5011040-77.2023.8.13.0056

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Barbacena / 3ª Vara Criminal e da Infância e da Juventude da Comarca de Barbacena Avenida Higino Teixeira de Carvalho, 150, Urias Barbosa de Castro, Barbacena - MG - CEP: 36200-794 PROCESSO Nº: 5011040-77.2023.8.13.0056 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: E. T. F. CPF: ***.***.***-** RÉU: UNIMED BARBACENA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA CPF: 25.810.946/0001-44 S E N T E N Ç A Vistos. Cuidam os autos de ação ordinária cominatória com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais ajuizada pela infante , representada por sua genitora, Rosemary Teles de Oliveira, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.1) e Síndrome de Down (CID Q90.2), devidamente representada por seu procurador, em face da UNIMED BARBACENA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., postulando, liminarmente e no mérito, que seja a ré compelida a fornecer de forma integral o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, consistente em Psicomotricidade (duas horas semanais), Musicoterapia (duas horas semanais), Psicopedagogia (duas horas semanais), Terapia Ocupacional (uma hora semanal), Fonoaudiologia (uma hora semanal) e Psicologia Comportamental (uma hora semanal), com a declaração de nulidade e o afastamento da cobrança de coparticipação contratual, além de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Narrou na petição inicial que é beneficiária de plano de saúde individual e familiar administrado pela requerida, encontrando-se em acompanhamento médico especializado. Sustentou que o tratamento vem sendo realizado de forma parcial em virtude da coparticipação cobrada pela requerida, alegando que tal fator moderador constituiria encargo excessivo e obstáculo à continuidade das terapias. Com a inicial vieram os seguintes documentos, dentre os quais destaco: procuração e declaração de hipossuficiência em ID 10089130150, comprovantes de despesas em ID 10089107280, relatório médico em ID 10089116669, demonstrativo de coparticipação em ID 10089131204, orçamentos em ID 10089112670 e cópia do contrato firmado com a ré em ID 10091126746 e ID 10091136663. O processo foi inicialmente distribuído para a 2ª Vara Cível da Comarca de Barbacena e redistribuído a esta Vara Especializada da Infância e da Juventude, conforme decisão de declínio em ID 10089280308. Em despacho de ID 10100672002, foi determinada a prévia intimação da ré para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência, com vista ao Ministério Público. Devidamente intimada, a UNIMED manifestou-se em ID 10112651722, oportunidade em que se posicionou pelo indeferimento da tutela provisória, ressaltando a legalidade da coparticipação de 30% pactuada no contrato e a sua função reguladora do equilíbrio atuarial. Parecer ministerial em ID 10114937862, pelo indeferimento da liminar. Em decisão de ID 10119298283, foi indeferida a tutela de urgência e determinada a citação da ré para contestar o feito, deferindo-se os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora. Citada, a UNIMED apresentou contestação em ID 10132716282. No mérito, sustentou a higidez e a legalidade da cobrança de coparticipação expressamente ajustada à razão de 30% sobre os procedimentos, na forma do art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998, com teto limitador por atendimento. Pontuou que o plano de saúde conta com mensalidade reduzida exatamente em razão do fator moderador e que a supressão da coparticipação acarretaria grave desequilíbrio econômico-financeiro e atuarial. Ressaltou que não houve recusa de cobertura na rede credenciada, inexistindo ilicitude ou dano moral passível de reparação, pugnando pela total improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, pela limitação da discussão às terapias realizadas. Impugnação à contestação apresentada no ID 10216331378. Parecer do Ministério Público no ID 10216438587. Em decisão de ID 10216539946, as partes foram instadas a especificar provas. A parte autora manifestou desinteresse na produção de novas provas e postulou o julgamento antecipado (ID 10221759118), enquanto a requerida pugnou pela produção de perícia atuarial para comprovar a necessidade da coparticipação na preservação do equilíbrio do contrato (ID 10226919052). O Ministério Público informou não ter outras provas a produzir (ID 10228931806). Decisão de saneamento processual proferida em ID 10229180654, momento em que foram fixados os pontos controvertidos e deferida a produção da prova pericial atuarial, nomeando-se perita do juízo. Apresentada proposta de honorários pela perita e havendo divergência de valores, os honorários periciais foram arbitrados judicialmente em ID 10280749352, tendo a requerida efetuado o respectivo depósito judicial comprovado em ID 10290756309. Laudo pericial atuarial devidamente acostado aos autos em ID 10555669559. Intimadas as partes sobre o laudo, a ré manifestou concordância e reiterou o pedido de improcedência (ID 10561549364), enquanto a autora apresentou impugnação às conclusões periciais com formulação de quesitos complementares (ID 10599373505). Em decisão de ID 10564105686, este Juízo suscitou conflito negativo de competência perante o Egrégio Tribunal de Justiça de Minas Gerais. O Tribunal de Justiça de Minas Gerais rejeitou o conflito de competência, fixando a competência desta Vara Especializada, conforme acórdão transitado em julgado acostado em ID 10710367529 e ID 10710367530. Dada vista dos autos após o retorno da segunda instância, as partes foram intimadas para apresentação de razões finais escritas (ID 10716884157 