5010996-52.2024.8.13.0079

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Contagem / 4ª Vara Cível da Comarca de Contagem Avenida Maria da Glória Rocha, 425, Centro, Contagem - MG - CEP: 32010-375 PROCESSO Nº: 5010996-52.2024.8.13.0079 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material] AUTOR: ANDERSON DE BRITO GAMA CPF: 494.010.766-34 RÉU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL CPF: 02.812.468/0005-30 e outros DECISÃO Vistos. Trata-se de ação indenizatória c/c danos materiais e morais proposta por ANDERSON DE BRITO GAMA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, ambos devidamente qualificados. Posteriormente, integrou o polo passivo a UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, após indicação da primeira ré e aceitação expressa da parte autora conforme manifestação de (ID 10636862997). A parte autora narrou que é portadora de Diabetes Mellitus Tipo II e beneficiária do plano de saúde administrado pela rede ré desde o ano de 2015. Alegou que, em 12/11/2023, sofreu queimaduras em ambos os pés ao caminhar descalço no quintal de sua residência, fato que não percebeu de imediato em razão da perda de sensibilidade decorrente de sua condição clínica (neuropatia diabética). Sustentou que buscou atendimento na Unimed Betim em 15/11/2023, onde foram iniciados curativos, contudo, a lesão apresentou agravamento, com tecido necrótico e secreção esverdeada. Afirmou que, em 05/01/2024, após consulta no Hospital Santa Rita, foi prescrito, em caráter de urgência, o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica para evitar o risco de amputação do membro. Aduziu que o plano de saúde negou a cobertura do referido tratamento sob o argumento de ausência de previsão contratual e não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. Diante da negativa e do risco iminente à sua integridade física, informou ter custeado o tratamento de forma particular, desembolsando o valor de R$ 3.500,00 por dez sessões. Por fim, requereu, em síntese, a condenação das rés ao ressarcimento dos danos materiais no montante de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), bem como o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), em razão do sofrimento psicológico e do risco à saúde a que foi exposto. Protestou por provas, requereu os benefícios da justiça gratuita e atribuiu à causa o valor de R$ 18.500,00 (dezoito mil e quinhentos reais). A ré CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL apresentou contestação no (ID 10439889299). Preliminarmente, arguiu sua ilegitimidade passiva ad causam, sustentando que o vínculo contratual do autor seria exclusivo com a Unimed Belo Horizonte, sendo as cooperativas entes jurídicos autônomos. No mérito, alegou a ausência de ato ilícito e a inexistência de nexo causal, defendendo que a negativa de cobertura foi legítima, pautada na taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS e no não preenchimento dos critérios da DUT 58. Sustentou a ausência de danos morais indenizáveis e a impossibilidade de reembolso de despesas realizadas fora da rede ou sem previsão contratual. Requereu o acolhimento da preliminar ou a improcedência total dos pedidos. A ré UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação no (ID 10437066949). Preliminarmente, suscitou a falta de interesse de agir por ausência de prova da negativa formal e a inépcia da inicial por falta de comprovantes definitivos de pagamento (extratos bancários). No mérito, alegou que o tratamento pleiteado é adjuvante e de eficácia incerta para o quadro do autor. Argumentou que a lesão não atingia a profundidade exigida pela DUT 58 (comprometimento de ossos ou tendões) para justificar a cobertura. Atribuiu o insucesso da cicatrização inicial à culpa exclusiva do autor, que supostamente não teria seguido as orientações de retornos e cuidados com os curativos. Impugnou o pleito indenizatório por danos morais e materiais. Requereu a extinção do processo sem resolução do mérito ou a improcedência da demanda. A parte autora apresentou impugnações às contestações nos (ID 10452749440) e (ID 10452770228), rebatendo as teses da defesa, arguindo a aplicação da Teoria da Aparência para manter a responsabilidade solidária da Unimed Nacional, comprovando