5003078-11.2024.8.13.0236

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Elói Mendes / Vara Única da Comarca de Elói Mendes Portal do Sol, 1155, Avenida Da Paz, Elói Mendes - MG - CEP: 37110-000 PROCESSO Nº: 5003078-11.2024.8.13.0236 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Serviços de Saúde] AUTOR: SILENE TAUFFER BETTIO CPF: 538.685.870-04 RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. CPF: 44.649.812/0001-38 e outros DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais ajuizada por Silene Tauffer Bettio em face de Notre Dame Intermédica Minas Gerais Saúde S.A. e Notre Dame Intermédica Saúde S.A., na qual a autora alega ser beneficiária de plano de assistência médica desde o ano de 2010, inicialmente contratado junto ao SERPRAM, posteriormente incorporado pelas requeridas. Narra a autora que é beneficiária de plano de saúde administrado pelas requeridas e que, em razão de enfermidade degenerativa da coluna lombossacra, foi submetida à avaliação por neurocirurgião, o qual indicou a realização de procedimento de bloqueio foraminal e bloqueio peridural caudal como tratamento para controle da dor, tendo a operadora deixado de autorizar o procedimento, apesar do prévio requerimento administrativo. A inicial foi instruída, dentre outros documentos, com relatório médico (ID 10348055399), laudo de ressonância magnética (ID 10348053456), declaração médica (ID 10348060683), orçamento do procedimento (ID 10348062847), nota fiscal da consulta particular (ID 10348079819) e documentos relativos ao contrato do plano de saúde (IDs 10348062831, 10348066779, 10348065230 e 10348055858). Recebida a petição inicial e indeferido, naquele momento, o pedido de tutela de urgência ID 10350664389. Sobreveio petição da autora (ID 10378525752), acompanhada de novo relatório médico de ID 10378543934, reiterando o pedido de tutela de urgência, sob o fundamento de agravamento do quadro clínico e de expressa indicação médica quanto à urgência da realização do procedimento. Em seguida, foi proferida decisão de ID 10379828054, reexaminando o pedido liminar e mantido a decisão anterior. Realizada audiência de conciliação, não houve composição entre as partes (ID10387106810). As requeridas apresentaram contestação, impugnando os pedidos formulados na inicial e sustentando, em síntese, a inexistência de obrigação de cobertura do procedimento pretendido, bem como a ausência dos requisitos técnicos e científicos necessários à imposição do custeio do tratamento (ID 10401944651). Após a apresentação da contestação, sobreveio a juntada da decisão proferida no Agravo de Instrumento (ID 10410521998), no qual concedeu a tutela requerida. Na sequência, diante da persistência da negativa administrativa e do agravamento do quadro clínico, a autora protocolizou novo pedido (ID 10419171547), requerendo o sequestro de valores necessários à realização do procedimento, instruindo o requerimento com orçamento atualizado (ID 10419169598) e nota fiscal da consulta médica (ID 10419129930). O pedido foi apreciado na decisão de ID 10420428035, sendo ambas as partes regularmente intimadas (IDs 10421618553, 10421618554 e 10421601221). Na decisão de ID 10460862172, foi determinado o bloqueio de valores para viabilizar a realização do procedimento médico e o reembolso das despesas suportadas pela autora, seguindo-se a expedição das ordens judiciais de bloqueio (IDs 10461638529 e 10465135350). Em prosseguimento, foi proferida a decisão de ID 10624904666, por meio da qual este Juízo determinou que a autora complementasse a instrução do feito, apresentando documentação técnica destinada a demonstrar o prévio requerimento administrativo, a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de alternativa terapêutica adequada, elementos de medicina baseada em evidências e documentação relativa ao registro do tratamento perante os órgãos competentes. Em atendimento à referida determinação, a autora apresentou a petição de ID 10640944409, instruída com o protocolo administrativo de autorização (ID 10640962935), relatório médico (ID 10640960186), relatório médico complementar (ID 10640964279) e Anexo II da Resolução ANS nº 465/2021 (ID 10640960042). As requeridas manifestaram, oportunidade em que sustentaram que a documentação apresentada pela autora não seria suficiente para demonstrar o preenchimento dos requisitos estabelecidos na decisão de ID 10624904666, reiterando a inexistência de obrigação de cobertura do procedimento pretendido (ID 10680493702). Decido. Inicialmente, verifica-se estarem presentes os pressupostos processuais de constituição e de desenvolvimento válido do processo, bem como as condições da ação, inexistindo questões processuais pendentes capazes de impedir o exame do mérito. Também não se verificam nulidades processuais, questões preliminares ou prejudiciais pendentes de apreciação. A controvérsia instaurada nos autos concentra-se na verificação da obrigação das requeridas de custear o procedimento médico indicado à autora, bem como na análise da regularidade da negativa administrativa apresentada, circunstâncias das quais decorrem, ainda, os pedidos de reembolso e de indenização por danos morais. Embora a autora tenha atendido parcialmente à determinação constante da decisão de ID 10624904666, mediante a juntada de documentação médica complementar, verifica-se que permanecem controvertidas questões eminentemente técnicas