e ID 10727859977). A ré apresentou suas alegações finais em ID 10727672326, ratificando a legalidade da cobrança e pugnando pela improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou suas razões finais em ID 10728977116, reiterando a procedência da demanda e a necessidade de afastamento ou limitação da coparticipação. Parecer final do Ministério Público encartado em ID 10738866178, opinando pela total improcedência dos pedidos exordiais. Vieram os autos conclusos, diante do que fundamento e decido. Cinge-se a controvérsia em saber se deve a UNIMED ser compelida a fornecer e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à infante, afastando-se de forma absoluta a cláusula de coparticipação ajustada em contrato ou limitando a sua cobrança, além de verificar o cabimento de indenização a título de danos morais. Inicialmente, cumpre destacar que todas as questões de saneamento e fixação dos pontos controvertidos foram devidamente enfrentadas na decisão saneadora de ID 10229180654, restando superada a definição da competência jurisdicional pelo julgamento do conflito pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Minas Gerais (ID 10710367530), razão pela qual passo diretamente ao exame do mérito da causa. Ao regulamentar o direito à saúde, a Constituição da República de 1988 o insere no âmbito da seguridade social, dispondo no art. 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, nos termos do art. 196 da Constituição Federal. Contudo, da própria Carta Magna infere-se que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, podendo as instituições particulares participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, ou prestar assistência privada suplementar mediante contratos de assistência médica regulados por legislação específica. A saúde, como direito fundamental associado à dignidade da pessoa humana e à existência digna, encontra resguardo expresso nos arts. 1º, inciso III, 6º, 196 e 197 da Constituição da República. Tratando-se de demanda que envolve criança e pessoa com deficiência em trâmite perante esta Vara Especializada, deve-se observar ainda o princípio da proteção integral e da prioridade absoluta, estabelecido no art. 227 da Constituição Federal: Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. Nessa mesma linha, o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990) estabelece a proteção integral no art. 1º, complementando no art. 4º que é dever da família, da comunidade, da sociedade e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida e à saúde, abrangendo a primazia de receber socorro, a precedência de atendimento nos serviços públicos ou de relevância pública, a preferência na formulação de políticas sociais e a destinação de recursos às áreas de proteção à infância e juventude. O ordenamento jurídico assegura a proteção integral e o acesso aos cuidados necessários ao pleno desenvolvimento da criança, devendo a interpretação das normas contratuais harmonizar-se com os preceitos constitucionais e protetivos da infância. Porém, a exigibilidade dos direitos fundamentais no âmbito das relações privadas de assistência à saúde suplementar submete-se ao regime legal e atuarial que rege os contratos privados, de modo que a garantia de cobertura assistencial não autoriza a desconstituição unilateral de cláusulas de custeio legitimamente pactuadas entre as partes, quando ausente abusividade concreta. Analisando detidamente o conjunto probatório carreado aos autos, verifica-se que a pretensão deduzida pela parte autora não merece acolhimento. Em primeiro lugar, o que se extrai dos autos é que a operadora de plano de saúde requerida em momento algum negou a cobertura das sessões multidisciplinares prescritas pelo médico assistente da infante (ID 10089116669). Ao contrário, os demonstrativos detalhados de cobrança de utilização e as planilhas financeiras colacionadas comprovam que a menor vem realizando regularmente os atendimentos de psicologia comportamental, fonoaudiologia e terapia ocupacional na rede credenciada disponibilizada pela ré. A pretensão autoral volta-se exclusivamente a obter o custeio de todo o tratamento de forma integral pela operadora, com a eliminação definitiva da coparticipação contratual ou a sua limitação ao valor da mensalidade fixa, sob o argumento de que a cobrança seria abusiva. Contudo, a cobrança de coparticipação em contratos de planos privados de assistência à saúde conta com expressa permissão legal, nos termos do art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; No caso vertente, o instrumento contratual celebrado entre os contratantes prevê de maneira expressa, destacada e inteligível a incidência da coparticipação, estabelecendo no item respectivo que o percentual devido pela utilização dos serviços ambulatoriais e consultas é de 30% (trinta por cento) sobre os procedimentos realizados (ID 10091126746 e ID 10132645167). Cai por terra a alegação veiculada na petição inicial de que a ré estaria exigindo coparticipação de 50% ou impondo o custeio mensal de R$ 5.120,00, uma vez que a documentação acostada demonstra que a cobrança sempre respeitou a fração de 30% pactuada, incidindo limitador de valores por procedimento de modo a impedir que a coparticipação caracterize financiamento integral. Para além da regularidade formal do contrato, a realização de perícia atuarial judicial conduzida pela perita nomeada confirmou de modo conclusivo a legalidade, a adequação e a higidez financeira dos valores praticados pela ré (ID 10555669559). Ao responder aos quesitos técnicos formulados pelas partes, a ilustre perita judicial esclareceu que o contrato prevê com clareza a coparticipação