a negativa formal através de protocolos do sistema e reiterando os termos da inicial. Intimadas para especificarem as provas (ID 10646612735), a parte autora requereu a produção de prova pericial médica e documental suplementar (ID 10649448801). A ré Unimed Belo Horizonte informou não ter interesse na dilação probatória, pugnando pelo julgamento antecipado da lide (ID 10653248294). A ré Central Nacional Unimed permaneceu inerte, conforme certidão de decurso de prazo no (ID 10654811559). É o relatório, no necessário. DECIDO. II. QUESTÕES PROCESSUAIS PENDENTES Passo a realizar a organização e saneamento do processo, nos termos do art. 357 do Código de Processo Civil. II.I. Da ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed A ré sustenta ser parte ilegítima por se tratar de cooperativa diversa daquela que contratou com o autor. Contudo, em se tratando de cooperativas que utilizam a mesma marca "UNIMED", aplica-se a Teoria da Aparência em benefício do consumidor. O sistema de intercâmbio e a unidade visual induzem o beneficiário a acreditar na unicidade da prestação de serviços. O entendimento das Turmas de Direito Privado do STJ aponta que, embora as cooperativas possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, elas se apresentam ao mercado sob uma única marca de abrangência nacional. Essa integração e o regime de intercâmbio geram no consumidor a legítima expectativa de atendimento globalizado, o que atrai a responsabilidade solidária de todas as integrantes da rede de serviços. Sobre o tema, colhem-se os seguintes precedentes da Quarta Turma do STJ: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "A jurisprudência reconhece a aparência de integração da rede nacional UNIMED, composta pelas cooperativas identificadas pelo mesmo nome, como elemento central da decisão de contratação do plano de saúde pelo consumidor" (AgInt no AREsp 1505912/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 30/09/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.784.668/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/8/2021, DJe de 19/8/2021.) Sendo assim, a solidariedade decorre da cadeia de fornecimento conforme art. 7º, parágrafo único, e art. 25, §1º, do CDC. Portanto, REJEITO a preliminar. II.II. Da falta de interesse de agir A Unimed BH alega ausência de prova da negativa. Todavia, os documentos constantes da inicial e reforçados na impugnação (IDs 10177661836 e 10452770228) demonstram a existência de protocolos de solicitação e a justificativa administrativa da ré para a não autorização com base na DUT. Ao se opor ao pedido inicial em juízo, a ré demonstra que o conflito de interesses de fato existe, o que afasta a tese de falta de interesse processual e impede a extinção do feito sem resolução do mérito. Destarte, a resistência oferecida em sede de contestação confirma a lide. Pelo exposto, REJEITO a preliminar. II.III. Da inépcia da petição inicial A alegada ausência de comprovante de pagamento bancário não torna a inicial inepta, visto que foram juntadas notas fiscais nominativas e detalhadas (ID 10177642120). A suficiência de tais documentos para fins de prova de desembolso é matéria afeta ao mérito. Desse modo, REJEITO a preliminar. III. DA DELIMITAÇÃO DOS PONTOS CONTROVERTIDOS No presente caso, os pontos controvertidos concentram-se em verificar: (a) a gravidade da lesão plantar apresentada pelo autor à época da prescrição da oxigenoterapia hiperbárica; (b) se o quadro clínico do autor se enquadrava nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas no Rol de Procedimentos da ANS e, especificamente, nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 58; (c) a ocorrência de culpa exclusiva do autor pelo agravamento da lesão em razão de suposta desídia no tratamento ambulatorial prévio; (d) a efetiva necessidade e urgência do tratamento para a preservação do membro afetado; (e) a comprovação do desembolso financeiro pelo autor; (f) a configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura em contexto de risco à integridade física. IV. DA DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA Trata-se de relação de consumo, conforme Súmula 608 do STJ. Verificada a hipossuficiência técnica do autor frente aos protocolos médicos e administrativos