relacionadas à efetiva indicação do procedimento, sua adequação ao quadro clínico apresentado, eventual existência de alternativas terapêuticas igualmente eficazes e o respaldo científico da conduta médica adotada. Tais questões não podem ser solucionadas exclusivamente mediante a análise dos documentos particulares produzidos pelas partes. Com efeito, embora os relatórios médicos particulares constituam importantes elementos de convicção, eles não substituem a prova pericial produzida sob o crivo do contraditório quando a própria controvérsia diz respeito à necessidade, adequação e eficácia do tratamento indicado. Além disso, a contestação impugnou especificamente tais aspectos técnicos, circunstância que impede o julgamento antecipado da lide, sob pena de cerceamento de defesa e de eventual prolação de decisão destituída do necessário suporte técnico. Nesse contexto, mostra-se indispensável a produção de prova pericial médica, nos termos dos arts. 369, 370, 464 e seguintes do Código de Processo Civil. Diante do exposto, nos termos do art. 357 do Código de Processo Civil, declaro saneado o processo e delimito as questões controvertidas: I – Questões de fato a) se o procedimento denominado bloqueio transforaminal e bloqueio peridural caudal era efetivamente indicado ao quadro clínico apresentado pela autora; b) se referido procedimento constituía a terapêutica mais adequada ao caso concreto; c) se havia urgência na realização do tratamento; d) se existiam alternativas terapêuticas igualmente eficazes para o tratamento da enfermidade apresentada; e) se a negativa administrativa apresentada pelas requeridas encontrava respaldo técnico e científico. II – Questões de direito a) eventual obrigação contratual e legal das requeridas de custear o procedimento indicado; b) abusividade ou não da negativa de cobertura; c) cabimento do reembolso das despesas médicas realizadas pela autora; d) configuração ou não de dano moral indenizável. O ônus da prova observará a disciplina do art. 373 do Código de Processo Civil, incumbindo à autora demonstrar os fatos constitutivos do direito alegado e às requeridas os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos, sem prejuízo da incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, se pertinente por ocasião do julgamento. Defiro a produção de prova pericial médica. Defiro a produção de prova pericial médica, notadamente por especialista em neurologia, preferencialmente com atuação em neurologia infantil ou neuropediatria, a fim de avaliar o quadro clínico do menor e prestar esclarecimentos técnicos acerca das questões controvertidas. Nomeio o perito Paulo Roberto Ribeiro de Aguiar, CPF 340.051.887-53, e-mail: proc.saude@hotmail.com Tendo em vista que todos os peritos atualmente devem ser nomeados pelo Banco de Peritos, através do Sistema “Auxiliares da Justiça”, nomeei ora este perito pelo sistema, salientando que a parte requerente, que postulou tal prova, deve arcar com os seus custos, posto que não se encontra agraciada pela assistência gratuita. Intimem-se as partes sobre esta decisão, bem como para oferta de quesitos e indicação de assistente técnico em 15 dias. Decorrido o prazo de 10 dias, certifique-se se o Perito aceitou a nomeação junto ao sistema. Em caso positivo, determino que se aguarde a oferta de sua proposta de honorários, no prazo de 10 dias, sendo que, decorrido tal prazo sem a sua manifestação, proceda a sua intimação para apresentação. Com a juntada de aludida proposta, intime-se a parte requerente da prova pericial para manifestação acerca da proposta apresentada, sendo que, caso concorde com esta, proceda a intimação do Expert para designar a perícia, informando-o que se aplica aos peritos as disposições referentes a impedimento e suspeição, constantes nos artigos 145 e 467 do Código de Processo Civil. Dessa forma, ciente de qualquer impedimento ou suspeição o Perito deverá comunicar nos autos tal situação, para nomeação de outro profissional. Em caso contrário, deverá designar a perícia com a antecedência mínima de 30 dias, comunicando nos autos e no e-mail da Secretaria deste Juízo, qual seja: elm1secretaria@tjmg.jus.br, devendo entregar o laudo no prazo máximo de 20 dias (úteis) após o início dos trabalhos periciais. Na sequência, proceda a intimação das partes sobre a perícia designada, bem como para que a parte requerente da prova (ré) deposite os honorários do perito. Com o laudo nos autos, conceda vista às partes e em seguida expeça-se alvará em favor do(a) perito(a). Caso ainda não tenham sido depositados os seus honorários, intime-se a parte requerente da prova para comprovar o pagamento em 05 dias. Desde já, o Juízo formula os seguintes quesitos: Qual o diagnóstico clínico da autora? O procedimento indicado pelos médicos assistentes encontrava respaldo técnico-científico à época da indicação? O procedimento era necessário e adequado ao quadro clínico apresentado? Existia urgência para sua realização? Havia alternativas terapêuticas igualmente eficazes? O procedimento indicado corresponde às boas práticas médicas e às diretrizes científicas aplicáveis ao caso? A documentação médica constante dos autos é suficiente para justificar tecnicamente a indicação do tratamento? Há outros esclarecimentos técnicos relevantes para o deslinde da causa? Intimem-se. Cumpra-se. Elói Mendes, data da assinatura eletrônica. AUGUSTO MORAES BRAGA Juiz de Direito 1