5007110-19.2024.8.13.0702

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Uberlândia / 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia Avenida Rondon Pacheco, 6130, - lado par, Tibery, Uberlândia - MG - CEP: 38405-142 PROCESSO Nº: 5007110-19.2024.8.13.0702 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Planos de saúde] AUTOR: FABIANO REMPEL CPF: 050.224.176-42 RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA CPF: 63.554.067/0001-98 SENTENÇA Vistos etc. FABIANO REMPEL ingressou com a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ambas devidamente qualificadas na inicial de ID 10164168016. Narra a parte autora que foi submetida a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, o que resultou em significativa perda de peso e no acúmulo de excesso de pele na região abdominal. Acrescenta que a sobra de pele lhe causa dores e assaduras constantes, sendo-lhe recomendada a realização de cirurgia reparadora de dermolipectomia abdominal. Reverberou sobre a recusa da ré em autorizar a cobertura e o respectivo custeio, sob a alegação de tratar-se de procedimento puramente estético. Teceu considerações acerca do seu enquadramento na legislação consumerista e da responsabilidade civil inerente ao dever da ré de reparar a lesão experimentada. Diante disso, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para determinar a imediata autorização e realização da cirurgia de dermolipectomia abdominal. Ao final, pugnou pelo acolhimento do pedido inicial, para o fim de condenar a demandada a arcar com os custos do procedimento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 10.000,00. Ainda, pugnou pela concessão de gratuidade judiciária. Juntou documentos. Pela decisão proferida sob o ID 10174455898, foi indeferida a medida antecipatória perquirida e concedida a gratuidade judiciária. A parte autora noticiou a interposição de agravo de instrumento no ID 10234748740. Devidamente citada, a ré apresentou contestação no ID 10255186247. No mérito, alegou, em suma, que inexiste cobertura legal ou contratual para o procedimento solicitado, haja vista a sua natureza eminentemente estética e a expressa declaração médica de ausência de ganho funcional. Sustentou que o autor não preenche os requisitos clínicos das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS para a cobertura de dermolipectomia abdominal, configurando um pleito de caráter estritamente eletivo. Arguiu a necessidade da instauração de junta de divergência médica ou de produção de prova técnica pericial para apurar o suposto caráter reparador defendido pela parte. Apontou que a negativa administrativa constituiu mero exercício regular de direito alicerçado na exclusão contratual de procedimentos estéticos, não havendo que se falar na prática de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar por danos morais. Após tecer demais comentários, requereu a improcedência da pretensão autoral. Juntou documentos. Impugnação à contestação consignada no ID 10264355240, sendo juntados novos documentos pela parte autora no ID 10266252756. No acórdão encartado no ID10294314641, o Eg. TJMG negou provimento ao recurso interposto pela parte autora. Instadas à especificação de provas por meio do despacho de ID 10296140196, a parte autora requereu o julgamento antecipado do mérito (ID 10324781325), ao passo que a parte ré pugnou pela produção de prova técnica pericial e prova oral (ID 10327774145). Pela decisão constante do ID 10349322481, foi deferida a produção de prova pericial médica. O laudo pericial médico foi juntado aos autos no ID 10556166307. Alegações finais nos ID’s 10682130831 e 10684697812. Vieram-me os autos conclusos. É o breve relato. Fundamento e decido. O feito encontra-se em ordem, presentes os pressupostos processuais de desenvolvimento válido e regular da demanda, bem como as condições da ação, não havendo questões preliminares que careçam de análise. Vou ao mérito. Em primeiro lugar, deve ser destacado que a situação versada nos autos submete-se às regras da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tendo plena incidência para o deslinde da presente demanda. Registre-se, desde já, que não há dúvida quanto à incidência do Código de Defesa do Consumidor no presente caso, uma vez estarem presentes as figuras de consumidor e prestador de serviço, devendo o feito, portanto, ser analisado, notadamente, sob a ótica do diploma consumerista. Mesmo porque, essa é a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no enunciado da súmula 608, disciplinando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Nesse passo, cabe consignar que os contratos