5000691-61.2026.8.13.0330

EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA VARA ÚNICA DA COMARCA DE ITAMONTE/MG Processo nº 5000691-61.2026.8.13.0330 ESCLARECIMENTOS PERICIAIS Em atenção aos quesitos complementares apresentados pela parte autora, esta perita presta os seguintes esclarecimentos: Inicialmente, cumpre registrar que o laudo pericial foi elaborado com base na documentação médica disponível até a data da perícia, no exame clínico realizado e nos elementos constantes dos autos naquele momento. Conforme expressamente consignado no laudo, não haviam sido apresentados exames cardiológicos recentes, ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca, teste ergométrico, Holter ou relatório cardiológico contendo avaliação objetiva da repercussão funcional da cardiomiopatia, razão pela qual não era tecnicamente possível quantificar eventual comprometimento funcional cardiovascular. Após a elaboração do laudo foi apresentado relatório emitido pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), contendo informações clínicas e exames complementares anteriormente indisponíveis. Esses novos elementos passam a integrar a análise técnico-pericial e permitem esclarecimentos adicionais. Quesito 1: Considerando que o autor foi submetido a perícia médica federal do INSS por ocasião da concessão originária do benefício em 2002 (quando tinha 12 anos de idade) e que o INSS manteve o reconhecimento da condição de pessoa com deficiência por mais de 20 anos, inclusive submetendo-o a reavaliações administrativas que ratificaram tal condição, como se explica a divergência entre a conclusão pericial e o entendimento técnico sustentado pela perícia médica federal ao longo de mais de duas décadas? Resposta: Não foram disponibilizados à perita os laudos administrativos que fundamentaram a concessão e as sucessivas revisões do benefício, razão pela qual não é possível estabelecer comparação técnica entre os critérios utilizados pela Perícia Médica Federal e aqueles empregados na presente avaliação. Perícias realizadas em momentos distintos podem apresentar conclusões diversas em razão da documentação analisada, da metodologia empregada, da legislação vigente e das evidências clínicas disponíveis em cada ocasião. Quesito 2: A nobre perita teve acesso aos laudos periciais administrativos anteriores que fundamentaram a concessão e manutenção do benefício por mais de 20 anos? Caso negativo, como pode afirmar categoricamente a ausência de deficiência sem analisar a evolução clínica completa do autor desde a infância? Resposta: A conclusão pericial limitou-se aos elementos constantes dos autos e ao exame realizado. A ausência dos laudos administrativos anteriores impossibilitou a comparação histórica da evolução funcional do autor. Quesito 3: Considerando que a Síndrome de Noonan confirmada, qual a expectativa natural de evolução clínica dessa síndrome genética ao longo da vida adulta, considerando que se trata de condição congênita irreversível? Resposta: A Síndrome de Noonan constitui condição genética congênita e permanente. Sua evolução clínica é heterogênea, variando conforme as manifestações apresentadas por cada indivíduo, especialmente quanto ao acometimento cardiovascular, endocrinológico e musculoesquelético. A síndrome não possui cura, sendo indicado acompanhamento clínico contínuo. Quesito 4: A Síndrome de Noonan está associada, no caso do autor, a cardiomiopatia, hipotireoidismo e alterações fenotípicas (pectus excavatum, escoliose, clinodactilia). Quais dessas comorbidades têm caráter progressivo ou potencialmente agravável com a idade? Resposta: A cardiomiopatia hipertrófica pode apresentar progressão clínica ao longo do tempo e demanda seguimento cardiológico permanente. O hipotireoidismo, quando adequadamente tratado, costuma permanecer controlado. As alterações fenotípicas possuem caráter estrutural permanente, não sendo necessariamente progressivas, embora possam repercutir funcionalmente conforme sua intensidade. Quesito 5: A cardiomiopatia associada à Síndrome de Noonan pode gerar limitações cardiovasculares durante esforço físico, mesmo que não detectáveis em exame físico de rotina em repouso? Foi realizado teste de esforço ou avaliação funcional cardiovascular durante o exame? Resposta: A cardiomiopatia hipertrófica pode ocasionar limitação funcional durante esforços físicos, mesmo quando o exame físico em repouso apresenta poucos achados. Na perícia judicial não foi realizado teste ergométrico nem avaliação funcional cardiológica específica, por não integrarem a rotina da perícia médica judicial e por inexistirem tais exames nos autos à época da avaliação. Com a apresentação do relatório do HC-FMUSP, verificou-se que o teste ergométrico foi interrompido por fadiga e