5005735-93.2021.4.03.6103

PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 3ª Turma Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936 https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual APELAÇÃO CÍVEL 198 Nº 5005735-93.2021.4.03.6103 RELATOR: CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA APELANTE: UNIMED SAO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO do(a) APELANTE: PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG80788-A ADVOGADO do(a) APELANTE: LILIANE NETO BARROSO - SP276488-S APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR RELATÓRIO Trata-se de apelação em embargos à execução opostos por UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR – ANS, objetivando seja declarada (...) a inexigibilidade do título, consubstanciado na CDA nº 21836-76, eis que (2.1.1) inexistente a alegada infração ao artigo 12, II, “a” da Lei 9656/98 c/c art. 16, §3º, ambos da RN 162/07 da ANS, pela conduta prevista no art. 77 da RN 124/06 tendo em vista que a conduta da Operadora, de negar ao beneficiário a realização do procedimento de “artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) – tratamento cirúrgico – em articulação coxo-femoral”, solicitado em 19 de julho de 2013, e exigir o cumprimento de Cobertura Parcial Temporário ao beneficiário para realização do procedimento em questão fora totalmente legal, ante a existência de lesão preexistente à contratação do plano, notadamente a realização de cirurgia, em 1984, no fémur direito, (2.1.2) de forma subsidiária, (...) que se entenda ao menos pela possibilidade de substituição da multa pecuniária pela advertência, tendo em vista o artigo 5º da RN 124/06, (...) considerando-se a ausência de dano e lesão irreparável no presente caso; (2.1.3) igualmente de forma subsidiária, (...) requer a adequação da pena pecuniária aplicada aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (ID 320623526). Sobreveio a sentença de improcedência dos embargos, que reconheceu a legalidade do auto de infração, tendo em vista que a operadora não observou o procedimento previsto na RN nº 162/2007, que trata dos casos de comprovação de conhecimento prévio das doenças/lesões preexistentes, além de não restar comprovado o nexo causal entre a cirurgia realizada em 1984 e a patologia atual do beneficiário. Decidiu, ainda, que a penalidade aplicada pela ANS foi fixada dentro dos parâmetros legais e regulamentares, razão porque indevida a reforma (ID 320623566). Apelou a embargante, reiterando a inexistência de infração administrativa e sustentando que a negativa de cobertura foi legítima diante da constatação de doença preexistente omitida pelo beneficiário. Argumenta, ainda, que a motivação da decisão administrativa é incongruente e viola a teoria dos motivos determinantes. Subsidiariamente, requer a substituição da multa por advertência ou a redução do valor da penalidade (ID 320623567). Com contrarrazões (ID 320623571), subiram os autos a esta Corte. É o relatório. VOTO A sentença não merece reforma. É cediço que, em respeito ao princípio da separação dos Poderes, descabe ao Judiciário imiscuir-se no mérito dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras, podendo apenas averiguar sua legalidade, aspecto que passo a analisar. Nos termos da Constituição Federal, é permitido à iniciativa privada a prestação de serviços de saúde de forma suplementar ao Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse cenário, com o fito de proteger o interesse público e os direitos e garantias fundamentais dos usuários do sistema de saúde privado, foi editada a Lei 9.961/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Conforme a referida Lei, cabe à ANS a regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades privadas de saúde, no regular exercício de competências normativas e do poder de polícia administrativa. No caso concreto, o débito em discussão deriva de sanção imposta pela Agência no bojo do processo administrativo 25.789.001378/2015-26, em razão da conduta prevista no art. 77 da Resolução Normativa ANS 124/2006 - Deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei. A verificação do ilícito foi motivada por negativa de cobertura assistencial cirúrgica, sob alegação de cumprimento de período de cobertura parcial temporária. Em resposta à ANS, a operadora narrou que foi solicitado procedimento de artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico - em articulação coxo-femoral, tendo sido realizada perícia médica na qual o beneficiário declarou já ter realizado cirurgia no fêmur direito em 1984. Nesse cenário, considerando a moléstia preexistente, impôs-se