5022670-98.2024.8.13.0702

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Uberlândia / 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia Avenida Rondon Pacheco, 6130, - lado par, Tibery, Uberlândia - MG - CEP: 38405-142 PROCESSO Nº: 5022670-98.2024.8.13.0702 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: BEATRIZ PINHEIRO DA CUNHA CPF: 081.581.036-93 RÉU: UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MEDICO LTDA CPF: 17.790.718/0001-21 SENTENÇA Vistos etc. Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização em Danos Morais, movida por Beatriz Pinheiro da Cunha, em desfavor de Unimed Uberlândia Cooperativa Regional Trabalho Médico Ltda., todos devidamente qualificados nos autos. Conforme narra a inicial, a autora relata que foi submetida a uma cirurgia bariátrica em decorrência de obesidade mórbida, o que resultou na perda de aproximadamente 42 quilos. Acrescenta que a drástica redução de peso gerou excesso de pele e flacidez em diversas regiões do corpo, além de transtornos psicológicos, motivando a indicação médica para a realização de cirurgias plásticas reparadoras. Alega, em suma, que solicitou a cobertura à ré, porém obteve negativa sob a justificativa de limitação contratual e restrições do Rol da ANS. Diante disso, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente as cirurgias plásticas reparadoras prescritas, bem como os exames, procedimentos e materiais necessários. Ao final, pugnou pelo acolhimento do pedido inicial, para o fim de confirmar a tutela provisória e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00. Ainda, pugnou pela concessão de gratuidade judiciária. Juntou documentos. Pela decisão proferida sob o ID 10211473448, foram concedidas a medida antecipatória perquirida e a gratuidade judiciária. A parte ré noticiou a interposição de agravo de instrumento (ID 10302111187), ao qual foi dado parcial provimento para excluir a obrigatoriedade de cobertura de próteses de silicone e/ou expansor, autorização de enxerto de glúteos e fornecimento de materiais ou tratamentos pós-operatórios que não decorram naturalmente do procedimento cirúrgico. Devidamente citada, a ré apresentou contestação no ID 10304395061. arguindo preliminar de inépcia da inicial por impossibilidade de formulação de pedido genérico. No mérito, alegou, em suma, que o contrato firmado obedece rigorosamente à Lei nº 9.656/98 e que a cobertura obrigatória restringe-se, de forma taxativa, aos procedimentos constantes no Rol da ANS. Sustentou que há expressa exclusão contratual e legal para procedimentos clínicos ou cirúrgicos com fins puramente estéticos, refutando o dever de custeio ilimitado pleiteado. Após tecer demais comentários, requereu o acolhimento da preliminar e a improcedência da pretensão autoral. Juntou documentos. Impugnação à contestação consignada no ID 10323535635. Intimadas as partes para especificação de provas, pela ré foi requerida prova pericial médica, a qual foi deferida. Laudo pericial juntado no ID 10606267376. Encerrada a instrução probatória, sobrevieram alegações finais nos ID’s 10684533156 e 10689997731. Vieram-me os autos conclusos. É o breve relatório. Fundamento e decido. Preliminarmente, a ré suscita a inépcia da petição inicial, ao argumento de que os pedidos formulados pela autora seriam genéricos, impedindo o exercício do contraditório e da ampla defesa. A preliminar, contudo, não merece acolhimento. Nos termos do art. 330, §1º, do Código de Processo Civil, a petição inicial será considerada inepta apenas quando lhe faltar pedido ou causa de pedir, quando o pedido for indeterminado, ressalvadas as hipóteses legais, quando da narração dos fatos não decorrer logicamente a conclusão ou quando contiver pedidos incompatíveis entre si. Nenhuma dessas hipóteses se verifica no caso concreto. Ao contrário, observa-se que a peça inaugural descreve de forma suficientemente clara os fatos que embasam a pretensão, individualiza a relação jurídica estabelecida entre as partes, identifica os procedimentos cirúrgicos cuja cobertura é postulada, indica os respectivos códigos TUSS, expõe os fundamentos jurídicos da demanda e formula pedidos certos e determinados, possibilitando à demandada compreender integralmente a controvérsia e exercer ampla defesa. Tanto é assim que a contestação apresentada enfrenta especificamente cada uma das pretensões deduzidas na inicial, desenvolvendo ampla argumentação acerca da natureza dos procedimentos postulados, da alegada ausência de cobertura contratual, da incidência do rol da ANS, da inexistência de urgência, bem como do pedido de indenização por danos morais, circunstância que evidencia a plena compreensão da controvérsia e afasta qualquer alegação de prejuízo ao exercício do contraditório. Eventual necessidade de produção de prova pericial para aferição da natureza funcional ou estética dos procedimentos não torna genérico o pedido inicial, mas apenas demonstra que a pretensão dependia de instrução probatória para formação do convencimento judicial. Dessa forma, estando atendidos os requisitos previstos nos arts. 319 e 330 do Código de Processo Civil, rejeito a preliminar de inépcia da petição