que o autor refere dispneia aos esforços maiores, constituindo evidências objetivas de repercussão funcional cardiovascular. Quesito 6: Os medicamentos de uso contínuo relatados podem gerar efeitos colaterais que impactam a funcionalidade (sonolência, fadiga, redução de capacidade cardiovascular, entre outros)? Resposta: Betabloqueadores, como o atenolol, podem ocasionar redução da frequência cardíaca, fadiga, intolerância ao exercício e diminuição da capacidade funcional em alguns pacientes. Entretanto, tais efeitos variam individualmente e devem ser analisados em conjunto com a doença cardíaca de base. Quesito 7: A Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) define pessoa com deficiência como aquela que tem "impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em interação com diversas barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas". Foi avaliada a interação do impedimento do autor com barreiras atitudinais (preconceito, subestimação) e barreiras ambientais (acesso ao mercado de trabalho, transporte, saúde)? Resposta: Sim. A avaliação pericial foi realizada sob o modelo biopsicossocial previsto na Lei nº 13.146/2015, considerando os domínios da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), incluindo a análise da funcionalidade e da participação social. Entretanto, à época da perícia não havia documentação médica cardiológica objetiva demonstrando repercussão funcional decorrente da cardiomiopatia, motivo pelo qual não foram identificados elementos suficientes para concluir que eventual impedimento físico interagia com barreiras de forma a restringir significativamente sua participação social. Com a apresentação superveniente do relatório do Hospital das Clínicas da FMUSP, verificou-se que o autor apresenta cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva com acometimento biventricular, fibrose miocárdica extensa, redução da função do ventrículo direito, dispneia aos esforços e fadiga ao teste ergométrico. Esses novos elementos demonstram a existência de comprometimento cardiovascular crônico e repercussão funcional que deve ser considerada na análise biopsicossocial, especialmente quanto às barreiras relacionadas ao acesso e permanência no mercado de trabalho e às atividades que demandem esforço físico. Quesito 8: Ao atribuir 100 pontos em cada domínio da CIF (total de 700 pontos), foi considerado apenas a capacidade funcional em ambiente controlado (consultório) ou também o desempenho real do autor em seu ambiente de vida cotidiana (desempenho versus capacidade)? Resposta: Foram considerados tanto os dados obtidos durante o exame pericial quanto as informações fornecidas pelo autor acerca de suas atividades habituais, em conformidade com a metodologia da CIF. Todavia, a pontuação atribuída refletiu a documentação disponível naquele momento. A posterior juntada de exames cardiológicos objetivos demonstra repercussão funcional anteriormente não documentada, especialmente relacionada à tolerância ao esforço físico. Dessa forma, a nova documentação constitui elemento técnico relevante que justifica a reavaliação da pontuação atribuída aos domínios relacionados à mobilidade, atividades físicas e educação, trabalho e vida econômica. Quesito 9: A CIF distingue entre capacidade (o que a pessoa consegue fazer em ambiente padronizado) e desempenho (o que a pessoa realmente faz em seu ambiente de vida real). Houve essa distinção em sua avaliação? Resposta: Sim. A avaliação contemplou tanto a capacidade observada durante o exame pericial quanto o desempenho informado pelo autor. Entretanto, deve-se destacar que a distinção entre capacidade e desempenho depende da disponibilidade de informações clínicas e funcionais objetivas. À época da perícia inexistiam exames cardiológicos recentes capazes de demonstrar limitação ao esforço. O relatório médico posteriormente apresentado acrescenta informações objetivas que demonstram comprometimento funcional cardiovascular não anteriormente documentado, razão pela qual a análise do desempenho cotidiano passa a admitir maior repercussão funcional relacionada à limitação aos esforços físicos. Quesito 10: Considerando que o autor possui 36 anos, nunca exerceu atividade laborativa remunerada, possui escolaridade de Ensino Fundamental e é portador de Síndrome de Noonan com cardiomiopatia grave e hipotireoidismo, a nobre perita entende que ele tem condições reais de inserção competitiva no mercado de trabalho? Resposta: A inserção competitiva no mercado de trabalho depende da interação entre fatores clínicos, funcionais, educacionais, sociais e ambientais. À época da perícia, considerando a documentação então disponível, não foram identificados elementos suficientes para concluir pela impossibilidade de inserção