a observação de período de cobertura temporária parcial para o procedimento. Compulsando os autos, verifico que o Termo de Declaração de Moléstia/Lesão Preexistente (DLP) foi firmado em 26 de julho de 2013, documento no qual pode se ler que (...) ficam suspensos por 24 (vinte e quatro) meses, a contar da data de assinatura da Declaração de Saúde, a cobertura dos procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à doença ou lesão preexistente especificada. Ocorre que a vigência do contrato firmado entre as partes teve início em 1° de março de 2013, de forma que o preenchimento da nova DLP, em 26 de julho, se deu em decorrência de informação posterior, dissonante daquela fornecida quando da adesão ao plano. De fato, a situação narrada reclama observância da Resolução Normativa ANS 162/2017, que regulamenta a Declaração de Saúde e o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente pelo beneficiário, conforme colaciono a seguir: Art. 15 Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução, e poderá: I - oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou II - oferecer o Agravo, na forma do art. 7º desta Resolução; ou III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. § 1º O oferecimento do Agravo a que se refere o inciso II deve ser acompanhado do oferecimento de CPT, sendo então o oferecimento de CPT obrigatório nestes casos e do Agravo opcional, nas situações as quais a operadora não optou por oferecimento de cobertura total. § 2º O processo administrativo de que trata esta Resolução diz respeito, exclusivamente, ao julgamento do mérito da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário na Declaração de Saúde no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Art. 16 Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não. (...) § 3º Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor. (...) Art. 18 Para fins de solicitação de abertura de processo administrativo, a operadora deverá, obrigatoriamente, apresentar os documentos abaixo listados, em duas cópias legíveis, sem rasuras, com a identificação do beneficiário e com as devidas assinaturas e datas: (...) V - Termo de Comunicação ao Beneficiário, contendo obrigatoriamente: a) nome do beneficiário constante do processo administrativo; b) doença ou lesão alegada; c) a informação do prazo de, no mínimo, 10 (dez) dias para manifestação do beneficiário perante a alegação da operadora; (...) Art. 35 Os arts. 3º e 4º, desta Resolução entrarão em vigor em 1º de janeiro de 2008. (...) § 2º A exigência do envio do Termo de Comunicação ao Beneficiário, nos termos do art. 18, inciso V, desta Resolução e os art. 10 e 11 entrarão em vigor em 1º de janeiro de 2008. Logo, diante de indícios de omissão acerca da existência prévia de doença, cabe à operadora, antes de qualquer outra providência, comunicar formalmente o beneficiário mediante Termo que atenda às prescrições da normativa – o que não foi realizado. A partir da comunicação efetiva, impõe-se a obrigatoriedade de oferecimento da cobertura parcial temporária ou abertura de processo administrativo junto à ANS, o que não consta da documentação trazida aos autos. A operadora, portanto, não logrou êxito em afastar a conclusão administrativa de infringência da vedação à cobertura obrigatória, em face da inobservância do rito, que não é facultativo e que objetiva a manutenção da lisura da prestação dos serviços. Não vislumbro, por conseguinte, qualquer violação à Teoria dos Motivos Determinantes, eis que a tipificação corresponde à conduta evidenciada nos autos. Ademais, prejudicada a análise acerca do nexo eventualmente existente a cirurgia realizada em 1984 e a doença apresentada em 2013, ante o reconhecimento de legitimidade da infração pelos motivos já expostos. Melhor sorte não assiste à apelante quanto aos pedidos subsidiários. A Resolução Normativa ANS 124/06, conforme redação vigente à época dos fatos, expressamente dispunha sobre a possibilidade - não obrigatoriedade – de aplicação da penalidade de advertência. Ainda que assim não fosse, a nova redação do art. 5° estabelece condições à aplicação da sanção menos gravosa, não se tratando de imposição automática. Vejamos: Art. 5º A sanção de advertência será aplicada nos casos previstos nesta norma e desde que atendida ao menos uma das condições abaixo previstas: (Redação dada pela RN nº 396, de 25/01/2016) I – ter ocorrido o cumprimento da obrigação até o décimo dia contado da data do recebimento da intimação pela operadora para ciência do auto; ou (Revogado pela RN nº 396, de 25/01/2016) II – não ter havido lesão irreversível ao bem jurídico tutelado pela norma