5002679-81.2024.8.13.0106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Cambuí / 1ª Vara Cível, Criminal e da Infância e da Juventude da Comarca de Cambuí Rua Benedito Luiz de Souza, 61, Loteamento Belo Horizonte, Cambuí - MG - CEP: 37600-000 PROCESSO Nº: 5002679-81.2024.8.13.0106 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Planos de saúde] AUTOR: RAQUEL GONCALVES CPF: 055.713.966-01 e outros RÉU: Cooperativa do Trabalho Médico de Pouso Alegre CPF: 21.490.586/0001-90 SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de ação ordinária com pedido de tutela de urgência ajuizada por ENZO GABRIEL GONÇALVES BUENO, menor impúbere, nascido em 21/04/2016, representado por sua genitora RAQUEL GONÇALVES BUENO, em face de COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE POUSO ALEGRE – UNIMED SUL MINEIRA. Narra a parte autora, em síntese, que o menor é beneficiário do Plano de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial contratado pela empresa Micropic Eireli junto à requerida, denominado "UNIPART Pleno Empresarial Local Enfermaria", com vigência a partir de 20/09/2022, e que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com diagnóstico firmado pela neurologista Dra. Regina Elizabeth de Araujo Oliveira (CRM/MG 47.363). Aduz que o menor apresenta, além do TEA, seletividade alimentar severa, rigidez comportamental e difícil integração social, necessitando de acompanhamento multidisciplinar com psicólogo pelo método ABA, terapeuta ocupacional com foco em distúrbio sensorial e nutricionista especializada em TEA. Sustenta que a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde, que pode alcançar mais de R$ 800,00 mensais, representa fator restritivo severo ao acesso aos serviços contratados, inviabilizando o tratamento indispensável ao seu desenvolvimento, especialmente diante da hipossuficiência econômica da família, cujo único provedor, o genitor Cassiano Geraldo Bueno, aufere renda mensal de aproximadamente R$ 3.000,00 e arca com financiamento imobiliário de R$ 1.140,50 mensais, além das demais despesas familiares. Alega, ainda, a ausência de profissionais credenciados aptos ao atendimento no município de Cambuí/MG, que integra a área de abrangência contratual, o que impõe o custeio de profissionais particulares no próprio município, nos termos do art. 4º da Resolução Normativa ANS nº 259/2011. Requereu, liminarmente, a concessão dos benefícios da justiça gratuita, a suspensão da cobrança de coparticipação e o fornecimento dos tratamentos terapêuticos no município de residência do autor. Ao final, pugnou pela procedência da ação, com a declaração de abusividade da cláusula de coparticipação em relação às terapias, consultas e procedimentos necessários ao tratamento do TEA, bem como pela condenação da ré ao custeio integral dos tratamentos no município de Cambuí/MG, e ao pagamento de custas e honorários advocatícios. Os autos foram inicialmente distribuídos à 2ª Vara Cível, Criminal e de Execuções Criminais da Comarca de Cambuí, que declinou da competência para a 1ª Vara Cível, Criminal e da Infância e da Juventude, por entender que a matéria envolve o direito à saúde de menor, nos termos do IRDR nº 1.0000.15.035947-9/001 (Tema 15 do TJMG). A tutela de urgência foi deferida parcialmente em ID 10263349863, determinando-se à requerida a manutenção do plano de saúde do autor independentemente do pagamento de coparticipação, no prazo de 10 dias. O pedido de fornecimento de neuropediatra foi indeferido. Foram opostos Embargos de declaração pelo autor, os quais foram rejeitados conforme ID 10272918324. A requerida comprovou o cumprimento tempestivo da tutela, informando a suspensão da cobrança de coparticipação e o agendamento de consulta com neuropediatra. Interposto agravo de instrumento interposto pela mesma, este fora desprovido pela 17ª Câmara Cível do TJMG, com trânsito em julgado. A requerida apresentou contestação conforme ID 10296971614, acompanhada de extensa documentação, arguindo, preliminarmente, a impugnação à gratuidade de justiça concedida ao autor. No mérito, sustentou a legalidade da cobrança de coparticipação de 30%, limitada a R$ 215,00 por procedimento, expressamente prevista no contrato; a inexistência de negativa de cobertura, afirmando que todas as terapias pelo método ABA foram autorizadas e que o autor as realiza desde janeiro de 2024 na rede credenciada; a obrigação de atendimento preferencialmente na rede credenciada, em Pouso Alegre/MG, município vizinho acessível; a ausência de cobertura para acompanhante terapêutico ou professor de apoio em ambiente escolar, cuja obrigação recairia sobre a instituição de ensino; e a improcedência dos pedidos. Juntou documentos. A parte autora apresentou impugnação à contestação conforme ID 10317351853, juntando novos laudos médicos datados de 26/09/2024, subscritos pela Dra. Rozana de Fátima Francisquini, médica psiquiatra (CRM/MG 29.504), que atestou o diagnóstico de TEA Nível 3 de gravidade (necessidade de apoio muito substancial), com sintomas ansiosos de separação, e prescreveu atendimento com terapia ABA nas especialidades de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e psicomotricidade, tendo sido impugnado os referidos documentos pela requerida. O feito foi saneado conforme decisão de ID 10351647734, com rejeição da impugnação à gratuidade de justiça e intimação das partes para indicação de provas. O Ministério Público, na qualidade de fiscal da lei, manifestou-se não se opondo à realização de perícia. Foi deferida a realização de perícia médica, nomeando-se perito judicial, com laudo acostado em ID 10661129050. O Ministério Público ofertou seu parecer final conforme ID 10681653208. É a s[intese do relatório. Fundamento e Decido. Os contratos de plano de saúde constituem relação de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. A Súmula 608 do STJ, invocada pela parte autora, dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". O contrato em questão é coletivo empresarial, regulamentado pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, aplicando-se o CDC de forma subsidiária e complementar, com prevalência das normas especiais em caso de conflito. O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista do autor é incontroverso. Está documentado por laudos médicos subscritos por neurologista com CRM identificado, desde outubro de 2020, conforme depreende-se do ID 10261589137, com reiterações nos anos subsequentes, além de relatório psicológico de ID 10261555038. A própria requerida não nega o diagnóstico nem a necessidade de tratamento multidisciplinar, afirmando, ao contrário, que sempre autorizou as terapias pelo método ABA. O laudo pericial disposto em ID 10661129050, elaborado pelo Dr. Luiz Augusto Martins Silva após exame presencial, confirmou, com segurança técnico-pericial suficiente, o diagnóstico de TEA, com repercussão funcional relevante e necessidade substancial de apoio, constatando prejuízos clinicamente significativos nos domínios da comunicação social pragmática, flexibilidade comportamental, regulação emocional, seletividade alimentar, adaptação e organização funcional do cotidiano, com repercussão escolar e familiar. O perito concluiu haver indicação médico-pericial de cuidado multiprofissional regular, continuado, individualizado e periodicamente reavaliado. Assim, está plenamente demonstrada a necessidade de acompanhamento multidisciplinar contínuo do autor, abrangendo, ao menos, psicologia pelo método ABA, terapia ocupacional com foco em distúrbio sensorial e nutricionista especializada em TEA, conforme prescrição médica. Da Cobertura Obrigatória pelo Plano de Saúde O contrato firmado entre as partes possui segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com vigência a partir de 20/09/2022, portanto regulamentado pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da ANS vigentes à época dos fatos. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, alterada pela RN nº 539/2022, estabelece que, para o tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. A RN nº 541/2022 ampliou a cobertura ilimitada para consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para beneficiários com TEA. A Lei nº 14.454/2022, por sua vez, estabeleceu que o rol da ANS constitui referência básica para cobertura, admitindo a cobertura de procedimentos não previstos no rol quando demonstrada a eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No caso concreto, as terapias prescritas ao autor, como psicologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e nutricionista especializada em TEA, possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, seja pelo rol da ANS, seja pela RN nº 539/2022, que expressamente determina a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do TEA. A própria requerida reconhece que autorizou e disponibilizou as terapias pelo método ABA, o que afasta qualquer controvérsia sobre a cobertura em si. A questão central da lide é a legalidade da cobrança de coparticipação sobre as terapias necessárias ao tratamento do TEA do autor, diante de sua situação econômica. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 16, VIII, admite a previsão contratual de coparticipação. A Resolução CONSU nº 08/1998, regulamentando o referido dispositivo, veda, em seu art. 2º, VII, o estabelecimento de coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. O contrato do autor prevê coparticipação de 30% por procedimento, limitada a R$ 215,00 por evento. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, invocada pelas partes e pelo Ministério Público, consolidou o entendimento de que a coparticipação é lícita quando não representa fator restritivo severo ao acesso aos serviços. O Tema Repetitivo 1032 do STJ fixou que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Contudo, o mesmo entendimento ressalva que a coparticipação não pode atingir montante capaz de inviabilizar a concretização do objeto contratual. No caso concreto, a prova dos autos demonstra que a cobrança de coparticipação representa, para o autor, fator restritivo severo ao acesso ao tratamento. O holerite do genitor disposto em ID 10261572203, demonstra renda líquida de aproximadamente R$ 1.159,40, com desconto da coparticipação diretamente na folha de pagamento. A declaração de hipossuficiência, o comprovante de pagamento do financiamento imobiliário de R$ 1.140,50 (10261587941) e a negativa do BPC-LOAS (10261577032) corroboram a situação de hipossuficiência econômica da família. A genitora não trabalha fora, dedicando-se integralmente ao cuidado do filho. O genitor é o único provedor, com renda que, descontadas as despesas fixas essenciais, não comporta o pagamento de coparticipação superior a R$ 800,00 mensais sem comprometer o sustento familiar. Nesse contexto, a cobrança de coparticipação sobre as terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do TEA do autor configura, no caso concreto, fator restritivo severo ao acesso aos serviços, vedado pelo art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 08/1998. A cláusula contratual que prevê a coparticipação, embora válida em abstrato, torna-se abusiva em sua aplicação concreta, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e comprometer a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é garantir o acesso ao tratamento necessário. Portanto, a tutela de urgência anteriormente deferida, mantida pelo TJMG no julgamento do agravo de instrumento, deve ser confirmada em definitivo. Do Local de Atendimento e da Rede Credenciada A requerida sustenta que disponibiliza rede credenciada em Pouso Alegre/MG, município vizinho a Cambuí, e que o autor pode ser atendido por profissionais qualificados pelo método ABA naquela cidade. O autor, por sua vez, alega a ausência de profissionais credenciados aptos no município de Cambuí/MG, que integra a área de abrangência contratual, e a impossibilidade prática de deslocamentos frequentes, dadas as características clínicas do menor. O laudo pericial é relevante neste ponto, pois o perito reconheceu expressamente que "a logística de acesso e a previsibilidade de rotina possuem relevância clínica no caso concreto, razão pela qual deslocamentos, mudanças assistenciais e organização territorial do cuidado não podem ser tratados como fatores clinicamente neutros". Consignou, ainda, que o menor apresenta rigidez comportamental, vulnerabilidade à desregulação emocional e necessidade de rotina previsível, elementos que tornam os deslocamentos frequentes para outro município clinicamente relevantes. O art. 4º da Resolução Normativa ANS nº 259/2011 estabelece que, na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município pertencente à área geográfica de abrangência, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. A requerida confessou, na contestação, a ausência de profissionais credenciados para terapia ocupacional e nutricionista especializada em TEA no município de Cambuí/MG, conforme também demonstrado pelos prints do guia médico juntados com a inicial. Quanto à psicologia pelo método ABA, os autos demonstram que o autor passou a ser atendido por profissional em Cambuí/MG a partir de janeiro de 2024, mediante negociação da própria requerida com a psicóloga Celiane Franco, conforme protocolo de atendimento juntado em ID 10296974667, o que demonstra a viabilidade e a necessidade do atendimento no próprio município. Assim, a requerida deve garantir o atendimento do autor com equipe multidisciplinar no município de Cambuí/MG, seja por meio de credenciamento de profissionais, seja por meio de custeio de profissionais particulares, nos termos do art. 4º da RN ANS nº 259/2011, para as especialidades em que não houver prestador credenciado disponível no município. Da Possibilidade de Transição Terapêutica e da Continuidade do Tratamento O laudo pericial esclareceu que a transição planejada, gradual e supervisionada entre equipes qualificadas é, em tese, possível na prática clínica, não se podendo afirmar que toda transição gere regressão irreparável. Contudo, o mesmo laudo ressalvou que, em criança com o perfil funcional do autor, transições abruptas, mal conduzidas ou sem adequada passagem terapêutica aumentam o risco de desorganização, piora de adesão e prejuízo adaptativo. Nesse contexto, a condenação da requerida deve ser estruturada de modo a garantir a continuidade do tratamento, preferencialmente com os profissionais que já acompanham o menor, ou, na hipótese de transição, que esta seja gradual e planejada, com adequada passagem terapêutica, preservando-se a previsibilidade de rotina e a estabilidade assistencial do autor. Do Suporte em Ambiente Escolar O laudo pericial foi claro ao consignar