5012444-53.2023.8.13.0707

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Paraguaçu / Vara Única da Comarca de Paraguaçu Rua Nestor Eustáquio, 237, Centro, Paraguaçu - MG - CEP: 37120-000 PROCESSO Nº: 5012444-53.2023.8.13.0707 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: JOAO DIAS NETO CPF: 027.824.936-12 RÉU: UNIMED ALFENAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CPF: 42.946.061/0001-96 SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por João Dias Neto em face de Unimed Alfenas Cooperativa de Trabalho Médico, também qualificada, alegando, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial operado pela ré. Afirmou que, em março de 2023, foi diagnosticado com abdome agudo obstrutivo por bridas, sendo submetido a sucessivas intervenções cirúrgicas de alta complexidade nas cidades de Alfenas/MG e São Paulo/SP, tais como laparotomia exploradora, enterectomia subtotal, colectomia direita e enterorrafias. Relatou o autor que evoluiu com o diagnóstico de Síndrome do Intestino Curto (CID-10 K91.9) e fístula abdominal de alto débito, passando a depender de Nutrição Parenteral Total (NPT) ministrada por via endovenosa, além de curativos diários em ferida abdominal e reabilitação motora. Sustentou que, após a transferência para o Hospital Humanitas na comarca de Varginha/MG, os médicos assistentes prescreveram a sua desospitalização com implementação de internação domiciliar em regime de home care, com o intuito de evitar contaminação por infecções hospitalares graves e de resguardar a sua vida. No entanto, aduziu que a operadora ré negou administrativamente a cobertura sob a justificativa de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diante disso, requereu a concessão da tutela de urgência para compelir a ré a custear a desospitalização e a assistência em home care com fornecimento da dieta parenteral, bomba de infusão, insumos e equipe de enfermagem e multidisciplinar. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela provisória e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), além dos ônus de sucumbência. Inicialmente distribuída perante a Vara Cível da Comarca de Varginha/MG, a decisão de ID 9919654086 acolheu o declínio de competência e determinou a remessa dos autos a este Juízo da Comarca de Paraguaçu/MG, foro do domicílio do consumidor. A decisão interlocutória de ID 9951434102 deferiu o pedido de tutela de urgência, ordenando que a requerida fornecesse o tratamento em home care nos exatos termos do relatório médico assistencial, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) até o teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Acolhendo os embargos de declaração opostos pela parte autora, a decisão de ID 9967100303 fixou o prazo de 15 (quinze) dias para o cumprimento voluntário da obrigação liminar. A ré interpos Agravo de Instrumento perante o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (ID 10091727374), ocasião em que o Órgão Julgador indeferiu o efeito suspensivo vindicado (ID 10098627533) e, posteriormente, negou provimento ao recurso por acórdão transitado em julgado (ID 10231665339). Restando infrutífera a conciliação na audiência realizada (ID 10096573900), a ré apresentou contestação (ID 10112491327). Preliminarmente, impugnou o valor atribuído à causa, sustentando que deveria corresponder apenas ao pedido indenizatório de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). No mérito, alegou a legalidade da negativa administrativa fundada na Cláusula IV do contrato coletivo empresarial, que exclui expressamente o atendimento domiciliar e a enfermagem particular. Defendeu a taxatividade do rol de procedimentos da ANS e a inexistência de dever de cobertura para serviços não precificados. Afirmou que procedeu à alta hospitalar do autor em 10/11/2023 com o fornecimento do serviço domiciliar dentro das possibilidades logísticas, descabendo a incidência de multa ou a condenação ao pagamento de reparação moral. Por fim, insurgiu-se contra a inversão do ônus probatório. Impugnação à contestação juntada pelo autor no ID 10141291958, reiterando a abusividade da recusa contratual e o atraso no cumprimento da ordem judicial. O despacho saneador de ID 10224505946 rejeitou a impugnação ao valor da causa, fixou os pontos controvertidos, deferiu a inversão do ônus da prova com fundamento no art. 6º, inciso VIII, do CDC e determinou a realização de perícia médica judicial. Laudo pericial médico acostado pelo perito oficial, Dr. Antônio Élcio Coelho Sarto, no ID 10676410755. As partes manifestaram-se sobre a prova pericial e apresentaram alegações finais em memoriais escritos (ID 10715322449 e ID 10722003190). Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. II - FUNDAMENTAÇÃO a) Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A controvérsia vertida nos autos diz respeito à legitimidade da recusa de cobertura de internação domiciliar em regime de home care para tratamento de Síndrome do Intestino Curto, bem como à verificação do dever de compensar os danos morais alegados pelo beneficiário. De início, estabelece-se que a relação jurídica firmada entre as partes possui inequívoca natureza consumerista. A ré enquadra-se no conceito de fornecedora de serviços médico-hospitalares, ao passo que o autor figura como destinatário final do plano de saúde coletivo empresarial contratado, incidindo as normas protetivas da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), consoante pacificado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no enunciado da Súmula nº 608. Assim, os contornos contratuais devem ser analisados à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social dos contratos, da vulnerabilidade do consumidor e da vedação às cláusulas abusivas que coloquem o usuário em desvantagem exagerada ou restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do negócio jurídico, forte nos arts. 14 e 51, inciso IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor. b) Da abusividade da negativa de cobertura do tratamento domiciliar Sustenta a cooperativa médica ré a licitude da recusa ao argumento de que o contrato coletivo empresarial avençado possui cláusula expressa de exclusão para atendimento domiciliar e serviços particulares de enfermagem, além de não constar o procedimento no rol mínimo obrigatório editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (RN ANS nº 465/2021). Ocorre que a tese defensiva é manifestamente improcedente perante o ordenamento jurídico vigente e a jurisprudência pátria consolidada. Ainda que a operadora de plano de saúde possa delimitar as patologias cobertas no contrato privado de assistência, é-lhe vedado restringir as modalidades terapêuticas, métodos cirúrgicos ou tratamentos prescritos pelo médico assistente habilitado para a busca da cura ou manutenção da vida do paciente. O serviço de internação e assistência domiciliar (home care) não se confunde com mero conforto familiar ou assistência social privada; cuida-se de efetivo desodobramento da internação hospitalar contratualmente coberta. Quando o quadro clínico do beneficiário exige suporte avançado, tais como infusão de nutrição parenteral, curativos diários em feridas operatórias expostas e monitoramento de enfermagem, a transferência do tratamento do hospital para a residência visa mitigar os graves riscos de infecção hospitalar secundária e otimizar a recuperação do enfermo. Conforme orientação pacífica da Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual que veda abstratamente a internação domiciliar em substituição à hospitalar é nula de pleno direito por se revelar iníqua e abusiva, atentando contra o objeto principal da avença assistencial. No mesmo sentido, o Colendo Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais ratifica o dever de fornecimento dos insumos e da equipe de saúde no domicílio como extensão da assistência hospitalar: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento em regime de internação domiciliar (home care) a beneficiário idoso, portador de quadro clínico complexo e dependente de suporte avançado à vida, como ventilação mecânica e alimentação por sonda. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a recusa de cobertura para internação domiciliar (home care), fundamentada em cláusula contratual de exclusão e na ausência de previsão no rol da ANS, é lícita, mesmo diante de expressa indicação médica como substituição ao tratamento hospitalar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada considera abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar, quando esta é prescrita pelo médico como um desdobramento do tratamento hospitalar, pois não cabe à operadora limitar o método terapêutico. 4. A necessidade do tratamento é comprovada por indicação médica e laudo pericial judicial, que atestam ser o home care tecnicamente adequado e essencial para mitigar o risco de infecção hospitalar, configurando o perigo de dano na própria manutenção da internação no hospital. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. 6. Teses de julgamento: i. A cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) é abusiva quando o tratamento é indicado pelo médico assistente em substituição à internação hospitalar. ii. A operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento ou procedimento prescrito pelo profissional de saúde par a tratar a patologia. iii. O perigo de dano que justifica a concessão de tutela de urgência para home care pode residir no próprio risco de infecção associado à hospitalização prolongada, o qual se sobrepõe ao interesse patrimonial da operadora. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.25.477653-7/001, Relator(a): Des.(a) Shirley Fenzi Bertão , 11ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 25/03/2026, publicação da súmula em 26/03/2026) A invocação ao parecer técnico da ANS e ao rol de procedimentos não socorre a ré. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente quando houver comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências. Trata-se do custeio de dieta parenteral e procedimentos cirúrgicos de suporte que seriam obrigatoriamente cobertos no leito hospitalar, não havendo que se falar em desequilíbrio atuarial, porquanto o tratamento domiciliar gera custos habitualmente inferiores ao da diária hospitalar em leito de alta complexidade. c) Da análise da prova pericial médica judicial A prova pericial produzida nestes autos pelo perito oficial do Juízo, Dr. Antônio Élcio Coelho Sarto (ID 10676410755, fls. 523-559), confirmou de forma cabal e científica a gravidade da condição do autor e a imprescindibilidade do tratamento médico formulado na exordial. O laudo técnico atestou que o requerente foi submetido a cinco intervenções cirúrgicas refratárias em virtude de abdome agudo obstrutivo por bridas e peritonite, resultando na ressecção de extenso segmento do intestino delgado e na consolidação diagnóstica de Síndrome do Intestino Curto com má absorção intestinal (CID-10 K91.9) (ID 10676410755, fls. 537-540). Avaliando os critérios técnicos de elegibilidade assistencial pelas tabelas oficiais da ABEMID e do escore NEAD, o perito judicial constatou que o autor alcançou pontuação que o enquadra na categoria de média complexidade, com indicação técnica de acompanhamento de enfermagem por 12 (doze) horas diárias e infusão de Nutrição Parenteral Total (NPT), em razão da incapacidade do seu trato gastrointestinal de absorver nutrientes por via oral de forma isolada (ID 10676410755). Respondendo objetivamente aos quesitos formulados pelas partes, o perito judicial declarou que a deficiência no comprimento do intestino do autor é definitiva e irreversível (quesito 17 da ré), e ao responder ao quesito de número 15 do autor, foi categórico ao afirmar que, sob o ponto de vista médico e do estado clínico do paciente, o atendimento domiciliar em home care deve ser mantido (ID 10676410755, fls. 542-547). Importa esclarecer que a ressalva constante do laudo de que "no momento da perícia" não havia aplicação da medicação parenteral decorreu unicamente do fato de que o cateter de longa permanência (Portocath) teve de ser retirado temporariamente em fevereiro de 2026 para combate a processo infeccioso local, aguardando o autor que a cooperativa ré providencie o novo acesso venoso (quesitos 8, 9 e 13 do laudo pericial) (ID 10676410755, fls. 540-546). O próprio perito registrou que a suspensão involuntária da nutrição parenteral ocasionou imediata piora no quadro do autor, tornando-o fraco e desanimado (quesito 14 da ré) (ID 10676410755, fls. 546). Não se pode aceitar a alegação da ré de que a interrupção momentânea da medicação desqualifique a necessidade do home care. A necessidade do suporte de nutrição parenteral e enfermagem é permanente e decorre da lesão anatômica irreversível no sistema digestivo do paciente. Destarte, a procedência da pretensão de obrigação de fazer é medida que se impõe, devendo ser confirmada e tornada definitiva a tutela de urgência antecipada para compelir a ré a manter o fornecimento e o custeio integral da assistência domiciliar ao autor em regime de home care. d) Dos danos morais No tocante ao pedido de reparação por danos morais, a recusa injustificada de cobertura de tratamento vital por operadora de plano de saúde em momento de extrema fragilidade física e emocional do segurado ultrapassa os limites do mero inadimplemento