5018786-30.2025.8.13.0313

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 5018786-30.2025.8.13.0313/MG AUTOR : RAPHAEL MACIEL FONSECA ADVOGADO(A) : RODRIGO OLIVEIRA CARDOSO (OAB MG089393) RÉU : FUNDACAO SAO FRANCISCO XAVIER DECISÃO Vistos, etc. 7 Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por RAPHAEL MACIEL FONSECA em face de FUNDAÇÃO SÃO FRANCISCO XAVIER . O Autor alega ser beneficiário do plano de saúde gerido pela Ré. Sustenta que em 19/02/2025 foi internado de urgência devido a cálculo renal, sendo submetido em 20/02/2025 à cirurgia de ureterolitotripsia rígida com implante de cateter duplo J. Afirma que a Ré negou a cobertura do procedimento apenas no dia seguinte à realização (21/02/2025), compelindo-o ao pagamento de R$ 8.115,65. Posteriormente, em razão de complicações e do risco de perda da função renal, necessitou realizar a cirurgia de retirada do cateter duplo J e exames tomográficos de urgência, cujas coberturas também foram indevidamente recusadas, gerando gastos adicionais de R$ 1.203,06 e R$ 1.518,81, respectivamente. Pede a inversão do ônus da prova, o ressarcimento das despesas materiais suportadas (R$ 10.837,52 ou, subsidiariamente, R$ 9.318,71) e indenização por danos morais no valor mínimo de R$ 15.000,00. Em contestação (evento 51.2 ), a Ré aduz que o Autor adimplia o período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses para a patologia preexistente declarada no ato da adesão ("Urolitíase"), com término em 11/05/2025. Defende a legitimidade da negativa com base nas cláusulas contratuais e na Lei nº 9.656/98, sustentando a ausência de caráter de urgência/emergência ou de risco iminente de morte nas intervenções solicitadas. Insurge-se contra a inversão do ônus da prova e alega a inexistência de danos morais indenizáveis, requerendo a improcedência total dos pedidos. Impugnação à contestação juntada pelo Autor no evento 57.1 , reiterando os termos da exordial e destacando que a emergência afasta a restrição da CPT, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ. Instadas as partes às especificações probatórias, o Autor requereu a inversão do ônus da prova e a produção de provas pericial e testemunhal (evento 61.1 ), enquanto a Ré pugnou pelo julgamento antecipado do mérito (evento 62.2 ). É o relatório. Decido. QUESTÕES PROCESSUAIS PENDENTES E QUESTÕES PRÉVIAS As partes estão devidamente representadas e presentes os pressupostos processuais de existência e validade, bem como as condições da ação. Não há nulidades a declarar ou outras preliminares/prejudiciais a julgar nesta fase. RELAÇÃO DE CONSUMO E INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA A relação jurídica entabulada entre as partes é nitidamente consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “ Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão ”. Nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, a inversão do ônus da prova é cabível quando verossímil a alegação ou hipossuficiente o consumidor. No caso vertente, constata-se a hipossuficiência técnica e informacional do Autor em relação ao acervo técnico-médico e às diretrizes operacionais do plano de saúde. Por se tratar de questão essencialmente técnica a averiguação da urgência/emergência clínica (art. 35-C da Lei 9.656/98), a distribuição do ônus probatório observará a regra aplicável a cada fato controvertido, conforme fixado a seguir. DELIMITAÇÃO DAS QUESTÕES DE FATO CONTROVERTIDAS E DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA (art. 357, II e III, CPC) Fixam-se como pontos controvertidos de fato : 1. A caracterização do quadro clínico do Autor como de urgência ou emergência médica (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente) no momento da realização dos procedimentos cirúrgicos (20/02/2025 e 13/03/2025) e exames tomográficos; 2. A tempestividade e a regularidade da comunicação de negativa de cobertura emitida pela operadora de plano de saúde; 3. A comprovação do efetivo desembolso e nexo causal referente às despesas materiais cobradas (R$ 10.837,52 ou R$ 9.318,71); 4. A existência de sofrimento anímico e prejuízo à personalidade que supere o mero descumprimento contratual, apto a gerar dano moral indenizável. Distribuição do ônus probatório (art. 373 do CPC c/c art. 6º, VIII, do CDC): Cabe à Ré comprovar a legalidade da Cobertura Parcial Temporária (CPT) aplicável, a razoabilidade dos prazos de resposta administrativa, a ausência de enquadramento médico dos procedimentos como de urgência/emergência segundo as normas técnicas da ANS, e a ausência de conduta ilícita. Cabe ao Autor comprovar os atendimentos médicos recebidos, o quadro sintomático apresentado, os documentos probatórios de urgência emitidos pelos médicos assistentes e a comprovação dos efetivos pagamentos das despesas materiais alegadas. DELIMITAÇÃO DAS QUESTÕES DE DIREITO RELEVANTES (art. 357, IV, CPC) Constituem questões de direito relevantes para a solução do mérito: 1. Aplicabilidade do art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula 597 do STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura de atendimentos de urgência/emergência após o prazo de 24 horas da contratação, suplantando cláusulas de carência ou Cobertura Parcial Temporária (CPT) por doença preexistente; 2. Abusividade da recusa ou da morosidade administrativa na autorização/cobertura de cirurgias vinculadas a procedimentos de urgência prévios (retirada de cateter duplo J e tomografias); 3. Configuração do dano moral por negativa indevida de cobertura de tratamento de urgência/emergência ( dano moral in re ipsa ou mediante comprovação de dor e abalo psíquico desproporcional); 4. Parâmetros de fixação do quantum indenizatório a título de danos materiais e danos morais, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. ESPECIFICAÇÃO E DEFERIMENTO DAS PROVAS (art. 357, V, CPC) Para a elucidação das questões