da operadora, bem como a verossimilhança de suas alegações, a distribuição do ônus da prova observará a regra da inversão, conforme art. 6º, VIII, do CDC. Não obstante, nos termos do art. 373 do CPC, caberá: (a) ao autor o ônus de provar os fatos constitutivos de seu direito, quais sejam: a existência do vínculo contratual, a prescrição médica do tratamento e o prejuízo material sofrido (notas fiscais); (b) às rés o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, como a alegada culpa exclusiva da vítima pela não cicatrização, a regularidade técnica da negativa frente ao quadro clínico real e a inexistência de urgência médica à época. V. DAS PROVAS De acordo com o art. 370 do CPC, cabe ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, podendo indeferir, de forma fundamentada, as diligências que considerar inúteis ou meramente protelatórias. Inicialmente, registro que a produção de prova documental encontra-se preclusa, ressalvadas as hipóteses do art. 435 do CPC. INDEFIRO o pedido de julgamento antecipado formulado pela Unimed BH, uma vez que a controvérsia sobre a profundidade da lesão e o enquadramento na DUT 58 demanda conhecimento técnico especializado que ultrapassa a mera análise documental de prints de sistema e laudos unilaterais. No mais, DEFIRO a realização de perícia médica indireta (visto que o tratamento já foi realizado e a lesão presumivelmente evoluiu, devendo o perito basear-se nos prontuários, exames e fotos de ID 10177694815), a fim de verificar a gravidade da lesão apresentada pelo autor entre novembro de 2023 e janeiro de 2024, a adequação da indicação da oxigenoterapia hiperbárica frente ao estágio da ferida e se o tratamento convencional anterior estava sendo eficaz ou se havia risco concreto de amputação que justificasse a intervenção excepcional requerida. Ato contínuo, DETERMINO o seguinte: 1. SORTEIE-SE imediatamente perito médico por meio do sistema AJ, com especialidade em Angiologia. 2. CADASTRE-SE no PJE o perito nomeado e INTIME-SE, inclusive por e-mail, para dizer se aceita o encargo, destacando que os honorários devidos pela parte autora serão pagos pelo sistema AJ/TJMG nos termos da Portaria vigente. Em caso positivo, deverá apresentar os dados exigidos pelo art. 465, §2º, do CPC. Prazo de 05 (cinco) dias. 3. Caso seja recusado o encargo ou o perito permaneça inerte, PROCEDA-SE à realização de novo sorteio, com a repetição das providências previstas nos itens 1 e 2. 4. Após a aceitação do encargo pelo perito, INTIMEM-SE as partes para, no prazo de 15 (quinze) dias: (i) arguirem o impedimento ou a suspeição, se for o caso; (ii) indicarem assistente técnico; (iii) apresentarem quesitos, nos termos do art. 465, § 1º, do CPC. 5. Não sendo arguida exceção de impedimento/suspeição do perito e ofertados quesitos por ao menos uma das partes, INTIME-SE o perito para informar ao juízo o dia, a hora e o local de realização dos trabalhos, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias corridos, para permitir a intimação das partes. O perito deverá ser advertido de que o laudo pericial deverá observar o disposto no art. 473 e no art. 466, § 2º, ambos do CPC. 6. Informados nos autos o dia, a hora e o local de realização da perícia, a Secretaria do Juízo deverá tomar as providências necessárias para intimação das partes, nos termos do art. 474 do CP. 7. O laudo pericial deverá ser apresentado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da realização da perícia. 8. Entregue o laudo, INTIMEM-SE as partes para se manifestarem no prazo comum de 15 (quinze) dias, conforme previsto no art. 477, § 1º, do CPC. 9. Na hipótese de pedido de esclarecimento, INTIME-SE o perito para manifestar-se no prazo de 15 (quinze) dias, consoante o art. 477, §2°, CPC. 10. Após a juntada do laudo e da resposta aos eventuais esclarecimentos, EXPEÇA-SE certidão para fins de requisição dos honorários periciais via sistema AJ/TJMG. 11. Por fim, considerando não existirem questões incidentais a serem apreciadas, DECLARO O FEITO SANEADO, nos termos do art. 357 do CPC. INTIMEM-SE as partes sobre o inteiro teor desta decisão. Cumpra-se. Intime-se. Contagem, data da assinatura eletrônica. HERILENE DE OLIVEIRA ANDRADE Juiz(íza) de Direito 4ª Vara Cível da Comarca de Contagem