5022662-55.2024.8.13.0433

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Montes Claros / 2ª Vara Cível da Comarca de Montes Claros Praça Doutor Lourenço Pimenta de Figueiredo, 0, Ibituruna, Montes Claros - MG - CEP: 39408-030 PROCESSO Nº: 5022662-55.2024.8.13.0433 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Fornecimento de insumos, Consulta, Fornecimento de medicamentos] AUTOR: RODRIGO DA SILVA ALVES CPF: 045.758.926-45 RÉU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL CPF: 02.812.468/0001-06 e outros SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por Rodrigo da Silva Alves em face de Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico, todos devidamente qualificados nos autos. O autor alega ser beneficiário de plano de saúde administrado pelas rés e que, após diagnóstico de transtorno afetivo bipolar com ideação suicida, foi-lhe prescrito tratamento com aplicação de cetamina. Sustenta que as rés recusaram a cobertura do procedimento, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual e de que o médico prescritor não integrava a rede credenciada. Sustenta que custeou do próprio bolso a quantia de R$ 6.000,00 para realizar as sessões prescritas. Pede a concessão de tutela provisória de urgência para compelir as rés ao custeio do tratamento e, ao final, a confirmação da tutela, a condenação ao reembolso em dobro dos danos materiais e o pagamento de R$ 100.000,00 a título de indenização por danos morais. Citada, a ré Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico apresentou contestação. No mérito, sustentou a licitude da negativa de cobertura, alegando que o uso da Cetamina para tratamento da depressão é off-label, de caráter experimental, sem cobertura obrigatória pelo Rol da ANS. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos. A ré Central Nacional Unimed - Cooperativa Central apresentou contestação (ID 10363740815). Arguiu preliminar de ilegitimidade passiva, argumentando que o contrato foi firmado especificamente com a Unimed Belo Horizonte e que se tratam de cooperativas autônomas. No mérito, pugnou pela improcedência dos pedidos Impugnação em ID. 10365157685. Em fase de especificação de provas, deferiu-se a produção de prova pericial médica. O laudo pericial técnico foi devidamente juntado aos autos em ID. 10521221414. É o relato. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, analiso a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela corré Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, sob o argumento de que constitui pessoa jurídica distinta da Unimed Belo Horizonte, responsável pela contratação do plano de saúde (ID 10363740815). A preliminar, contudo, não merece prosperar. As cooperativas integrantes do Sistema Unimed atuam de forma integrada, utilizando a mesma marca e regime de intercâmbio de serviços. Assim, à luz da teoria da aparência e das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, respondem solidariamente pelas obrigações decorrentes da prestação dos serviços, sendo legítima a inclusão de qualquer delas no polo passivo da demanda. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da legitimidade passiva solidária das operadoras integrantes do Sistema Unimed: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 08/03/2014, de que foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/02/2016 e concluso ao Gabinete em 25/11/2016. Julgamento pelo CPC/73. 2. O propósito recursal é decidir sobre a legitimidade passiva da recorrida. 3. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - "Unimed" - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed. 5. A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado. 6. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida. 7. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foi analisada a tese sustentada pela recorrente, fica prejudicada a análise da alegada divergência jurisprudencial. 8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.627.881/TO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/9/2017, DJe de 15/9/2017.) Afasto, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva. Adentro ao mérito. No mérito, a controvérsia consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do tratamento com Cetamina endovenosa, prescrito ao autor para tratamento de Transtorno Afetivo Bipolar com ideação suicida, bem como o eventual dever das rés de reembolsar as despesas suportadas e indenizar os danos morais alegados. Oportuno enfatizar que as relações jurídicas decorrentes de contratos de planos de assistência privada à saúde submetem-se às disposições da Lei nº 9.656/1998 e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Assim, tem-se que a cobertura assistencial mínima obrigatória devida pelas operadoras de planos de saúde é disciplinada no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998: Art. 10, § 11, incisos I e VI: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) § 11. O processo administrativo de que trata o § 7º deste artigo observará o disposto na Lei nº 9.784, de 29 de janeiro de 1999, no que couber, e as seguintes determinações: (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022) I - apresentação, pelo interessado, dos documentos com as informações necessárias ao atendimento do disposto no § 3º do art. 10-D desta Lei, na forma prevista em regulamento; (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022) VI - possibilidade de recurso, no prazo de até 15 (quinze) dias após a divulgação do relatório final. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Nesse sentido, a cobertura obrigatória abrange as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), devendo as restrições contratuais e regulamentares observar os parâmetros fixados na legislação de regência e nas normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar constitui referência básica para as operadoras. Todavia, a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS exige o preenchimento rigoroso e cumulativo de requisitos técnicos e científicos, consoante a tese vinculante firmada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265 e reafirmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1316. Conforme a orientação fixada pela Segunda Seção do STJ no Julgamento do Tema Repetitivo 1316, a concessão de procedimento ou medicamento não constante no rol da ANS deve atender aos critérios cumulativos estabelecidos na ADI 7265: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1316 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO CIVIL]: 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98 sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2. ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2. iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3. b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2. i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2. iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2. v. (existência de registro na Anvisa ), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3. a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3. c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2. i., 2. iii. e 2. v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3. d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória) da tese fixada na ADI 7265. — Paradigma: REsp 2168627/SP No presente caso, extrai-se da documentação médica e do laudo pericial (ID 10521221414) que o medicamento prescrito ao autor é o cloridrato de cetamina por via intravenosa (Ketamin®). Nesse sentido, a perícia técnica esclareceu que o fármaco possui registro ativo na ANVISA especificamente como anestésico geral injetável, não existindo em sua bula aprovada pela agência reguladora qualquer indicação aprovada para o tratamento de depressão refratária, transtorno bipolar ou episódios de ideação suicida. A expert consignou expressamente no laudo que a prescrição de cetamina intravenosa para o transtorno do autor configura uso off-label e sem aprovação em bula pelas agências regulatórias. Ademais, evidenciou a expert que não existem protocolos formais ou padronizados definidos pelas agências sanitárias para a administração da cetamina intravenosa na depressão bipolar, tratando-se de uso que atua como adjuvante experimental sem padronização de dosagem no rol de cobertura compulsória. Cumpre esclarecer, ainda, que a Cetamina prescrita em regime ambulatorial não se enquadra na exceção da medicação assistida nem no rol de antineoplásicos e correlatos de cobertura obrigatória em âmbito ambulatorial. A negativa administrativa da operadora fundou-se na ausência de enquadramento na Diretriz de Utilização (DUT nº 158) da ANS e na falta de indicação aprovada em bula sanitária. Assim, à luz da legislação aplicável e dos precedentes vinculantes, verifica-se que o uso da Cetamina intravenosa para tratamento psiquiátrico não possui recomendação da CONITEC ou da ANS, constitui utilização off-label e não preenche os requisitos excepcionais para afastamento do Rol da ANS. Desse modo, a indicação médica, por si só, não impõe à operadora o custeio do tratamento, sendo legítima a negativa de cobertura, por estar amparada na legislação, na regulamentação da saúde suplementar e nas cláusulas contratuais. Reconhecida a licitude da negativa, não há falar em ressarcimento das despesas suportadas pelo autor com o tratamento particular, tampouco em indenização por danos morais, por inexistir ato ilícito apto a ensejar responsabilidade civil. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto e por tudo que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial. Em razão da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Com o trânsito, arquivem-se os autos. P.I. Montes Claros, data da assinatura eletrônica. FAUSTO GERALDO FERREIRA FILHO Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Montes Claros