inicial. Quanto à controvérsia posta nos autos, cumpre destacar que deve ser analisada sob a incidência da Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos privados de assistência à saúde, sem prejuízo da aplicação das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de típica relação de consumo, conforme orientação consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Os contratos de assistência médica possuem finalidade eminentemente protetiva, destinando-se a assegurar ao beneficiário o tratamento adequado das enfermidades cobertas contratualmente. A interpretação de suas cláusulas deve observar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a vulnerabilidade do consumidor, privilegiando-se, em caso de dúvida, a interpretação mais favorável ao aderente. Além disso, a Constituição da República assegura a saúde como direito fundamental (art. 196), permitindo a atuação complementar da iniciativa privada (art. 199). Assim, ao assumir contratualmente a prestação da assistência médica, a operadora de plano de saúde também assume o dever de garantir tratamento adequado às enfermidades cobertas, observadas as normas legais e regulamentares aplicáveis. O cerne da lide consiste em determinar se a ré está obrigada a custear os procedimentos cirúrgicos prescritos à autora após cirurgia bariátrica, consistentes em dermolipectomia abdominal, reconstrução mamária com prótese, toracoplastia bilateral, dermolipectomia lombossacral com flancoplastia, correção de lipodistrofias braquiais, crurais e trocantéricas. É certo que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, firmou entendimento segundo o qual é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, das cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas ao paciente submetido à cirurgia bariátrica, por constituírem etapa integrante do tratamento da obesidade mórbida. Na mesma oportunidade, contudo, a Corte Superior também estabeleceu que, havendo dúvida razoável acerca da natureza eminentemente estética do procedimento, mostra-se legítima a realização de prova técnica destinada a verificar a efetiva finalidade funcional da cirurgia. No presente caso, justamente para elucidar essa questão, foi determinada a realização de perícia médica judicial, cujo laudo constitui a principal prova técnica produzida nos autos. O expert nomeado pelo Juízo concluiu que apenas a dermolipectomia abdominal pós-bariátrica apresenta caráter reparador/funcional, em razão da existência de abdome em avental decorrente da perda ponderal maciça, enquadrando-se, inclusive, na Diretriz de Utilização nº 18 da ANS. Em relação aos demais procedimentos pretendidos, concluiu expressamente que possuem natureza predominantemente estética, sem demonstração objetiva de repercussão funcional relevante. Constou, ainda, do laudo que não foram constatadas complicações clínicas objetivas, tais como dermatites recorrentes, infecções cutâneas, intertrigos importantes, limitação funcional da marcha ou comprometimento de funções fisiológicas capazes de justificar, sob o aspecto médico-pericial, a realização das demais cirurgias pretendidas. Vale ressaltar que, embora a autora tenha impugnado o laudo, sustentando que os demais procedimentos também deveriam ser considerados reparadores, sua manifestação limita-se a discordar da conclusão técnica, sem apresentar parecer médico ou qualquer elemento probatório apto a infirmar o trabalho desenvolvido pelo perito judicial. A própria autora reconhece que o expert concluiu pelo caráter reparador apenas da dermolipectomia abdominal, insurgindo-se contra essa conclusão por interpretação diversa dos elementos clínicos. Não há qualquer demonstração de deficiência metodológica, contradição ou insuficiência técnica capaz de afastar a força probatória do laudo. Ao contrário, o trabalho pericial mostra-se fundamentado, coerente e elaborado por profissional imparcial nomeado pelo Juízo, razão pela qual merece integral prestígio. É importante registrar que a mera indicação do médico assistente, embora possua relevante valor probatório, não vincula o julgador quando produzida prova técnica judicial em sentido diverso. O Tema 1.069 do STJ protege apenas as cirurgias efetivamente reparadoras ou funcionais, não afastando a necessidade de comprovação dessa característica no caso concreto. Também não prospera o argumento de que a Lei nº 14.454/2022 teria tornado obrigatória toda e qualquer cobertura não prevista no Rol da ANS. De fato, após a alteração legislativa, o rol deixou de possuir caráter estritamente taxativo. Entretanto, isso não significa que todo procedimento indicado pelo médico assistente deva ser automaticamente custeado pela operadora. A análise permanece vinculada às circunstâncias do caso concreto, especialmente quando produzida prova técnica demonstrando inexistir necessidade funcional da intervenção pretendida. Assim, ainda que os procedimentos possuam potencial benefício psicológico ou melhora da autoestima da paciente, somente podem ser considerados de cobertura obrigatória aqueles que efetivamente integrem a continuidade terapêutica da obesidade mórbida sob aspecto funcional. Nesse contexto, a