5005229-46.2024.8.13.0301

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Igarapé / 2ª Vara Cível, da Infância e da Juventude e Juizado Especial Criminal da Comarca de Igarapé Rua Manoel Franco Amaral, 450, Cidade Jardim, Igarapé - MG - CEP: 32900-000 PROCESSO Nº: 5005229-46.2024.8.13.0301 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas] AUTOR: GABRIELA AENDER MESQUITA REIS CPF: 112.559.296-69 RÉU: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CPF: 16.513.178/0001-76 SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por GABRIELA AENDER MESQUITA REIS em face de UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A tutela de urgência foi indeferida por ausência de risco imediato à integridade física (ID 10255508369). A autora interpôs pedido de reconsideração, igualmente indeferido (ID 10259575436). A ré contestou (ID 10270025999), sustentando a legitimidade da negativa com base na DUT nº 39 da ANS, que exige hiperatividade do detrusor para cobertura do procedimento, condição não verificada no caso da autora, cujo estudo urodinâmico demonstrou hipocontratilidade. A impugnação à contestação (ID 10276962676) reiterou os termos da inicial, invocando a Lei 14.454/2022 e o caráter exemplificativo do rol da ANS. A audiência de conciliação restou infrutífera (ID 10272381234). O Ministério Público manifestou-se pela procedência da ação (ID 10305299938). O julgamento foi convertido em diligência para obtenção de nota técnica do NAT-JUS (ID 10423610253), que devolveu a solicitação por tratar-se de demanda contra operadora de saúde suplementar, não contra o SUS (ID 10448613927). Foi determinada a realização de perícia médica (ID 10586346384), tendo sido nomeada a Dra. Nathalia Pedroso Alves, neurologista. A autora atingiu a maioridade no curso do processo, cessando a intervenção obrigatória do Ministério Público (ID 10593911921). O laudo pericial (ID 10672469965) concluiu de forma desfavorável ao procedimento pleiteado, afirmando que a neuroestimulação sacral possui eficácia consolidada para bexiga hiperativa, mas evidência limitada para lesão medular traumática, não sendo tratamento prioritário ou recomendado rotineiramente pelas diretrizes internacionais para o quadro da autora. A perita registrou ainda ausência de esgotamento terapêutico, pois não houve tentativa documentada de antimuscarínicos, agonistas beta-3, toxina botulínica intravesical ou cateterismo intermitente regular. A autora apresentou manifestação sobre o laudo (ID 10684839908), juntando parecer técnico do Dr. Gilberto de Almeida Fonseca Filho (ID 10684847706) e relatório fisioterapêutico (ID 10684852489), questionando a conclusão pericial e sustentando a individualização terapêutica. A perita prestou esclarecimentos complementares (ID 10693750160), mantendo a conclusão desfavorável e esclarecendo ausência de vínculo com a Unimed Belo Horizonte. A ré manifestou-se sobre o laudo complementar (ID 10707388780), reiterando a improcedência dos pedidos. É o relatório. Delibero. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A controvérsia central cinge-se à obrigatoriedade de cobertura do procedimento de neuroestimulação sacral (implante de neuromodulador pélvico) para tratamento de bexiga neurogênica com hipocontratilidade detrusora, condição não prevista nas Diretrizes de Utilização da ANS. A Lei 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei 9.656/1998, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, admitindo-se a cobertura de tratamentos não previstos quando demonstrada eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos de renome. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, conferiu interpretação conforme à Constituição, fixando cinco requisitos cumulativos para cobertura de procedimentos fora do rol: (i) prescrição por médico habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS; (iii) ausência de alternativa terapêutica no rol; (iv) comprovação de eficácia por evidências de alto nível; e (v) registro na ANVISA. No caso concreto, a prova pericial judicial foi desfavorável à pretensão autoral. A perita nomeada pelo juízo, Dra. Nathalia Pedroso Alves, neurologista, concluiu que: a) a neuroestimulação sacral possui eficácia consolidada para hiperatividade vesical, mas evidência limitada para bexiga neurogênica secundária a lesão medular traumática; b) as diretrizes internacionais (AUA, EAU) não recomendam rotineiramente o procedimento para disfunção urinária neurogênica por lesão medular; c) não há comprovação de esgotamento terapêutico, pois não foram tentadas terapias convencionais como antimuscarínicos, agonistas beta-3, toxina botulínica intravesical e cateterismo intermitente regular. A negativa da operadora fundamentou-se na DUT nº 39 da ANS, que exige hiperatividade do detrusor para cobertura do procedimento, condição não verificada no caso da autora, cujo estudo urodinâmico demonstrou hipocontratilidade detrusora e ausência de contrações involuntárias. Embora o médico assistente sustente a indicação do procedimento e questione a adequação da toxina botulínica para o quadro de hipocontratilidade, a prova pericial judicial, produzida sob o crivo do contraditório, demonstrou que: a) as evidências científicas disponíveis são limitadas e heterogêneas para o quadro específico da autora; b) não há recomendação robusta das principais diretrizes internacionais para utilização rotineira da neuroestimulação sacral em pacientes com lesão medular traumática; c) existem alternativas terapêuticas convencionais que não foram adequadamente exploradas. O relatório fisioterapêutico recente (ID 10684852489), embora demonstre evolução clínica significativa com tratamento conservador, inclusive com ausência de infecções urinárias há aproximadamente um ano, não altera a conclusão de que o procedimento pleiteado não possui indicação consolidada para o quadro específico da autora. A Lei 14.454/2022 não estabelece cobertura automática para qualquer procedimento prescrito pelo médico assistente. Exige-se comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto nível, requisito não demonstrado no caso concreto, conforme conclusão da perícia judicial. A negativa da operadora, portanto, teve fundamento técnico razoável, baseada nas diretrizes da ANS e na ausência de evidência científica robusta para o quadro específico da autora. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, aplico o entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365, segundo o qual "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." No caso concreto, não há elementos que demonstrem abalo psíquico significativo ou risco efetivo à saúde da autora decorrente da negativa. O procedimento é eletivo, a autora obteve melhora clínica com tratamento conservador recente, e a recusa teve fundamento técnico legítimo, baseado em diretrizes regulamentares e na ausência de evidência científica consolidada para o quadro específico. A negativa de cobertura fundada em dúvida razoável acerca da indicação do procedimento, amparada em diretrizes técnicas de órgão especializado e em prova pericial judicial desfavorável, não configura ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Tendo em vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça (ID 10255508369), suspendo a exigibilidade das verbas sucumbenciais. Proceda-se à liberação do pagamento à sra. perita. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Arquive-se oportunamente. Igarapé, data da assinatura eletrônica. LUIS HENRIQUE GUIMARAES DE OLIVEIRA Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível, da Infância e da Juventude e Juizado Especial Criminal da Comarca de Igarapé