de planos de assistência à saúde possuem como finalidade primordial o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Dito isso, certo é que a saúde é uma garantia constitucional, sendo direito de todos os cidadãos e dever do Estado, consoante o art. 196, da Constituição Federal, mormente porque, por meio da garantia desse direito, é que se consegue resguardar os direitos fundamentais da vida, integridade física e dignidade da pessoa humana. Assim, da exegese do art. 196, da CF/88, percebe-se que o Estado é quem possui o dever de prestar assistência médica a seus cidadãos de forma irrestrita, por meio do hoje denominado Sistema Único de Saúde. É forçoso concluir, porém, frente à redação do art. 199, da CF/88, que a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas por aquele, já que é seu dever zelar e manter incólume a vida e a integridade física dos membros da sociedade. E, dessa forma, considerando que a Constituição Federal faculta à iniciativa privada participar da assistência à saúde, tem-se que as prestadoras de tais serviços acabam por suprir as deficiências da medicina pública e, suprindo a atuação do Estado, assumem para si o dever de assegurar o direito fundamental à saúde. Em vista dessas considerações, é possível passar à análise do conflito de interesses do presente feito. Rememore-se que a controvérsia posta nos autos discute a responsabilidade da operadora de saúde em autorizar e custear a cirurgia pós-bariátrica requerida pelo autor, Sr. Fabiano Rempel, a qual, segundo a ré, embora prevista no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não atenderia aos requisitos estabelecidos pela respectiva Diretriz de Utilização. Desse modo, a operadora alega que: “O beneficiário FABIANO REMPEL não se enquadra na DUT, visto que, conforme documentação médica apresentada à operadora, o médico assistente não caracteriza o padrão de abdome em avental no pedido médico, condição necessária para o enquadramento na diretriz. É descrito em pedido médico a presença de sobra de pele do abdome. Dessa forma, não se enquadra nos critérios da diretriz vigente e não tem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.” Ocorre que a afirmativa técnica a respeito do caráter estético ou reparador da intervenção cirúrgica foi categoricamente superada por meio da prova pericial médica (ID 10556166307). O médico perito constatou, em seu exame físico, a presença de abdome globoso com acúmulo de tecido cutâneo e subcutâneo na região inferior, formando "abdome em avental" (pannículo abdominal redundante) decorrente de perda ponderal significativa pós-bariátrica. Ao exarar sua conclusão técnica sobre os critérios da ANS, o expert foi enfático: "Aplicado ao caso do autor, este apresenta abdome em avental decorrente de grande perda ponderal após cirurgia de redução de estômago, enquadrando-se na condição descrita no rol da ANS." Logo, é incontroverso de que o caso em tela se enquadra no rol da ANS e atende integralmente às respectivas Diretrizes de Utilização (DUT). Por certo, em casos análogos, a jurisprudência se firmou no sentido de que o procedimento de redução de estômago, por si só, é ineficaz à cura integral (corpo e mente) do segurado portador de patologia conhecida como obesidade mórbida, razão pela qual deve o plano de saúde custear a cirurgia reparadora subsequente à cirurgia bariátrica. Isso porque a consequência da cirurgia bariátrica é a perda de peso em excesso, revelando-se os procedimentos pós-operatórios indispensáveis ao completo tratamento da moléstia. A propósito: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE - RECUSA À COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA - IMPOSSIBILIDADE - NECESSIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - QUANTUM - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. São nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. Em se tratando de procedimento inerente ao ato cirúrgico anterior e uma vez constatada sua necessidade para o restabelecimento físico e psicológico da parte, a operadora do plano de saúde deve ser compelida a arcar com o custeio da cirurgia plástica reparadora. A jurisprudência tem entendido, relativamente ao relacionamento entre segurado e plano de saúde, que em momentos críticos de atendimento de urgência é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada. A fixação do valor da indenização por danos morais pauta-se pela aplicação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJMG - ApelaçãoCível 1.0000.21.043473-4/004, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros, 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 01/12/2022, publicação da súmula em 02/12/2022) – Destaquei. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO EXTRA ROL. INDICAÇÃO MÉDICA COM FINALIDADE FUNCIONAL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por AMPARA ASSISTÊNCIA MÉDICA PARAÍSO LTDA. contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por KELLEN CRISTINA SILVA OLIVEIRA, condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras (correção de lipodistrofia braquial bilateral e reconstrução mamária com prótese e/ou expansor bilateral), além do pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 9.000,00. A operadora sustenta ausência de cobertura obrigatória por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS, ausência de evidências científicas de alto nível, e existência de dúvida jurídica razoável. Pleiteia, subsidiariamente, a exclusão ou redução do dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas em contexto pós-bariátrico, ainda que não previstas no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias dos autos, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cirurgia plástica reparadora indicada em razão de excesso cutâneo pós-cirurgia bariátrica, com repercussões clínicas e funcionais, configura etapa consequencial do tratamento da obesidade mórbida e deve ser coberta pelo plano de saúde, conforme orientação firmada no Tema 1069 do STJ. 4. A prova pericial judicial comprova a indicação médica por razões funcionais, com presença de sinais clínicos relevantes, não se tratando de procedimento de finalidade estética, o que afasta a justificativa da operadora para a negativa de cobertura. 5. A exigência de comprovação por "medicina baseada em evidências de alto nível" não se aplica de forma absoluta à prova pericial judicial, que tem por finalidade avaliar o caso concreto, não sendo necessária a inclusão de revisão bibliográfica ou metanálise. 6. A negativa administrativa da operadora foi genérica e desprovida de cooperação para esclarecimento técnico do caso, não tendo instaurado junta médica ou proposto alternativas terapêuticas, o que compromete a legitimidade da recusa. 7. Mesmo sob a disciplina da Lei 14.454/2022 e dos parâmetros fixados pelo STF na ADI 7265, a cobertura é devida quando presentes os requisitos técnicos e jurídicos, como verificado no caso concreto, com prova pericial produzida em juízo e ausência de solução terapêutica alternativa eficaz. 8. As notas técnicas do NATJUS não se sobrepõem à prova pericial específica realizada no processo, não afastando a conclusão sobre o caráter funcional da cirurgia. 9. A recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso, extrapola o mero aborrecimento contratual, causando agravamento da condição de saúde da autora e sofrimento psíquico adicional, configurando dano moral indenizável. 10. O valor fixado a título de dano moral (R$ 9.000,00) mostra-se proporcional à extensão do dano, à natureza da ofensa e à finalidade reparatória e pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia plástica reparadora indicada em contexto pós-bariátrico, desde que comprovada sua finalidade funcional e reparadora, independentemente de sua previsão no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura fundada genericamente na ausência de previsão no rol e em alegação de finalidade estética é indevida quando o procedimento estiver clinicamente indicado e respaldado por prova técnica judicial. (...) (TJMG - ApelaçãoCível 1.0000.26.023070-1/001, Relator(a): Des.(a) Alexandre Victor de Carvalho , 21ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/02/2026, publicação da súmula em 05/03/2026) (grifei) Mesmo assim, diante da irresignação das operadoras de plano de saúde, bem como da grande quantidade de demandas sobre casos semelhantes ao dos autos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, deliberou sobre a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. Nesse viés, firmou-se a seguinte tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico – assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (Destaquei) Sendo assim, da prova pericial produzida nos autos, restou indene de dúvidas que o quadro clínico e o estado de saúde do paciente justificam o acolhimento da pretensão autoral, uma vez que restou comprovado que a cirurgia almejada, Dermolipectomia para correção de abdome em avental, possui caráter funcional. Logo, considerando que, no caso em análise, se trata da continuação do tratamento da obesidade, entendo que merece prosperar, em parte, o pedido inicial, devendo a ré custear/autorizar tal procedimento, conforme disposto no laudo pericial (ID10164174599). Salienta-se, outrossim, que