infringida; ou (Redação dada pela RN nº 396, de 25/01/2016) III – não ter acarretado qualquer dano aos beneficiários; ou (Incluído pela RN nº 396, de 25/01/2016) IV – ter o infrator adotado voluntariamente providências suficientes para reparar os efeitos danosos da infração, mesmo que não configure reparação voluntária e eficaz - RVE. (Incluído pela RN nº 396, de 25/01/2016) § 1º A sanção de advertência será aplicada por escrito. § 2º Na hipótese de o infrator ter reincidido na mesma infração, a ANS poderá deixar de aplicar a pena de advertência, para aplicar uma sanção mais grave. (Redação dada pela RN nº 396, de 25/01/2016) (destaque nosso) A operadora foi sancionada com fulcro no art. 77 da RN 124/06, que não prevê a possibilidade de aplicação de advertência, o que, por si só, impossibilita a pretensão da apelante. No entanto, mesmo que houvesse a opção pretendida, porque reincidente a operadora, a escolha da melhor sanção insere-se no juízo discricionário do Agência. Em relação aos valores sancionatórios fixados pela ANS, não há lesão aos princípios da proporcionalidade ou razoabilidade, uma vez que atendem aos limites postos pela legislação e são adequados à finalidade da norma – preventiva, educativa e punitiva. Outrossim, conforme pacífico entendimento desta Terceira Turma, a análise meritória que envolve a decisão fiscal não pode ser alterada pelo Judiciário quando se amolda à hipótese prevista na norma legal, caso dos autos. In verbis: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO ANULATÓRIA. INFRAÇÃO À LEGISLAÇÃO METROLÓGICA. MULTA. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE E VERACIDADE DE ATOS ADMINISTRATIVOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. (...) 5. Nem se cogita de ofensa ao artigo 9º-A da Lei 9.933/1999, pois ainda que possa ser editado regulamento sobre critérios e procedimentos para orientar aplicação de penalidades, a norma não impediu a eficácia da legislação, no que fixou parâmetros para o exercício do poder de polícia administrativa, mediante sancionamento punitivo, no interesse da defesa do direito do consumidor, repelindo-se, assim, o propósito de assegurar impunidade na prática de ilícitos de tal natureza. Improcede a tese da aplicação sucessiva das penas previstas na Lei 9.933/1999, de modo a impedir que se aplique multa sem prévia advertência. Tal procedimento não tem base legal. O órgão fiscalizador possui discricionariedade na opção quanto à pena aplicável, de acordo com circunstâncias da infração praticada, sendo infenso ao Judiciário apreciar o mérito para invalidar sanção eleita pela Administração e escolher outra a seu critério. 6. Como visto, não existe comprovação nos autos de que houve nulidade, ilegalidade ou inconstitucionalidade na apuração das infrações ou na cominação da sanção, cabendo destacar que se reveste o ato administrativo da presunção de veracidade e legitimidade que, mesmo não sendo absoluta, somente pode ser afastada por comprovação suficiente de vício insanável, o que não se verificou no caso dos autos. 7. Fixada verba honorária pelo trabalho adicional em grau recursal, em observância ao comando e critérios do artigo 85, §§ 2º a 6º e 11, do Código de Processo Civil. 8.Apelação desprovida. (TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5017215-48.2019.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal LUIS CARLOS HIROKI MUTA, julgado em 25/03/2022, Intimação via sistema DATA: 14/04/2022) (destaque nosso) DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. AUTO DE INFRAÇÃO. SANÇÃO ADMINISTRATIVA APLICADA PELO INMETRO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REGULARIDADE DO PROCESSO ADMINISTRATIVO. MULTA PROPORCIONAL. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta em embargos à execução fiscal opostos por Nestlé Brasil Ltda. contra o Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro), visando o reconhecimento de cerceamento de defesa no Processo Administrativo 24510/2017, a nulidade do processo administrativo por irregularidades formais, a concessão de efeito suspensivo aos embargos e a substituição ou redução da penalidade de multa aplicada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa no processo administrativo sancionador conduzido pelo Inmetro; (ii) analisar a validade dos autos de infração e do procedimento administrativo, considerando a alegação de irregularidades formais; e (iii) avaliar a proporcionalidade da multa aplicada, bem como a possibilidade de sua substituição ou redução. III. RAZÕES DE DECIDIR (...) 8. A atuação do Poder Judiciário na revisão de penalidades administrativas se limita à verificação da legalidade do ato, não cabendo imiscuir-se no mérito do juízo discricionário da Administração. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Apelação desprovida. (...) (TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5022257-84.2023.4.03.6182, Rel. Desembargadora Federal CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA, julgado em 27/05/2025, DJEN DATA: 30/05/2025) (destaque nosso) Em face do exposto, nego provimento à apelação. É como voto. EMENTA Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. INOBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 162/2007. MULTA. SUBSTITUIÇÃO POR ADVERTÊNCIA. INCABÍVEL. PROPORCIONALIDADE DA SANÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelação em embargos à execução opostos em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com o objetivo de declarar a inexigibilidade de multa administrativa aplicada por infração ao art. 77 da RN ANS nº 124/2006, em razão de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico sob alegação de doença preexistente. Subsidiariamente, a apelante requer a substituição da multa por advertência ou a redução do valor da penalidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) verificar se a operadora agiu licitamente, observado o procedimento regulatório da ANS; (ii) estabelecer se há vício de nulidade na decisão administrativa; (iii) averiguar se é devida a substituição da multa aplicada por sanção de advertência; e (iv) constatar se o valor da penalidade lesiona os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. III. RAZÕES DE DECIDIR O controle jurisdicional dos atos das agências reguladoras limita-se à verificação da legalidade, sendo vedada a incursão no mérito administrativo, em respeito ao princípio da separação dos Poderes. A Lei nº 9.961/2000 confere à ANS competência para regular, fiscalizar e aplicar sanções às operadoras de planos de saúde, no exercício regular do poder de polícia administrativa. A operadora identificou suposta omissão de informação acerca de doença ou lesão preexistente após a contratação do plano de saúde, circunstância que impõe a observância do procedimento previsto na RN ANS nº 162/2007. A regulamentação exige a prévia comunicação formal do beneficiário por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e, a partir dessa providência, o oferecimento de cobertura parcial temporária, agravo ou a instauração de processo administrativo perante a ANS. A operadora não comprovou a realização da comunicação formal exigida nem a adoção do procedimento regulatório obrigatório antes da negativa de cobertura assistencial. A inobservância do rito previsto na RN ANS nº 162/2007 caracteriza a infração administrativa de negativa indevida de cobertura obrigatória, legitimando a autuação com fundamento no art. 77 da RN ANS nº 124/2006. A tipificação administrativa corresponde aos fatos apurados, inexistindo violação à teoria dos motivos determinantes. O reconhecimento da infração decorre da inobservância do procedimento regulatório obrigatório, tornando desnecessária a análise do nexo causal entre a cirurgia anteriormente realizada e a patologia posteriormente apresentada pelo beneficiário. A penalidade de advertência não é sanção de imposição legal automática, tendo em vista que sua aplicação requer o preenchimento de condições específicas pela operadora autuada. Além da inexistência de previsão normativa de advertência para a infração capitulada no art. 77 da RN ANS nº 124/2006, em caso de operadora reincidente, a escolha da penalidade administrativa insere-se no âmbito da discricionariedade técnica da Agência Reguladora. O valor da multa observa os parâmetros legais e regulamentares aplicáveis, atendendo às finalidades preventiva, educativa e punitiva da sanção, sem ofensa aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação desprovida. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.961/2000; RN ANS nº 124/2006, arts. 5º e 77; RN ANS nº 162/2007, arts. 15, 16, 18 e 35. Jurisprudência relevante citada: TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5017215-48.2019.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal LUIS CARLOS HIROKI MUTA, julgado em 25/03/2022, Intimação via sistema DATA: 14/04/2022; TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5022257-84.2023.4.03.6182, Rel. Desembargadora Federal CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA, julgado em 27/05/2025, DJEN DATA: 30/05/2025. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Terceira Turma, por unanimidade, negou provimento à apelação, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. CONSUELO YOSHIDA Relatora do Acórdão