoplastia com próteses em mesmo tempo cirúrgicas ou tempos separadas(…) Pois bem. Amparado na tese firmada pelo STJ, no julgamento do Tema 1.069, reitero que, em se tratando de procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior e uma vez constatada sua necessidade para o restabelecimento físico e psicológico da parte, a operadora do plano de saúde deve ser compelida a arcar com o custeio das cirurgias plásticas reparadoras pretendidas. Desse modo, considerando que a imprescindibilidade da referida terapêutica foi devidamente comprovada nos presentes autos, entendo, a priori, que o pleito autoral de fornecimento dos mencionados procedimentos pós-bariátricos é medida de direito. Vale dizer que a ré alega que os procedimentos pretendidos pela parte autora não possuem previsão de cobertura no rol da ANS. A esse respeito, destaco que a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, prevendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Aliás, interpretando a Lei acima mencionada, pode-se concluir que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, ou seja, a análise vai depender de cada caso concreto, observando-se o que dispõe o seu art. 10, parágrafo 13, bem assim se acaso comprovada a sua essencialidade para o combate/cura da doença – por meio de sua indicação pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento e mediante a dilação probatória na fase de instrução processual -, bem como que o tratamento até então reconhecido pela ANS tenha se mostrado ineficaz para o usuário em questão, pois, caso contrário, estaria esvaziada a finalidade do contrato de plano de saúde. Inclusive, nesse sentido destaca-se o seguinte trecho do voto do Ministro Luís Felipe Salomão, Relator do REsp nº 1733013/PR, in verbis: Por óbvio, sob pena de violação do próprio princípio do acesso à justiça e diante do risco do estabelecimento ilegal de presunção absoluta (juris et de jure) de higidez dos atos da Administração Pública, não se está a dizer que não possam existir situações pontuais em que o Juízo – munido de informações técnicas obtidas sob o crivo do contraditório, ou mesmo se valendo de nota técnica dos Nat-jus, em decisão racionalmente fundamentada – venha determinar o fornecimento de certa cobertura que constate ser efetivamente imprescindível, com supedâneo em medicina baseada em evidência (clínica). Deste modo, ainda que não haja previsão específica de obrigatoriedade de custeio de alguns dos procedimentos vindicados pela demandante, segundo o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização, observo que eles foram indicados pelo profissional que a acompanha, o que demonstra a sua imprescindibilidade para o tratamento da beneficiária. Além disso, saliente-se que a finalidade do contrato de plano de assistência à saúde é garantir a integridade física e a própria sobrevivência do beneficiário, sendo o seu principal objeto a proteção da saúde do contratante, que, ao firmar um pacto, acredita cuidar e preservar sua vida, bem assim espera que, ao ser surpreendido por uma situação adversa concernente à sua saúde, tenha assegurado seu direito ao tratamento mais adequado e recomendado pelos médicos que lhe assistem. Impende observar que as operadoras de planos de saúde também têm a obrigação de zelar pelo perfeito desempenho dos tratamentos médicos necessários à preservação do equilíbrio físico e psíquico que se inserem no conceito de saúde, não podendo submeter a associada, que adimpliu o prêmio do seguro, à frustração de sua legítima expectativa no momento em que mais necessita da prestação do serviço, em afronta à boa fé objetiva, que deve prevalecer nos contratos. A jurisprudência do TJMG não diverge, a saber: AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO NA DEMORA - PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA - CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS - GASTROPLASTIA - LAUDOS MÉDICOS. - Havendo expressa indicação médica, afigura-se ilegal a recusa da operadora do plano de assistência à saúde que se limita ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, devendo, também, arcar com a cirurgia pós-bariátrica, a qual tem caráter funcional e reparador destinado à cura da patologia. (REsp 1.757.938/DF). (TJMG – Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.080641-6/001, Relator(a): Des.