de 30% e que o plano contratado possui mensalidade consideravelmente mais baixa exatamente em decorrência do fator moderador de utilização, o qual atua diretamente na formação do preço do produto e na preservação do equilíbrio econômico-financeiro da carteira (ID 10555669559, pág. 6-8). A prova técnica atestou expressamente que a mensalidade básica paga pela autora (da ordem de R$ 220,84 a R$ 242,11) é manifestamente insuficiente para suportar os custos assistenciais das terapias multidisciplinares contínuas, sendo a coparticipação imprescindível para a sustentabilidade do sistema e garantia de solvência da operadora (ID 10555669559, pág. 8). Em suas considerações finais, a perita do juízo concluiu taxativamente: Em análise dos relatórios de utilização e valores cobrados a título de coparticipação verificamos que está em consonância com o contrato, ou seja, os valores cobrados estão corretos e de acordo com o percentual devido. (ID 10555669559, pág. 10). A cobrança de coparticipação pactuada em bases claras e razoáveis não configura abusividade, constituindo mecanismo legítimo de moderação do uso e manutenção da equação econômico-financeira do contrato de saúde suplementar. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a validade da cláusula de coparticipação expressamente pactuada e informada ao consumidor, conforme fixado no julgamento do Tema Repetitivo 1.032: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1032 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. — Paradigma: REsp 1809486/SP A aplicação da coparticipação sobre o tratamento multidisciplinar de pacientes portadores de transtorno do espectro autista é plenamente compatível com o ordenamento jurídico quando prevista em contrato, inexistindo abusividade no percentual moderador estabelecido, consoante assentado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial 2.201.455/SP: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO 1. 2. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece oequilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes (REsp 1.679.190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 2. Recurso especial não provido. (BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. REsp n. 2.201.455/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, publicado em 5 mai. 2025). A jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais igualmente confirma que a cobrança de coparticipação contratualmente ajustada decorre de exercício regular de direito da operadora, não caracterizando ilicitude: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA PROLONGADA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. VALORES FUNDADOS EM CONTRATO E NORMAS DA ANS. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO DO PLANO POR INADIMPLEMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. A cobrança de coparticipação por internação psiquiátrica prolongada é válida quando fundada em cláusula contratual expressa e observadas as normas da ANS. O cumprimento da ordem judicial de exibição de documentos afasta a aplicação da sanção do art. 400, I, do CPC. A suspensão de plano de saúde por inadimplemento de valores devidos a título de coparticipação regularmente notificados não configura ilicitude. A cobrança contratual legítima não enseja indenização por dano moral quando ausente abuso de direito ou violação à dignidade do consumidor. (MINAS GERAIS. Tribunal de Justiça. Apelação Cível n. 1.0000.25.390735-6/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Ribeiro de Paiva Junior, 15ª Câmara Cível, publicação em 27 fev. 2026). A imposição à operadora de arcar com o custeio integral do tratamento sem a contraprestação de coparticipação importaria em transmudar unilateralmente a natureza do contrato aderido pela genitora da infante, conferindo as prerrogativas de um plano sem fator moderador mediante o pagamento de mensalidade módica correspondente ao plano coparticipativo, gerando manifesto desequilíbrio atuarial e ofensa ao princípio da boa-fé objetiva e da força obrigatória dos contratos. Não havendo conduta ilícita, falha na prestação do serviço ou recusa indevida de cobertura médica pela operadora de plano de saúde, que apenas exerceu regularmente a cobrança dos encargos previstos na avença e validados por perícia judicial, resta descaracterizado qualquer dever de indenizar por danos morais, impondo-se o julgamento de improcedência integral da pretensão inicial. Ante o exposto, com resolução de mérito, JULGO TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial, o que faço com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem condenação da parte autora em custas e emolumentos processuais, ex vi do disposto no art. 141, § 2º, do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990). Em observância ao princípio da causalidade e da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento dos honorários advocatícios em favor dos patronos da requerida, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com esteio no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Suspendo, todavia, a exigibilidade de tal verba em razão dos benefícios da gratuidade de justiça outrora deferidos à demandante, na forma do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Dê-se ciência ao ilustre representante do Ministério Público. Transitada em julgado a presente sentença e nada mais sendo requerido, certifique-se o trânsito e remetam-se os autos ao arquivo com a devida baixa na distribuição. P. R. I. C. M. Barbacena, data da assinatura eletrônica. ALEXANDRE VERNEQUE SOARES Juiz de Direito 3ª Vara Criminal e da Infância e da Juventude da Comarca de Barbacena