5002645-82.2026.8.21.6001

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 5002645-82.2026.8.21.6001/RS AUTOR : PIETRA BANTOVANI FERREIRA ADVOGADO(A) : NILSON DE OLIVEIRA MORAES (OAB SP098155) ADVOGADO(A) : ED GLEISON PINTO DE SOUSA (OAB SP483307) RÉU : UNIMED SEGUROS SAUDE S/A ADVOGADO(A) : PAULO ANTONIO MULLER (OAB RS013449) DESPACHO/DECISÃO Vistos. Na forma do artigo 357 do Código de Processo Civil, passo a organizar e sanear o processo. 1. Do Valor da Causa A parte ré impugnou o valor da causa fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sob a alegação de que inexistem documentos hábeis a comprovar a estimativa indicada. Sustenta, ainda, que o montante desatende aos parâmetros jurisprudenciais e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, carecendo de devida fundamentação. Assiste razão ao demandado, considerando que a pretensão autoral visa exclusivamente ao cumprimento de obrigação contratual por parte da operadora de plano de saúde — hipótese na qual o proveito econômico imediato é inestimável —, deve ser atribuído à causa o valor de alçada, correspondente a R$ 14.800,00. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA . MIOPATIA NECROTIZANTE IMUNOMEDIADA (CID10 G72.9 E CID10 G72.4) E SÍNDROME MIELODISPLÁSICA (CID10 D46.9). TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA 5%. MEDICAMENTO OFF LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. 1) Trata-se de ação de obrigação de fazer , através da qual a parte autora busca cobertura do tratamento com Imunoglobulina Humana 5%, 5G, tendo em vista o diagnóstico de Miopatia Necrotizante Imunomediada (CID10 G72.9 e CID10 G72.4) e Síndrome Mielodisplásica (CID10 D46.9), julgada procedente, na origem. 2) Da Preliminar de Impugnação do valor da causa - O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico a ser auferido pela parte, em especial, quando este é passível de apuração e se mostra certo ante ao pedido formulado, nos termos dos artigos291 e 292 do CPC. O propósito da ação é o cumprimento do contrato pela operadora do plano de saúde, de modo que, não há como estimar o proveito econômico a ser auferido, devendo ser atribuído à causa o valor de alçada. Preliminar acolhida. 3) Do mérito - O egrégio STJ, tem entendimento consolidado no sentido de que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art.17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4) No caso em comento, a autora foi diagnosticada com Miopatia Necrotizante Imunomediada (CID10 G72.9 e CID10 G72.4) e Síndrome Mielodisplásica (CID10 D46.9), sendo indicado o tratamento com imunoglobulina humana intravenosa, entretanto, a ré negou o fornecimento sob argumento de uso off-label, isto é, por ausência de indicação pela bula/manual do uso para tratamento da enfermidade que acomete a autora. 5) Inobstante as alegações da apelante, quanto ao medicamento ser off label, é obrigatória a cobertura, porquanto há previsão de cobertura no Rol de procedimento e eventos da ANS, ainda que para patologia diversa da apresentada pela autora. 6) O atestado médico colacionado aos autos comprova que a autora necessita da medicação postulada, tendo em vista que, o não uso do medicamento, acarretaria em perdas graves, irreversíveis, da capacidade física da autora. 7) O médico assistente é quem decidirá se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações de uso daquele específico tratamento, tornando inviável que a operadora do plano se negue a cobrir o tratamento sob a justificativa de que a moléstia do segurado não está contida nas indicações de utilização do medicamento, considerando que representaria inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente gravemente enfermo. PRELIMINAR ACOLHIDA. NO MÉRITO, APELAÇÃO DESPROVIDA (Apelação Cível, Nº 50584005420238210001, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 26-06-2024). Assim, acolho a impugnação ao valor da causa, devendo ser atribuído ao feito o valor de alçada. Retifique-se. 2. Da Necessidade de Perícia Médica A resolução da controvérsia exige a produção de prova pericial médica na especialidade de Cirurgia Plástica, pela necessidade de conhecimentos técnicos específicos para aferir se os procedimentos pleiteados possuem natureza puramente estética ou caráter funcional e reparador. Diante disso, acolho o requerimento das partes e defiro a realização da perícia médica ( 23.1 ) e ( 32.1 ). Nomeio a perita CARLA JEANINE SULZBACH - CRMRS23322, a qual deve ser intimada para dizer, no prazo de 30 (trinta) dias, se aceita o encargo e informar pretensão honorária. Consigno que os honorários serão suportados 50% pela parte demandada, bem como 50% a parte autora, a qual é beneficiária da justiça gratuita. Em vista disso, a perita estará ciente que parte de seus honorários periciais serão pagos conforme a Tabela do TJRS, uma vez que a parte autora litiga com a gratuidade de justiça. Com a manifestação da perita, dê-se vista ao réu, que, não possuindo objeções, deverá depositar em Juízo a integralidade do valor dos honorários periciais, a teor do disposto no art. 95 do CPC. Com o depósito, extraia-se alvará em favor da perita, no valor de 50%, para que dê aquele início aos trabalhos, ficando ciente, desde logo, de que terá o prazo de trinta dias para a conclusão do laudo. Com a juntada, expeça-se alvará em favor da perita para levantamento do saldo remanescente e, após, intimem-se as partes acerca do laudo pericial, no prazo de quinze dias (art. 477,§1º, do CPC). Incide o CDC, ao caso, mormente a inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Intimem-se.