contratual. A conduta da ré em negar o atendimento domiciliar prescrito por médicos assistentes a paciente internado há meses, portador de fístulas abdominais e dependente de alimentação endovenosa, sujeitou o autor a risco iminente de infecção hospitalar grave e ao temor da desassistência. Ademais, conforme assentado na perícia médica, a demora e as falhas no fornecimento contínuo do cateter de infusão acarretaram a interrupção temporária da medicação e a descompensa do estado nutricional do autor, violando diretamente os seus direitos da personalidade, em especial a integridade psíquica, a saúde e a dignidade humana, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor e do art. 186 do Código Civil. Embora o Colendo Superior Tribunal de Justiça tenha pacificado, no julgamento do Tema Repetitivo 1365, a tese de que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral in re ipsa em qualquer situação ordinária, a própria ratio decidendi firmada pelo Tribunal Cidadão ressalva expressamente a caracterização do dever de indenizar quando a negativa acarreta agravo à saúde, situação de urgência ou sofrimento psicológico que suplante os aborrecimentos do cotidiano. No caso em julgamento, a grave condição de saúde do paciente e a extrema urgência da desospitalização demonstrada pelos relatórios e pela perícia médica evidenciam o intenso sofrimento psíquico suportado pelo autor, justificando a reparação extrapatrimonial. Para o arbitramento do quantum indenizatório, deve o julgador pautar-se pelos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica da cooperativa ré, o efeito pedagógico da sanção para inibir a reiteração da prática abusiva e a vedação ao enriquecimento sem causa. Sopesando tais parâmetros, afigura-se justa e razoável a fixação do valor compensatório no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), quantia que se mostra adequada e alinhada aos precedentes das Câmaras Cíveis do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais e do Superior Tribunal de Justiça. A correção monetária sobre a indenização por dano moral incidirá desde a data deste arbitramento (Súmula nº 362 do STJ) pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), conforme disposto no art. 389, parágrafo único, do Código Civil, incluído pela Lei nº 14.905/2024. Os juros de mora legais serão contados a partir da citação (art. 405 do Código Civil), calculados pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil (taxa SELIC deduzida a variação do IPCA, resguardando-se a incidência do regime pretérito à entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024 sobre as parcelas anteriores). III - DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR E TORNAR DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA concedida na decisão de ID 9951434102, para condenar a ré, UNIMED ALFENAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em fornecer e custear integralmente o tratamento em regime de home care (internação/assistência domiciliar) em favor do autor, JOÃO DIAS NETO, compreendendo a disponibilização diária de equipe de enfermagem (12 horas por dia), fornecimento da Nutrição Parenteral Total (NPT), bomba de infusão, insumos para curativos em ferida operatória, reposição de cateter venoso adequado (Portocath) e acompanhamento das especialidades médicas e de saúde indicadas, enquanto perdurar a prescrição do médico assistente. b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais ao autor no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). O montante deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data da publicação desta sentença (Súmula nº 362 do STJ) e acrescido de juros de mora legais a partir da citação (art. 405 do Código Civil), calculados na forma do art. 406 do Código Civil (Lei nº 14.905/2024). Em razão da sucumbência, CONDENO a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, considerando o elevado grau de zelo dos profissionais, o tempo exigido para o serviço e a realização de perícia técnica complexa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Consigna-se que a apuração e execução da multa cominatória por eventual atraso no cumprimento da medida liminar prosseguirá nos autos apartados, conforme já determinado por este Juízo. Transitada em julgado esta decisão e resolvidas as custas, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. P. R. I. C. Paraguaçu, data da assinatura eletrônica. FERNANDA MACHADO DE MOURA LEITE Juíza de Direito