5009247-20.2024.8.13.0040

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Araxá / 2ª Vara Cível da Comarca de Araxá Avenida Rosália Isaura de Araújo, 305, Fórum Tito Fulgêncio, Guilhermina Vieira Chaer, Araxá - MG - CEP: 38180-802 PROCESSO Nº: 5009247-20.2024.8.13.0040 L CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Indenização por Dano Moral, Serviços de Saúde, Indenização por Dano Material] AUTOR: EVANDRO LUSVARGHI CPF: 339.852.006-53 RÉU: UNIMED ARAXA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA CPF: 25.910.449/0001-18 SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de ação de cobrança de reembolso c/c indenização por danos morais ajuizada por Evandro Lusvarghi em face de Unimed Araxá Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., partes devidamente qualificadas nos autos. Alegou ser beneficiário de plano coletivo empresarial da ré desde 1º/10/2014 e que recebeu diagnóstico de adenocarcinoma prostático no início de 2024. Optou por realizar cirurgia robótica no Hospital Nove de Julho, em São Paulo, com equipe particular, despendendo R$97.019,50, cujo reembolso foi negado administrativamente. Requereu a condenação da ré ao reembolso integral desse valor e ao pagamento de R$10.000,00 por danos morais. Atribuiu à causa o valor de R$107.019,50. Juntou documentos (ID 10314426877 a ID 10314415954) e recolheu as custas iniciais (ID 10356544173 e ID 10385038007). A conciliação restou infrutífera (ID 10407737909). Citada, a ré contestou o feito (ID 10420887147). No mérito, sustentou a ausência de urgência ou emergência, bem como a inexistência de falha ou recusa da rede credenciada. Salientou a vedação contratual de atendimento no hospital eleito, afirmando que a cirurgia robótica em nosocômio paulista decorreu da opção pessoal do beneficiário. Defendeu a ausência de ato ilícito e pugnou pela total improcedência dos pedidos. Acostou documentos (ID 10420883999 e ID 10420880268). Impugnação à contestação (ID 10430926445). Instadas as partes a especificar provas, a ré dispensou novas dilações e o autor pugnou pela produção de prova pericial médica (ID 10472846427 e ID 10488228255). Deferida a prova técnica (ID 10546691356), o laudo pericial foi encartado aos autos (ID 10666310933), seguido de esclarecimentos complementares da perita do juízo (ID 10675393328). Encerrada a instrução probatória, as partes apresentaram suas razões finais (ID 10711933150 e ID 10728495887). É o breve relatório. DECIDO. 2. FUNDAMENTAÇÃO O processo encontra-se em ordem, não havendo nulidades a sanar ou preliminares a decidir. Passo ao exame do mérito. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as diretrizes protetivas do Código de Defesa do Consumidor de forma harmônica com a Lei nº 9.656/1998. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede assistencial conveniada constitui medida de caráter excepcional, admitida nos estritos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, nas hipóteses de urgência ou emergência comprovada, de indisponibilidade ou recusa indevida de atendimento na rede credenciada, ou de cláusula expressa de livre escolha. No caso concreto, o contrato coletivo empresarial opera sob o regime de rede referenciada com abrangência geográfica restrita ao Estado de Minas Gerais (cláusulas 1.1 e 3.1), inexistindo previsão de livre escolha para atendimentos eletivos (ID 10420883999 – págs. 3, 4 e 6). Ademais, a cláusula 8.10 do pacto exclui expressamente da cobertura os hospitais de alta complexidade fora da área estadual, citando expressamente o nosocômio eleito pelo autor em São Paulo (ID 10420883999). O laudo pericial médico atestou que o quadro oncológico do autor não configurava situação de urgência ou emergência imediata, tratando-se de procedimento cirúrgico passível de programação eletiva (itens 6.4 e 8, ID 10666310933, págs. 4 e 5). A perícia técnica esclareceu ainda que a prostatectomia radical estava plenamente disponível na rede pelas vias cirúrgicas convencionais (aberta e laparoscópica), com plena segurança oncológica e sem contraindicação clínica, inexistindo imprescindibilidade absoluta do emprego da técnica robótica (ID 10666310933 e ID 10675393328). Restou evidenciado que a realização do procedimento cirúrgico fora da área contratada decorreu de estrita opção pessoal e voluntária do autor por profissional de sua confiança, sem prévia solicitação de atendimento perante a rede credenciada ou demonstração de recusa da operadora (ID 10314414198 e ID 10420887147). Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais consolidou o entendimento de que a livre escolha por atendimento particular fora da rede afasta a obrigação de reembolso integral: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE NÃO COMPROVADA. PREFERÊNCIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso integral de despesas médico-hospitalares decorrentes de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada e da área de abrangência contratual, além de condenação ao pagamento de custas e honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar integralmente despesas com cirurgia realizada por médico e hospital não credenciados e fora da área de cobertura contratada; (ii) estabelecer se o atendimento fora da rede decorreu de impossibilidade de acesso aos serviços contratados ou de mera preferência do beneficiário. III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação de saúde suplementar (Lei nº 9.656/98, art. 12, VI) condiciona o reembolso integral à urgência e à impossibilidade de utilização da rede credenciada, o que não se verificou nos autos. Embora configurada a urgência do procedimento, restou comprovada a existência de profissionais aptos e credenciados na mesma Região de Saúde, onde o autor já havia sido atendido anteriormente. A escolha por médico e hospital particulares fora da rede, situada em outra cidade e estado, decorreu de insatisfação pessoal e preferência, não caracterizando falha de cobertura pela operadora. O reembolso integral, como medida excepcional, não se aplica quando a rede contratada oferece alternativas adequadas dentro da região de saúde pactuada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O reembolso integral de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada somente é devido quando comprovada, além da urgência, a efetiva impossibilidade de acesso a prestadores habilitados na área de cobertura contratada. A livre escolha do beneficiário por profissional e hospital não credenciados, quando há disponibilidade de atendimento na rede referenciada, não obriga a operadora ao reembolso integral. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.26.008081-7/001, Relator(a): Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, 21ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 26/02/2026, publicação da súmula em 05/03/2026) Portanto, diante da inexistência de urgência, da ausência de falha da rede credenciada e da opção voluntária do beneficiário, impõe-se a rejeição do pedido de reembolso material. Quanto ao pleito de indenização por danos morais, depreende-se dos autos que a recusa administrativa da operadora pautou-se no exercício regular de direito e nos limites das disposições contratuais e regulamentares vigentes (ID 10314415954 e ID 10420887147). Assim, inexistindo ilicitude na conduta da requerida e ausente ofensa aos direitos da personalidade do autor, o pleito compensatório não merece acolhimento, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365, segundo o qual a recusa de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido. Por conseguinte, é de rigor a improcedência de todos os pedidos formulados na petição inicial. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por Evandro Lusvarghi em face de Unimed Araxá Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., resolvendo o mérito do processo nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno o autor ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da ré, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com espeque no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Com o trânsito em julgado, pagas as custas ou expedida a respectiva certidão à AGE/MG em caso de inadimplemento, arquivem-se os autos com a devida baixa na distribuição. Araxá/MG, 19 de agosto de 2026. José Aparecido Fausto de Oliveira Juiz de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Araxá