5002504-77.2020.4.03.6108

PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 3ª Turma Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936 https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual APELAÇÃO CÍVEL 198 Nº 5002504-77.2020.4.03.6108 RELATOR: NERY DA COSTA JUNIOR APELANTE: UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR ADVOGADO do(a) APELANTE: ALETHEA FRASSON DE MELLO - SP269836-A ADVOGADO do(a) APELANTE: GEORGE FARAH - SP152644-A ADVOGADO do(a) APELADO: ALETHEA FRASSON DE MELLO - SP269836-A ADVOGADO do(a) APELADO: GEORGE FARAH - SP152644-A APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR, UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATÓRIO Trata-se de apelação interposta pela UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS em face da r. sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para o fim de reconhecer a prescrição da cobrança atinente aos atendimentos da competência 04/2012 e para afastar as exigências das APAC’s constantes dos autos, por se tratarem de procedimentos eletivos ou fora do rol obrigatório. No mais, manteve o restante do crédito tributário em cobrança a título de Ressarcimento ao SUS, tal como lançado. Sem condenação em honorários, em face do disposto no Decreto-lei 1025/69. Em suas razões recursais, a UNIMED DE BAURU suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, argumentando a imprescindibilidade de produção de prova pericial para a análise técnica da natureza dos atendimentos. No mérito, pugna pela inexigibilidade da cobrança das AIHs remanescentes (competências 05 e 06/2012), sob o argumento de que os atendimentos ocorreram durante o período de carência, fora da área de abrangência geográfica do contrato ou em rede não credenciada. Por sua vez, a ANS insurge-se contra o reconhecimento da prescrição da competência 04/2012 e contra a exclusão das APACs, defendendo a integridade do ato administrativo e a ausência de prova em contrário pela operadora capaz de afastar a presunção de liquidez e certeza do título executivo. A parte contrária apresentou contrarrazões postulando a manutenção da r. sentença. É o relatório. VOTO O compulsar dos autos revela que a r. sentença afastou a preliminar de cerceamento de defesa, reconhecendo a suficiência da prova documental carreada aos autos. Rejeitou a tese de prescrição trienal, aplicando o prazo quinquenal (Decreto nº 20.910/1932) com termo inicial a partir da constituição definitiva do crédito na via administrativa. No mérito, assentou a natureza legal da obrigação de ressarcimento, declarando que as limitações contratuais (carência, abrangência geográfica e exclusão de cobertura) não são oponíveis ao erário. O juízo a quo acolheu os embargos apenas para decotar da Certidão de Dívida Ativa (CDA) um grupo específico de APACs que a própria autarquia, em sede administrativa, já havia reconhecido apresentar inconsistências. A r. sentença não merece qualquer reparo, vejamos: A apelante UNIMED alega nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento da produção de prova pericial. A preliminar não merece prosperar. Em se tratando de embargos à execução fiscal, a Certidão de Dívida Ativa (CDA) goza de presunção relativa de liquidez e certeza (art. 3º da Lei nº 6.830/1980), a qual só pode ser elidida por prova inequívoca a cargo do executado. Os elementos técnicos necessários ao deslinde da controvérsia já constam nas AIHs e no processo administrativo anexado aos autos. No mais, o juiz, como destinatário da prova, pode e deve indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias (art. 370 do CPC) quando o acervo documental for suficiente para a formação de seu convencimento. Prosseguindo, a insurgência da ANS quanto ao reconhecimento da prescrição da competência 04/2012 não prospera. Conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), aplica-se à cobrança do Ressarcimento ao SUS o prazo prescricional quinquenal previsto no art. 1º do Decreto nº 20.910/1932. No caso concreto, o termo inicial do prazo prescricional é a data da constituição definitiva do crédito, que ocorre com o encerramento do processo administrativo. Verificada a inércia administrativa por período superior ao quinquênio legal para a referida competência, a manutenção da sentença é medida de rigor. Neste sentir: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI Nº 9.656/1998. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. LEGALIDADE DO ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO (IVR) E DA TABELA ÚNICA NACIONAL DE EQUIVALÊNCIA DE PROCEDIMENTOS (TUNEP). RECURSOS DE APELAÇÃO DESPROVIDAS. 1. A controvérsia trazida aos autos diz com o valor cobrado pela ANS, em caráter de ressarcimento do SUS, devido pela empresa operadora de plano de saúde. 2. O ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde possui fundamento no art. 32 da Lei nº 9.656/1998, sendo constitucional conforme entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal (RE 597064/PR). 3. Se o usuário do plano de saúde utilizar a rede pública, por meio do SUS, poderá surgir a necessidade de a operadora ressarcir o Estado pelo serviço prestado, de modo a garantir a recomposição do patrimônio público, desde que haja previsão contratual do procedimento/atendimento a que o usuário foi submetido. 