(a) Maria Luiza Santana Assunção, 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 22/06/2023, publicação da súmula em 27/06/2023) - Destaquei. Dessa forma, mesmo que não haja previsão do fornecimento obrigatório desse procedimento pelo plano de saúde, o mesmo é indicado para o caso em epígrafe, pois o médico que acompanha a paciente é devidamente capacitado para atendê-la e, além disso, representa o vínculo de confiança na relação médico-paciente, fundamental para o tratamento deste. Aponta-se que qualquer limitação quanto ao tratamento médico indicado é contrária às disposições de ordem pública, pois não se pode negar o que foi indicado por profissional de saúde, único capacitado a decidir acerca da questão. A jurisprudência do TJMG não diverge, a saber: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. NATUREZA NÃO ELETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. DECISÃO REFORMADA. - Tendo sido indicada a cirurgia bariátrica ao segurado, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. - As diretrizes estipuladas pela ANS - Agência Nacional de Saúde não têm o condão de se sobrepor ao laudo emitido pelo médico que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar. - Presentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência pleiteada na inicial, determinando à agravada que custeie o procedimento cirúrgico prescrito para a agravante por médico especialista. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.22.181078-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/06/2023, publicação da súmula em 12/06/2023) (destaque nosso) Logo, considerando que, no caso em análise, trata-se de continuação do tratamento da obesidade, entendo que merece prosperar o pedido inicial, devendo a ré custear/autorizar todos os procedimentos a ela indicados. Por fim, quanto aos danos morais, tradicionalmente, a recusa indevida de cobertura por plano de saúde era considerada geradora de dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, dispensando a comprovação de abalo psicológico específico em face da gravidade da situação de saúde. No entanto, recentemente o STJ definiu tese no julgamento do tema 1365, no seguinte sentido: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de comprovar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. No caso em tela, não restou demonstrado nos autos que o período de interrupção ou a negativa administrativa tenham resultado em agravamento do quadro clínico ou em sofrimento que ultrapassasse o dissabor cotidiano de uma disputa contratual. Ressalte-se que, conforme a diretriz do precedente vinculante, a existência de uma enfermidade grave, por si só, não autoriza a presunção do dano moral. É necessária a comprovação de que a recusa administrativa tenha causado um sofrimento físico ou psicológico que tenha agravado a condição de saúde da paciente ou violado sua dignidade de forma acentuada, o que não restou demonstrado nos autos. Dessa forma, diante da ausência de elementos que comprovem a alteração anímica da consumidora em grau suficiente para a caracterização da lesão extrapatrimonial, deixo de acolher o pedido de indenização por danos morais. Ademais, cumpre ressaltar que a tutela provisória de urgência perquirida pela autora restou parcialmente deferida de forma antecipada em sede recursal. Referida prestação jurisdicional tempestiva garantiu o acesso aos procedimentos médicos indicados e mitigou os reflexos da mora da operadora, impedindo o agravamento do quadro clínico e o prolongamento demasiado do sofrimento da paciente. Logo, não restou comprovado no caso concreto abalo excepcional aos direitos da personalidade da autora que justifique a reparação pecuniária. Em vista dessas considerações, a procedência parcial dos pedidos iniciais é medida que se impõe. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por JESSANA PEREIRA NASCIMENTO, em face de BRADESCO SAÚDE S/A resolvendo o mérito da demanda, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em consequência: 1) CONDENO a empresa ré BRADESCO SAÚDE S/A na obrigação de fazer consistente na autorização e no custeio integral dos procedimentos cirúrgicos necessários e indicados pelo médico assistente para o sucesso das intervenções pretendidas pela autora (ID 9863476695), a serem realizados na rede credenciada. Em decorrência, confirmo a tutela provisória de urgência deferida em sede recursal. 2) CONDENO as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios sucumbenciais, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido (valor da obrigação de fazer), na proporção de 80% para a demandada e 20% para a autora, nos termos dos arts. 86, caput, e 85, § 2º, ambos do CPC. P.R.I. Cumpridas as formalidades legais e nada mais sendo requerido, arquivem-se, com baixa. Uberlândia/MG, data da assinatura eletrônica. Carlos José Cordeiro Juiz de Direito