que a figura do professor de apoio em ambiente escolar possui natureza primordialmente pedagógica/educacional, voltada à mediação de aprendizagem, adaptação curricular, inclusão e suporte ao processo escolar, não se confundindo, em regra, com as atribuições de terapeuta clínico. O Parecer Técnico ANS nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 exclui o acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar da cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A Lei nº 12.764/2012 e a Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146/2015) atribuem à instituição de ensino o dever de fornecer o profissional de apoio escolar ou acompanhante especializado. A Nota Técnica MEC nº 24/2013 e o Parecer CNE/CP nº 50/2023 reforçam que o acompanhante especializado em sala de aula é obrigação do sistema de ensino. Portanto, o pedido de custeio de professor de apoio ou acompanhante terapêutico em ambiente escolar pela requerida não merece acolhimento, devendo ser requerido perante a Secretaria Municipal ou Estadual de Educação competente, mediante apresentação de laudo médico atualizado. Da Carga Horária Terapêutica O laudo pericial consignou que os elementos disponíveis não permitem fixação pericial rígida e matematicamente precisa da carga horária de cada modalidade terapêutica, tampouco discriminação segura entre ambiente clínico, escolar e domiciliar. O que se pode afirmar é que há indicação global de seguimento multiprofissional regular, com necessidade de individualização do arranjo terapêutico. O perito também alertou que carga terapêutica elevada, quando desproporcional à tolerância da criança e não calibrada com rotina escolar, descanso e oportunidades de generalização de habilidades, pode gerar estresse, fadiga e piora adaptativa. Assim, a condenação deve ser estruturada para garantir o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, sem limitação de sessões, mas com a ressalva de que a intensidade e a carga horária devem ser definidas e periodicamente reavaliadas pelo médico assistente e pela equipe terapêutica, com base nas necessidades individuais do autor. Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por ENZO GABRIEL GONÇALVES BUENO em face de COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE POUSO ALEGRE – UNIMED SUL MINEIRA, com resolução de mérito (art. 487, I, CPC), para: 1. CONDENAR a requerida a MANTER o plano de saúde do autor sem a cobrança de coparticipação sobre as sessões de terapia multidisciplinar necessárias ao tratamento do TEA, enquanto perdurar a necessidade terapêutica atestada por médico assistente, mediante apresentação periódica de relatórios e prescrições médicas atualizadas, confirmando em definitivo a tutela de urgência. 3. CONDENAR a requerida a GARANTIR o atendimento multidisciplinar do autor no município de Cambuí/MG, seja por meio de credenciamento de profissionais aptos ao tratamento do TEA pelo método ABA nas especialidades indicadas pelo médico assistente, seja por meio do custeio de profissionais particulares no próprio município, nos termos do art. 4º da Resolução Normativa ANS nº 259/2011, para as especialidades em que não houver prestador credenciado disponível em Cambuí/MG, sem limitação do número de sessões terapêuticas, observadas as prescrições do médico assistente e as necessidades clínicas individualizadas do autor, com reavaliação periódica do plano terapêutico; 4. DETERMINAR que eventual transição de equipe terapêutica, caso necessária, seja realizada de forma gradual, planejada e com adequada passagem assistencial, preservando-se a previsibilidade de rotina e a estabilidade do tratamento do autor, sob pena de multa diária de R$ 500,00 por descumprimento, limitada a R$ 15.000,00, sem prejuízo das demais cominações legais; 5. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de custeio de professor de apoio ou acompanhante terapêutico em ambiente escolar pela requerida, por se tratar de obrigação de natureza pedagógica/educacional, de responsabilidade da instituição de ensino, nos termos da Lei nº 12.764/2012, da Lei nº 13.146/2015 e das normativas do Ministério da Educação. Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação (ou, na impossibilidade de liquidação imediata, sobre o valor da causa atualizado), nos termos do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC, observada a sucumbência recíproca em relação ao pedido julgado improcedente. Suspendo a exigibilidade das verbas de sucumbência eventualmente devidas pelo autor, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Determino o levantamento dos honorários periciais depositados pela requerida em favor do perito judicial Dr. Luiz Augusto Martins Silva, mediante expedição de guia de levantamento. P.R.I. Cambuí, data da assinatura eletrônica. PATRICIA VIALLI NICOLINI Juiz(íza) de Direito 1ª Vara Cível, Criminal e da Infância e da Juventude da Comarca de Cambuí