4. O C. Superior Tribunal de Justiça, contudo, já firmou entendimento de que “cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato ou do seu teor, e sim que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu”. (STJ - REsp 1020134/RS , Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 07/10/2008, DJe 03/11/2008). Nesse mesmo sentido, o recente julgado do Supremo Tribunal Federal, por ocasião do julgamento do RE 597.064, que enfrentou a temática pertinente ao ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde nos termos do art. 32 da Lei 9.656/98. 5. O ressarcimento ao SUS está normativamente previsto no art. 32 da Lei Federal nº 9.656/984 e no art. 3º da Resolução Normativa – RN nº 253, de 5 de maio de 2011, aplicando o IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR para os atendimentos realizados a partir de 2008. 6. A aplicação da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) e do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) decorre do poder regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos da Lei nº 9.961/2000, não havendo ilegalidade em sua utilização para a quantificação dos valores devidos, porquanto os valores nela fixados não representam qualquer violação aos limites mínimos e máximos trazidos pelo parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n.º 9.656 /98. 7. Correto o reconhecimento da necessidade do abatimento das AIHs nºs 3513107731276, 3513112438506, 3513116866512, 3513116866699, 3513117388814 e 3513118348190, devendo a ANS substituir as CDA’s. 8. Por outro lado, em relação às demais AIHs, a Apelante UNIMED BAURU se limita a fazer afirmações genéricas e exemplificativas que não se prestam para afastar as cobranças dos procedimentos colacionados aos autos. 9. Essa Eg. Turma, inclusive, já se manifestou no sentido de que reconhecer a prescindibilidade de análise das impugnações administrativas da Apelante a cada uma das autorizações de internações hospitalares (AIH's), justamente por não ter se desincumbido do ônus de apresentar pontual e especificamente as razões das alegadas ilegalidades. 10. Por fim, em relação aos honorários sucumbenciais, é ser incabível a condenação da parte embargante em honorários advocatícios, uma vez que o encargo legal de 20%, previsto pelo Decreto-Lei nº 1.025/69 é sempre devido nas execuções fiscais e substitui, nos embargos, a condenação do devedor em honorários advocatícios, configurando-se inadmissível bis in idem, conforme entendimento da Súmula 168, do TFR. 11. Apelações desprovidas. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5002354-96.2020.4.03.6108, Rel. DESEMBARGADOR FEDERAL WILSON ZAUHY FILHO, julgado em 27/11/2025, DJEN DATA: 10/12/2025) Quanto ao mérito, a controvérsia central reside na exigibilidade do ressarcimento de AIHs cujos atendimentos, segundo a operadora, esbarram em limitações do contrato firmado com o consumidor (período de carência, abrangência geográfica restrita e rede não credenciada). O Supremo Tribunal Federal (STF) já declarou a constitucionalidade do art. 32 da Lei nº 9.656/1998. A obrigação de ressarcir o SUS tem natureza ex lege, pautada no princípio da solidariedade e na vedação ao enriquecimento ilícito das operadoras. Nesse contexto pragmático, as cláusulas restritivas de direito estipuladas no contrato civil são inoponíveis ao Estado. Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, a natureza de urgência e emergência dos atendimentos prestados na rede pública sobrepõe-se a eventuais limitações de carência ou territorialidade. Admitir que a operadora se exima de ressarcir o erário com base em limitações de seu próprio contrato significaria permitir que a iniciativa privada transferisse o ônus de sua atividade econômica para o sistema público de saúde. Neste sentir: DIREITO ADMINISTRATIVO E SANITÁRIO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. VALIDADE DA CDA. PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS. ENCARGO LEGAL DE 20%. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelação interposta pela UNIMED BAURU – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal opostos em face de cobrança promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, referente a valores de ressarcimento ao SUS. A embargante alegou, em síntese, prescrição ou decadência da pretensão executiva; nulidade da certidão de dívida ativa por ausência de liquidez e certeza; nulidade do processo administrativo por cerceamento de defesa; inexistência de cobertura contratual para os procedimentos indicados; e ilegalidade da aplicação da TUNEP e do encargo legal de 20%. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se o crédito executado estaria prescrito ou alcançado pela decadência; e (ii) saber se há nulidades na certidão de dívida ativa ou no processo administrativo de constituição do crédito, inclusive em razão de exclusão de cobertura contratual ou irregularidade no procedimento administrativo. III. RAZÕES DE DECIDIR A alegação de decadência foi rejeitada, pois ausente norma que imponha decadência ao ressarcimento ao SUS. O crédito está submetido à prescrição quinquenal prevista no Decreto nº 20.910/1932, conforme fixado em sede de recurso repetitivo (REsp 1.105.442 e REsp 1.112.577/SP), não configurada no caso concreto. A certidão de dívida ativa preenche os requisitos legais previstos no art. 2º da Lei nº 6.830/1980, possuindo presunção de liquidez e certeza (art. 3º, parágrafo único, LEF). A constitucionalidade do art. 32 da Lei nº 9.656/1998 foi reconhecida pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do Tema 345 (RE 597.064), sendo legítima a cobrança de ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde. O processo administrativo observou o contraditório e a ampla defesa, conforme disciplinado pelas Resoluções Normativas ANS nº 185/2008 e 253/2011. Não houve comprovação de nulidade processual. Eventuais exclusões de beneficiários deveriam ter sido formalmente comunicadas à ANS, nos termos do art. 20 da Lei nº 9.656/1998 e da RN nº 88/2005, o que não foi demonstrado. A alegação de que os procedimentos ocorreram fora da área de cobertura ou da rede credenciada não afasta a obrigação de ressarcimento ao SUS, conforme jurisprudência pacífica do TRF-3. A carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas (art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/1998), e presume-se o caráter de urgência dos atendimentos realizados pelo SUS, não infirmado pela apelante. O laudo pericial afastou a alegação de que os procedimentos seriam meramente estéticos ou não obrigatórios, e não houve comprovação contratual da exclusão de cobertura. Incumbe à embargante elidir a presunção de veracidade da CDA, o que não ocorreu, diante da ausência de documentos comprobatórios da inexigibilidade do crédito. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação desprovida. Sentença mantida na íntegra. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5002208-55.2020.4.03.6108, Rel. Desembargadora Federal MONICA AUTRAN MACHADO NOBRE, julgado em 06/10/2025, DJEN DATA: 09/10/2025) Dessa forma, constatado que os atendimentos foram prestados na rede pública a beneficiários vinculados à operadora, e não tendo as apelantes logrado êxito em desconstituir os fundamentos da sentença quanto aos pontos de insurgência, a manutenção do decisum é medida que se impõe. Ante o exposto, nego provimento às apelações, mantendo integralmente a r. sentença. É como voto. EMENTA ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI Nº 9.656/1998. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL (DECRETO Nº 20.910/1932). TERMO INICIAL. CONSTITUIÇÃO DEFINITIVA DO CRÉDITO. LIMITAÇÕES CONTRATUAIS (CARÊNCIA E TERRITORIALIDADE). INOPONIBILIDADE AO ERÁRIO EM CASOS DE URGÊNCIA (ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998). APELAÇÕES DESPROVIDAS. I - CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas pela operadora de plano de saúde (UNIMED DE BAURU) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em face de sentença que julgou parcialmente procedentes embargos à execução fiscal. O juízo de primeiro grau reconheceu a prescrição da competência 04/2012 e excluiu APACs relativas a procedimentos eletivos ou fora do rol obrigatório, mantendo as demais cobranças de ressarcimento ao SUS. A operadora alega cerceamento de defesa e inexigibilidade por limitações contratuais; a ANS insurge-se contra a prescrição e as exclusões efetuadas. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões controvertidas consistem em: (i) verificar a ocorrência de cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (ii) definir o prazo prescricional aplicável (trienal vs. quinquenal) e seu termo inicial; (iii) analisar a oponibilidade de cláusulas contratuais de carência, abrangência geográfica e rede credenciada em face da obrigação legal de ressarcimento ao SUS. III - RAZÕES DE DECIDIR 3. O magistrado, como destinatário da prova, pode indeferir diligências inúteis ou protelatórias quando o acervo documental e o processo administrativo forem suficientes para a formação do convencimento (Art. 370 do CPC). 4. Aplica-se o prazo quinquenal previsto no Art. 1º do Decreto nº 20.910/1932, conforme jurisprudência consolidada do STJ. O termo inicial é a constituição definitiva do crédito após o encerramento do processo administrativo. Mantida a prescrição da competência 04/2012 ante a inércia administrativa superior a cinco anos. 5. A obrigação de ressarcimento ao SUS (Art. 32 da Lei nº 9.656/1998) possui natureza ex lege e constitucionalidade declarada pelo STF (Tema 345). 6. As limitações contratuais de carência e territorialidade são inoponíveis ao Estado em atendimentos de urgência e emergência, por força do Art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. A transferência do ônus da atividade econômica privada ao sistema público de saúde configura enriquecimento sem causa da operadora. 7. Mantidas as exclusões de procedimentos eletivos ou fora do rol obrigatório reconhecidas na sentença, por ausência de nexo com a obrigação legal de cobertura da operadora. IV - DISPOSITIVO 8. Apelações desprovidas. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Terceira Turma, por unanimidade, negou provimento às apelações, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. NERY JÚNIOR Relator do Acórdão