5014986-37.2025.8.13.0525

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Pouso Alegre / Unidade Jurisdicional - 1º JD da Comarca de Pouso Alegre Avenida Doutor Carlos Blanco, 245, Residencial Santa Rita, Pouso Alegre - MG - CEP: 37558-720 PROJETO DE SENTENÇA PROCESSO: 5014986-37.2025.8.13.0525 AUTOR: MARCIA CRISTINA DA ROSA CPF: 056.752.396-93 RÉU/RÉ: NOTRE DAME INTERMEDICA MINAS GERAIS SAUDE S.A CPF: 62.550.256/0001-20 Visto, etc. MARCIA CRISTINA DA ROSA ajuizou a presente ação em face de NOTRE DAME INTERMEDICA MINAS GERAIS SAUDE S.A. A parte autora relatou ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré, na modalidade "plus", e informou que está em tratamento contra neoplasia maligna de mama e, para amenizar as comorbidades que agravam o seu quadro oncológico, tendo o seu médico assistente prescrito o medicamento Tirzepatida (nome comercial Mounjaro), na dose de 2,5 mg, para perda ponderal rápida. Diz que a ré negou o pedido de cobertura administrativa em 27 de junho de 2025. A justificativa apresentada no termo de indeferimento apontou que o medicamento solicitado se encontra fora da Diretriz de Utilização (DUT) estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não havendo menção de cobertura para tratamento com Tirzepatida no rol de procedimentos obrigatórios, o que caracterizaria ausência de amparo contratual. Diante da negativa, a autora buscou o Poder Judiciário para compelir a ré ao custeio do fármaco, com pedido de liminar e fixação de astreintes. A tutela foi indeferida em ID 10516629150. Em sua defesa, a ré suscitou preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível, alegando a necessidade de produção de prova pericial complexa para aferir a eficácia do tratamento. No mérito, a operadora sustentou a legalidade da negativa com base na exclusão prevista no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, que afasta a obrigação de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas apenas as hipóteses de antineoplásicos orais e medicação assistida em ambiente domiciliar (home care). Argumenta que o fármaco não possui indicação terapêutica para o tratamento direto do câncer, tratando-se de medicamento de autoadministração subcutânea em ambiente domiciliar, cuja exclusão contratual e legal é legítima e respaldada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Embargos de declaração providos para determinar a realização de pesquisa técnica junto ao sistema e-NatJus. Vieram os autos conclusos. Passa-se a analisar a preliminares. Em relação a preliminar de incompetência absoluta do Juizado Especial Cível, não merece acolhimento. No caso em exame, o deslinde da controvérsia prescinde de perícia médica formal. A questão central cinge-se à interpretação das cláusulas contratuais e à aplicação do marco regulatório da saúde suplementar (Lei nº 9.656/1998 e resoluções da ANS) sobre a natureza do medicamento prescrito. Os autos já se encontram instruídos com laudos médicos, prescrição detalhada, bula oficial do medicamento aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e notas técnicas da agência reguladora sobre as indicações terapêuticas da Tirzepatida. A tentativa de obtenção de nota técnica junto ao e-NatJus restou infrutífera, uma vez que o órgão limitou sua atuação a ações propostas contra o SUS. Tal circunstância, por si só, não impõe a extinção do feito por incompetência, pois a prova documental carreada pelas partes é robusta e suficiente para formar o convencimento do juízo acerca da indicação registrada do fármaco e de sua classificação legal quanto à via de administração. Rejeito, portanto, a preliminar de incompetência, afirmando a aptidão do Juizado Especial Cível para processar e julgar o feito. Em relação a concessão dos benefícios da justiça gratuita, sabe-se que no rito dos Juizados Especiais, a isenção de custas e honorários advocatícios aplica-se integralmente ao primeiro grau de jurisdição, independentemente da concessão da gratuidade, por força do disposto no art. 55 da Lei nº 9.099/1995. A sentença de primeiro grau não condenará o vencido em custas e honorários de advogado, ressalvados apenas os casos de litigância de má-fé, assim a comprovação da hipossuficiência deverá ser analisada em caso de recurso. Pois, bem. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor. A análise do mérito, contudo, exige a verificação da amplitude da cobertura contratual à luz do marco regulatório específico da saúde suplementar. Os contratos juntados aos autos (IDs 10514285396, 10514263264 e 10514238324) demonstram que a autora é beneficiária do plano "SERPRAM EMPRESARIAL TOTAL PLUS", com cobertura ambulatorial e hospitalar. A legislação de regência estabelece limites claros quanto à obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos fora do ambiente clínico. O art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 institui o plano-referência de assistência à saúde e exclui expressamente da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. A única exceção legal a essa regra de exclusão encontra-se na alínea "c" do inciso I do art. 12 da mesma lei, que obriga a cobertura apenas de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes. A exclusão legal de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos foi recentemente reafirmada pelo Superior Tribunal de Justiça, que consolidou o entendimento de que a regra específica do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 prevalece sobre as disposições gerais de cobertura. EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. LICITUDE. RECURSO PROVIDO. 1. A exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 é lícita e não configura cláusula abusiva quando reproduzida no contrato de plano de saúde. 2. As alterações promovidas pela Lei 14.454/2022 no art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 não afastam a regra específica de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos. 3. O medicamento Enoxaparina Sódica, por ser de uso domiciliar e de autoadministração, sem necessidade de supervisão direta de profissional habilitado, não se enquadra nas exceções legais de cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar pela operadora de plano de saúde. 4. A indicação médica e a interpretação pro misero não autorizam impor à operadora de plano de saúde o custeio de medicamento de uso domiciliar quando existente exclusão legal expressa e cláusula contratual clara nesse sentido, ausentes as hipóteses excepcionais previstas na legislação de saúde suplementar. 5. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e dar-lhe provimento. (AREsp n. 3.109.232/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 30/4/2026.) O medicamento pleiteado (Tirzepatida) é administrado por via subcutânea pelo próprio paciente em ambiente domiciliar, assemelhando-se à aplicação de insulina. Não se trata de fármaco antineoplásico oral, nem de medicação que exija supervisão contínua em regime de home care (internação domiciliar). A Lei nº 14.454/2022, que alterou a natureza do rol da ANS para referência básica, não revogou a exclusão taxativa prevista no inciso VI do art. 10 para medicamentos de uso domiciliar genéricos. Portanto, o contrato de plano de saúde não está obrigado a funcionar como farmácia universal para dispensação de fármacos de autoadministração voltados ao controle de peso ou de doenças metabólicas crônicas. A pretensão juntou documentação médica, o laudo do oncologista assistente (ID 10514270308) confirma que a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama, tendo sido submetida a cirurgia conservadora, quimioterapia sistêmica e radioterapia adjuvante, no ID 10514268970 indica o uso de Tirzepatida 2,5 mg. Por sua vez, o relatório médico (ID 10584595154), datado de novembro de 2025, detalha as comorbidades da autora e justifica a prescrição do fármaco como ferramenta para perda de peso e controle metabólico, visando inibir o crescimento de células cancerígenas associado à obesidade e à elevação de glicose e hormônios. A análise desses documentos, confrontada com as informações oficiais da ANVISA (ID 10539742301) e com a bula do medicamento Mounjaro (ID 10539732324), demonstra que a Tirzepatida é um agonista dos receptores GIP e GLP-1. Suas indicações aprovadas pela agência reguladora restringem-se ao controle glicêmico de adultos com diabetes mellitus tipo 2 e, mais recentemente, ao controle crônico de peso