conclusão pericial conduz ao reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura exclusivamente da dermolipectomia abdominal pós-bariátrica, permanecendo excluídos da cobertura obrigatória os procedimentos de reconstrução mamária com prótese, toracoplastia bilateral, dermolipectomia lombossacral com flancoplastia e correções de lipodistrofias braquiais, crurais e trocantéricas, diante da ausência de demonstração de finalidade reparadora. Desse modo, merece prosperar em parte o pedido cominatório. Por fim, quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que também merece acolhimento em parte. É certo que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1.365, firmou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar efetiva lesão aos direitos da personalidade. Todavia, a hipótese dos autos extrapola o mero inadimplemento contratual. Com efeito, restou comprovado que a autora, após submeter-se à cirurgia bariátrica e perder aproximadamente quarenta e dois quilogramas, passou a apresentar importantes sequelas físicas decorrentes do excesso de pele, consistentes em abdome em avental, flacidez cutânea acentuada, episódios recorrentes de dermatites e limitações funcionais, além de significativo comprometimento psicológico, quadro este amplamente documentado pelos relatórios médicos acostados aos autos e parcialmente confirmado pela prova pericial. Além disso, verifica-se que a ré sequer observou o dever regulamentar de apresentar resposta formal fundamentada à solicitação administrativa da beneficiária, permanecendo inerte mesmo após provocação da autora para fornecimento da negativa escrita, em afronta aos deveres de transparência, cooperação e informação previstos na Resolução Normativa nº 623/2024, da ANS, circunstância que evidencia manifesta falha na prestação do serviço. A conduta da operadora obrigou a autora a recorrer ao Poder Judiciário para obter tratamento que, conforme reconhecido nesta sentença, integra a continuidade terapêutica da cirurgia bariátrica, submetendo-a a prolongado período de incerteza quanto à realização do procedimento indispensável ao restabelecimento de sua saúde. Não se trata, portanto, de mero dissabor inerente às relações contratuais. Ao contrário, a negativa injustificada incidiu justamente em momento de especial vulnerabilidade física e emocional da consumidora, retardando a continuidade de tratamento médico necessário, circunstância apta a intensificar o sofrimento experimentado e a violar atributos da personalidade relacionados à dignidade, à integridade psicofísica e ao próprio direito fundamental à saúde. No que se refere ao valor da indenização, ressalte-se que, embora a conduta da operadora tenha extrapolado o mero inadimplemento contratual, em razão da negativa indevida de cobertura de procedimento integrante da continuidade do tratamento da obesidade mórbida, da ausência de resposta formal à solicitação administrativa e do prolongamento desnecessário do sofrimento da beneficiária, também é certo que a pretensão obrigacional foi acolhida apenas parcialmente, uma vez que nem todos os procedimentos cirúrgicos postulados foram reconhecidos como de cobertura obrigatória, à luz da prova pericial produzida nos autos. Assim sendo, considerando a extensão do dano efetivamente comprovado, o grau de reprovabilidade da conduta da ré, a repercussão da lesão, a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, entendo suficiente e adequado arbitrar a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal montante mostra-se apto a compensar o abalo experimentado pela autora e, simultaneamente, a atender ao caráter pedagógico da condenação, sem ensejar enriquecimento sem causa da parte lesada nem impor penalidade desproporcional à ré. Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por Beatriz Pinheiro da Cunha em face de Unimed Cooperativa Trabalho Médico Ltda. Em decorrência: 1) CONDENO a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento de dermolipectomia abdominal pós-bariátrica para correção de abdome em avental com diástase e flacidez pubiana (TUSS 30101271), incluindo todos os materiais, insumos, medicamentos, órteses, próteses, equipe médica, honorários profissionais e despesas hospitalares necessários à sua adequada realização, observada a prescrição médica e a cobertura contratada. Revogo a tutela de urgência anteriormente concedida apenas no que se refere aos procedimentos cuja cobertura foi indeferida no presente ato. 2) CONDENO a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), importância que deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), a partir da publicação do presente ato sentencial, e acrescida de juros de mora à taxa legal, na forma do art. 406, §1º, do Código Civil, a partir da citação. 3) CONDENO ainda a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários de sucumbência, estes fixados em 12% sobre o valor do proveito econômico (obrigação de fazer + danos morais), nos termos do art. 85, §2º, do CPC. P.R.I. Cumpridas as formalidades legais e nada mais sendo requerido, arquivem-se, com baixa. Uberlândia/MG, data da assinatura eletrônica. Carlos José Cordeiro Juiz de Direito