fáticas controvertidas, analiso os pedidos de produção probatória: Prova Documental: Defiro a juntada de novos documentos probatórios, desde que observadas as balizas do art. 435 do CPC. Prova Testemunhal: O depoimento de testemunhas mostra-se inútil e protelatório para aferir a urgência médica e o caráter de emergência dos procedimentos, os quais dependem de análise técnica pericial e documental médica. INDEFIRO a produção de prova testemunhal requerida pelo Autor, com fulcro no art. 370, parágrafo único, do CPC. Prova Pericial Médica: O ponto central da controvérsia reside na constatação técnica sobre se o quadro clínico apresentado pelo Autor (calculose renal, dor intensa, implante e imperiosa retirada do cateter duplo J sob risco de perda renal/hematúria) enquadra-se nas definições legais e contratuais de urgência/emergência médica à luz do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. A prova pericial médica na especialidade de urologia revela-se não apenas pertinente, mas indispensável para a correta apreciação dos fatos e a justa composição da lide, sendo o seu deferimento medida que se impõe para a adequada prestação jurisdicional. Quanto ao custeio da prova, a regra geral disposta no art. 95 do CPC estabelece que os honorários periciais serão adiantados pela parte que houver requerido a perícia ou rateados quando o requerimento for de ambas as partes ou a determinação partir de ofício do juiz. Outrossim, diga-se de passagem que, a inversão do ônus da prova (regra de julgamento) não se confunde com o ônus de custeio (regra processual), nesse sentido: "A inversão do ônus probatório não gera a responsabilidade da parte contrária de custear as despesas decorrentes da realização de prova requerida pelo consumidor. Precedentes" (AgInt no REsp 1537179/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe 05/06/2020). In casu , considerando que a parte que requereu a perícia (parte autora) é beneficiária da Justiça Gratuita, a responsabilidade pelo custeio recai sobre o Estado, conforme previsão do art. 95, §3º, do CPC, devendo-se observar as normas administrativas e as tabelas de honorários vigentes no âmbito do Egrégio Tribunal de Justiça de Minas Gerais. Para a concretização da prova, estabeleço o seguinte fluxo de trabalho para a Secretaria: I. Proceda a Secretaria à nomeação de profissional médico através do sistema AJG (justiça gratuita), observando prioritariamente a especialidade técnica exigida, qual seja urologia . II. A nomeação deve recair, obrigatoriamente, sobre peritos que atendam diretamente na Comarca de Ipatinga . Ficando a secretaria autorizada a certificar nos autos os peritos que não tenham domicilio profissional nesta localidade, para evitar deslocamentos desnecessários ou pedidos de majoração de honorários por transporte. III. Caso não existam peritos da especialidade técnica específica que atendam nesta Comarca, a Secretaria deverá certificar o ocorrido e intimar as partes para que se manifestem, no prazo de 5 (cinco) dias, sobre: A nomeação de profissional de especialidade diversa, porém correlata; A possibilidade de nomeação de clínico geral (em casos médicos) ou generalista da área técnica em questão. Aceito o encargo, deverá o(a) perito(a) nomeado(a), no mesmo prazo de 5 (cinco) dias, apresentar sua proposta de honorários, devidamente fundamentada e detalhada, além de currículo que comprove sua especialização. Apresentada a proposta, intimem-se as partes para que, no prazo comum de 5 (cinco) dias, se manifestem sobre os honorários periciais propostos. Havendo impugnação, ouça-se novamente o perito, vindo por fim os autos deverão vir conclusos para arbitramento do valor. Consigno que, em sendo a parte responsável pelo pagamento beneficiária da Justiça Gratuita, os honorários serão fixados em conformidade com a tabela vigente do TJMG (limite máximo) . As partes deverão, no prazo comum de 15 (quinze) dias , a contar da intimação desta decisão, querendo, indicar seus assistentes técnicos e apresentar seus quesitos, na forma do art. 465, §1º, do CPC. Após o arbitramento e o depósito dos honorários (se for o caso), ou a aceitação do valor fixado pelo Estado, intime-se o(a) perito(a) para que, no prazo de 5 (cinco) dias , comunique a este Juízo a data, o horário e o local de início dos trabalhos periciais, com antecedência mínima de 10 (dez) dias de sua realização, a fim de viabilizar o acompanhamento pelas partes e seus assistentes técnicos (art. 474 do CPC). O laudo pericial deverá ser entregue em cartório no prazo de 30 (trinta) dias , contados da data de início dos trabalhos, devendo observar estritamente o disposto no art. 473 do CPC, apresentando a exposição do objeto da perícia, a análise técnica ou científica, a indicação do método utilizado e a resposta conclusiva a todos os quesitos apresentados. Eventual necessidade de prorrogação deverá ser justificada e requerida com antecedência razoável, por uma única vez e por igual período. Fica ressalvada às partes a faculdade de, em comum acordo, escolherem perito(a) diverso(a), nos termos do art. 471 do CPC, desde que o façam por meio de petição conjunta antes do início dos trabalhos periciais aqui determinados. Apresentado o laudo, intimem-se as partes para que sobre ele se manifestem, no prazo comum de 15 (quinze) dias , podendo seus assistentes técnicos, no mesmo prazo, apresentar seus respectivos pareceres. Eventuais pedidos de esclarecimentos ao(à) perito(a) deverão ser apresentados de forma organizada e em tópicos. O levantamento dos honorários periciais será autorizado após a entrega do laudo e de eventuais esclarecimentos. Por fim, não havendo pedidos de esclarecimentos, intimem-se as partes para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentarem suas alegações finais em memoriais. Após, conclusos para julgamento. Intimem-se. Cumpra-se. Ipatinga/MG, 31 de agosto de 2026.