a finalidade do contrato de plano de assistência à saúde é garantir a integridade física e a própria sobrevivência do beneficiário, sendo o seu principal objeto a proteção da saúde do contratante, que, ao firmar um pacto, acredita estar cuidando de preservar sua vida, e esperando que, ao ser surpreendido por uma situação adversa concernente à sua saúde, tenha assegurado seu direito ao tratamento mais adequado. Impende observar que as operadoras de planos de saúde também têm a obrigação de zelar pelo perfeito desempenho dos tratamentos médicos necessários à preservação do equilíbrio físico e psíquico que se inserem no conceito de saúde, não podendo submeter o associado, que adimpliu o prêmio do seguro, à frustração de sua legítima expectativa no momento em que mais necessita da prestação do serviço, em afronta à boa fé objetiva, que deve prevalecer nos contratos. Assim, mediante tais argumentos, a procedência do pedido inaugural, no que diz respeito à responsabilidade da ré em custear o procedimento vindicado, é medida que se impõe. No que diz respeito ao pedido de reparação por danos morais, revela-se oportuno destacar que a jurisprudência dos tribunais superiores inclinava-se para o entendimento de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde era considerada geradora de dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, dispensando a comprovação de abalo psicológico específico em face da gravidade da situação de saúde. No entanto, recentemente o STJ definiu tese no julgamento do tema 1365, no seguinte sentido: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de comprovar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." Assim, conforme a tese firmada pelo STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido. É indispensável a comprovação de elementos que demonstrem uma alteração anímica que ultrapasse o mero aborrecimento contratual. No caso concreto, sob a ótica do novo entendimento, os relatos apresentados na inicial, aliados ao relatório pericial médico, atestam que houve negativa indevida, e demonstram que tal situação extrapolou mero dissabor, resultando em situação de angústia para o autor. Verifica-se que, com a negativa indevida, houve injustificado e prolongado atraso no tratamento da parte autora, submetendo-a a evidente situação de angústia e aflição psicológica em momento de grave vulnerabilidade. No que diz respeito ao quantum indenizatório, considera-se que a reparação do dano moral deve ter um caráter de punição ao infrator, ao mesmo tempo que deve servir como compensação ao lesado. Assim, o valor a ser fixado a título de indenização deve atender ao binômio “reparação/punição”, à situação econômica dos litigantes, e ao elemento subjetivo do ilícito, arbitrando-se um valor que seja, ao mesmo tempo, reparatório (art. 947, do Código Civil) e punitivo, não sendo irrisório e nem se traduzindo em enriquecimento indevido. Levando em conta tais parâmetros, atendendo, ainda, aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, hei por bem fixar a indenização pelos danos morais suportados pela beneficiária do plano em R$6.000,00 (seis mil reais). Mediante tais argumentos, a parcial procedência dos pedidos iniciais é medida que se impõe. Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por FABIANO REMPEL, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, resolvendo o mérito da demanda, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em consequência: 1) CONDENO o plano de saúde réu na obrigação de autorizar/custear o procedimento cirúrgico indicado no laudo pericial (ID10164174599) em favor do consumidor FABIANO REMPEL, sendo: Dermolipectomia Abdominal. 2) CONDENO, ainda, a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, em favor do autor, na importância de R$ 6.000,00 (seis mil reais), numerário este que deverá ser devidamente corrigido pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), a incidir a partir da publicação deste ato sentencial, e acrescida de juros de mora à taxa legal, na forma do art. 406, §1º, do Código Civil, a partir da citação; 3) Considerando, por fim, a sucumbência mínima do autor (Súmula 326 do STJ), CONDENO a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que ora fixo em 10% sobre o proveito econômico obtido (somatório do valor da obrigação de fazer e do montante indenizatório ora fixado), nos termos dos arts. 86, parágrafo único, e 85, § 2º, ambos do CPC. P.R.I. Após a certificação do trânsito em julgado, e nada sendo requerido, arquive-se o feito com baixa. Uberlândia/MG, data da assinatura eletrônica. Carlos José Cordeiro Juiz de Direito