em adultos com obesidade (IMC ≥ 30) ou sobrepeso com comorbidades (IMC ≥ 27). Não há, em nenhum dos documentos técnicos oficiais ou na bula do fabricante, registro de indicação da Tirzepatida para o tratamento direto de neoplasias, nem como fármaco adjuvante em protocolos oncológicos. A prescrição médica, embora mereça respeito quanto à autonomia do profissional assistente, utiliza o medicamento para finalidade de emagrecimento e controle de diabetes/obesidade, o que o caracteriza como tratamento de suporte metabólico, e não como terapia antineoplásica. A ausência de enquadramento do fármaco como antineoplásico afasta a incidência da exceção legal de cobertura domiciliar. A simples alegação de que a perda de peso auxiliará indiretamente no combate ao câncer não tem o condão de transmudar a natureza farmacológica e regulatória do medicamento, que permanece classificado como tratamento domiciliar para doenças metabólicas. Diante da falta de comprovação de que a Tirzepatida atua como agente antineoplásico ou adjuvante oncológico direto, a negativa de custeio por parte da operadora de saúde mostra-se alinhada às exclusões legais e contratuais vigentes. A análise do registro e das indicações terapêuticas do medicamento pleiteado é essencial para verificar o enquadramento da negativa da operadora de saúde. A parte ré acostou aos autos documento oficial da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) referente à Tirzepatida, comercialmente denominada Mounjaro (ID 10539742301). O informativo regulatório detalha a aprovação de nova indicação para o fármaco, publicada em 9 de junho de 2025. As indicações aprovadas pela agência reguladora restringem-se ao tratamento de diabetes mellitus tipo 2 e ao controle de peso em pacientes com Índice de Massa Corpórea igual ou superior a 30, ou igual ou superior a 27 na presença de doenças relacionadas ao peso, como hipertensão e dislipidemia. A bula do medicamento (ID 10539732324) confirma que a Tirzepatida é um agonista dos receptores GIP e GLP-1, cuja ação fisiológica aumenta a secreção de insulina e reduz a concentração de glucagon, retardando o esvaziamento gástrico. Conforme dito acima, nenhum dos documentos juntados durante o trãmite processual, qualquer menção à aprovação do medicamento para o tratamento de neoplasias malignas. O registro do medicamento junto à ANVISA está regular, o que atende a um dos requisitos formais para a cobertura excepcional de tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Contudo, a existência de registro sanitário não supre a ausência de indicação aprovada para a finalidade específica alegada na petição inicial. A prescrição médica utiliza o medicamento para perda de peso e controle metabólico, o que o caracteriza como tratamento para obesidade e diabetes, e não como terapia antineoplásica. A falta de reconhecimento regulatório da eficácia oncológica do fármaco enfraquece a tese de que sua administração seria indispensável para o combate direto ao câncer de mama da autora. Além disso, ocorreu a solicitação para esclarecimento quando ao uso de medicamento nos moldes da exordial, mas o órgão técnico nacional devolveu a demanda sem emitir parecer de mérito. A justificativa apresentada pelo e-NatJus Nacional registrou que o sistema de apoio técnico atua prioritariamente em ações propostas contra o Sistema Único de Saúde, e não em litígios envolvendo planos de saúde privados (ID 10705412512 e ID 10705413416). A devolução da solicitação pelo e-NatJus deixou os autos desprovidos de parecer técnico oficial e imparcial sobre a eficácia da Tirzepatida no contexto oncológico da autora. A parte requerente, a quem incumbia o ônus de provar os fatos constitutivos de seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, não carreou aos autos estudos clínicos, diretrizes de sociedades médicas de oncologia ou protocolos que reconheçam o uso do medicamento para inibir o crescimento de células cancerígenas para o seu tratamento. A simples alegação de que a perda de peso auxiliaria no tratamento do câncer não possui respaldo em evidências científicas de alto nível anexadas ao processo. A ausência de prova técnica robusta sobre a eficácia oncológica do fármaco, somada à sua classificação regulatória como medicamento para diabetes e obesidade, confirma que a prescrição médica possui finalidade metabólica. A operadora de saúde não pode ser compelida a custear medicamento de uso domiciliar não oncológico com base apenas em prescrição que desvia a indicação aprovada pelas agências reguladoras e pelos órgãos técnicos de saúde. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, conferiu interpretação conforme à Constituição para estabelecer o regime de taxatividade mitigada. A Corte Suprema fixou cinco requisitos cumulativos e obrigatórios para que o Poder Judiciário possa determinar a cobertura de tratamento fora do rol da ANS: prescrição por médico habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas de alto nível; e registro do produto na ANVISA. A aplicação desse precedente exige a verificação rigorosa de todos os requisitos no caso concreto. A recente jurisprudência do Supremo Tribunal Federal tem reafirmado a obrigatoriedade de observância desses critérios objetivos, mesmo em situações que envolvam tratamentos oncológicos de alto custo e gravidade. Ementa: Referendo na Medida Liminar na Reclamação. Direito Constitucional e Processual Civil. Plano de Saúde. Tratamento não incluído no rol da ANS. ADI nº 7.265/DF. Critérios objetivos e cumulativos para cobertura excepcional. Aparente inobservância. Colisão entre autoridade do precedente vinculante e direitos fundamentais à vida e à saúde. Ponderação. Contracautela. Medida liminar parcialmente deferida e referendada. I. Caso em Exame 1. Reclamação, com pedido de medida liminar, ajuizada por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática de Desembargador do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que, em agravo de instrumento, restabeleceu tutela provisória para determinar o custeio imediato da terapia CAR-T Cell (Kymriah – Tisagenlecleucel), no valor de R$ 2.544.943,77, em favor de paciente diagnosticada com Leucemia Linfoide Aguda de células B, afastando a aplicação dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF para cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em definir se a decisão reclamada, ao afastar a incidência dos critérios cumulativos fixados na ADI nº 7.265/DF para cobertura excepcional de procedimento não constante do rol da ANS, sob o fundamento de que o art. 12 da Lei nº 9.656/1998 imporia cobertura irrestrita para tratamento oncológico, desrespeitou a autoridade de decisão vinculante do Supremo Tribunal Federal, e se estão presentes os requisitos para concessão de medida liminar em reclamação. III. Razões de decidir 3. A concessão de tutela de urgência em reclamação exige a presença concomitante do fumus boni iuris e do periculum in mora, nos termos do art. 300 do CPC. 4. O Plenário do STF, no julgamento da ADI nº 7.265/DF, fixou regime jurídico específico para cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, condicionando a excepcional concessão judicial ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos técnicos e jurídicos, além da obrigatória consulta ao NatJus. 5. A decisão reclamada fundamenta a obrigatoriedade de cobertura exclusivamente no art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei nº 9.656, de 1998, entendendo haver dever irrestrito de custeio de tratamento antineoplásico, sem proceder à análise dos requisitos cumulativos fixados na ADI nº 7.265/DF. 6. Ao dispensar a verificação dos critérios objetivos e cumulativos estabelecidos pelo STF e afastar a sistemática definida para procedimentos fora do rol, a decisão impugnada aparenta desrespeitar a autoridade do precedente vinculante, evidenciando plausibilidade jurídica da reclamação. 7. O periculum in mora revela-se bilateral: de um lado, há risco patrimonial elevado à operadora, com potencial irreversibilidade do dispêndio; de outro, há risco concreto e imediato à vida e à saúde de criança em tratamento oncológico, direitos assegurados pelos arts. 5º, caput, 196 e 227 da Constituição. 8. A suspensão integral do ato reclamado implicaria sacrifício desproporcional ao direito fundamental à vida e à saúde da beneficiária, enquanto sua manutenção irrestrita comprometeria a autoridade do STF e a reversibilidade patrimonial. 9. A solução adequada, em juízo de cognição sumária, exige ponderação orientada pelo princípio da proporcionalidade, com adoção de medida intermediária que assegure a continuidade do tratamento e preserve a utilidade do provimento final. 10. A imposição de contracautela, mediante depósito judicial do valor controvertido e vedação de remessa internacional dos recursos, harmoniza a tutela da vida e da saúde com a proteção ao patrimônio da reclamante e à autoridade do precedente vinculante. IV. Dispositivo 11. Medida liminar referendada. (Rcl 87867 MC-Ref, Relator(a): ANDRÉ MENDONÇA, Segunda Turma, julgado em 02-03-2026, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 09-03-2026 PUBLIC 10-03-2026) No presente caso, a parte autora não se desincumbiu de demonstrar a eficácia e segurança do medicamento para o seu tratamento, apoiada em evidências científicas de alto nível. A conduta da operadora de saúde não configura ato ilícito ou abusividade. A ré limitou-se a aplicar a exclusão legal prevista no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e as cláusulas contratuais do plano "SERPRAM EMPRESARIAL TOTAL PLUS", que não contemplam o fornecimento ilimitado de medicamentos de autoadministração para doenças crônicas não relacionadas ao tratamento direto do câncer. Obrigar a operadora a custear o fármaco equivaleria a transformá-la em farmácia universal, desequilibrando o contrato e a própria viabilidade do sistema de saúde suplementar. Fica afastada, portanto, qualquer alegação de abusividade na negativa de cobertura. A improcedência do pedido de obrigação de fazer é a consequência jurídica adequada, mantendo-se a validade do ato de indeferimento administrativo e a tutela de urgência anteriormente indeferida por este juízo (ID 10516629150). DISPOSITIVO: Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da causa, artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em caso de embargos de declaração, dê-se vista à parte contrária para, somente então, remeter os autos conclusos para análise. Havendo recurso, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões, independente de nova conclusão, e remetam-se os autos à e. Turma Recursal, com as nossas homenagens e mediante cumprimento das diligências de praxe. Ficam as partes advertidas que nos termos do art. 1.026 e seus parágrafos quando manifestamente protelatórios os embargos de declaração, o juiz ou o tribunal, em decisão fundamentada, condenará o embargante a pagar ao embargado multa não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa e que na reiteração de embargos de declaração manifestamente protelatórios, a multa será elevada a até dez por cento sobre o valor atualizado da causa, e a interposição de qualquer recurso ficará condicionada ao depósito prévio do valor da multa, à exceção da Fazenda Pública e do beneficiário de gratuidade da justiça, que a recolherão ao final. Após o trânsito em julgado, arquive-se. Em atendimento às disposições contidas no Provimento 355/2018, ficam as partes interessadas intimadas de que todos os documentos digitalizados e juntados aos autos serão mantidos na Secretaria deste Juízo, pelo prazo de 45 (quarenta e cinco) dias, ficando desde já autorizado que sejam descartados, caso não haja, no prazo supra, manifestação de interesse por qualquer das partes em manter a sua guarda, salvo determinação contrária desta Magistrada. A gratuidade da justiça será analisada por ocasião de eventual recurso das partes, desde que satisfatoriamente comprovada a alegada hipossuficiência econômica. Sem custas processuais e honorários advocatícios, nos termos do art. 54 e 55 da Lei 9.099 de 26 de setembro de 1995. Publique-se. Intimem-se Pouso Alegre, 21 de julho de 2026 JUSSARA GLORIA URBANO Juiz(íza) Leigo SENTENÇA PROCESSO: 5014986-37.2025.8.13.0525 AUTOR: MARCIA CRISTINA DA ROSA CPF: 056.752.396-93 RÉU/RÉ: NOTRE DAME INTERMEDICA MINAS GERAIS SAUDE S.A CPF: 62.550.256/0001-20 Vistos, etc. Nos termos do art. 40 da Lei 9099/95, homologo o projeto de sentença para que produza os seus jurídicos e legais fundamentos. Pouso Alegre, 21 de julho de 2026 ADRIANE APARECIDA DE BESSA ROSA Juiz de Direito Documento assinado eletronicamente