laboral. Entretanto, diante do relatório cardiológico superveniente, que documenta cardiomiopatia hipertrófica grave com obstrução das vias de saída ventriculares, acometimento biventricular, fibrose miocárdica extensa, dispneia aos esforços e fadiga ao teste ergométrico, conclui-se que tais alterações reduzem a tolerância ao esforço físico e constituem fator limitante adicional para inserção competitiva no mercado de trabalho, especialmente em atividades que exijam esforço físico ou elevado condicionamento cardiovascular. Quesito 11: Quais atividades laborativas a perita considera que o autor estaria apto a desempenhar, considerando seu perfil clínico, escolaridade, ausência de experiência profissional e idade? Pode especificar funções e cargos concretos? Resposta: A perícia médica não possui atribuição para indicar cargos específicos ou direcionar profissões. Sob o ponto de vista médico, diante da documentação atualmente apresentada, é possível afirmar que devem ser evitadas atividades que demandem esforço físico moderado ou intenso, levantamento de peso, trabalho contínuo em ambientes de elevada demanda cardiovascular, atividades em altura, com risco de síncope ou que possam colocar terceiros em risco caso ocorra evento cardiovascular. A eventual aptidão para atividades predominantemente sedentárias depende de avaliação individual das exigências do posto de trabalho, das adaptações disponíveis e das demais barreiras biopsicossociais, não sendo possível afirmar genericamente que o autor esteja apto para qualquer função administrativa ou sedentária. Quesito 12: A Síndrome de Noonan, além das comorbidades clínicas, pode estar associada a dificuldades de aprendizagem, atraso no desenvolvimento motor e cognitivo e alterações de fala que podem constituir barreiras à inclusão no mercado de trabalho? Resposta: A literatura médica descreve que a Síndrome de Noonan apresenta ampla variabilidade fenotípica e pode associar-se a atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldades de aprendizagem, alterações de linguagem, comprometimento motor e necessidades educacionais específicas. Todavia, essas manifestações apresentam intensidade variável entre os indivíduos. No presente caso, sua repercussão funcional deve ser analisada em conjunto com a documentação clínica e com o histórico individual do autor, não sendo possível presumir a presença ou intensidade dessas alterações apenas pelo diagnóstico. Quesito 13: Um indivíduo de 36 anos que nunca trabalhou, com baixa escolaridade, com diagnóstico genético de Síndrome de Noonan e suas comorbidades associadas — cardiomiopatia, hipotireoidismo e alterações fenotípicas visíveis —, apresentaria, na avaliação da perita, algum tipo de desvantagem competitiva ou barreira para ingresso e manutenção no mercado de trabalho formal? Essa desvantagem seria atribuível à sua condição de saúde? Resposta: Sim. Considerando a documentação atualmente disponível, é possível reconhecer que o conjunto formado pela condição genética, pelas alterações cardiovasculares objetivamente demonstradas, pelas alterações fenotípicas e pelo histórico ocupacional inexistente pode representar fator de desvantagem competitiva para ingresso e permanência no mercado formal de trabalho. Essa desvantagem decorre da interação entre o impedimento de saúde, as exigências do ambiente laboral e as barreiras sociais e ocupacionais, constituindo aspecto relevante da avaliação biopsicossocial prevista na Lei nº 13.146/2015. Quesito 14: Foi consultada literatura médica específica sobre Síndrome de Noonan em adultos para fundamentar suas conclusões? Pode indicar as referências bibliográficas utilizadas? Resposta: Sim. As conclusões periciais baseiam-se em literatura médica reconhecida, diretrizes internacionais e documentos técnicos pertinentes ao tema, incluindo, entre outros: GeneReviews® – Noonan Syndrome. European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the Management of Cardiomyopathies (2023). American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC). Guideline for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. Organização Mundial da Saúde. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência). O novo relatório do HC-FMUSP acrescenta informações clínicas objetivas que complementam a análise anteriormente realizada. Quesito 15: A Síndrome de Noonan é uma condição genética congênita, de caráter permanente e irreversível, sem possibilidade de cura? Se positivo, o impedimento — ainda que a perita o considere de baixa intensidade — não é de longo prazo, por natureza? Resposta: Sim. A Síndrome de Noonan é condição genética congênita, permanente e irreversível, sem tratamento curativo. Da mesma forma, a cardiomiopatia hipertrófica documentada no relatório médico superveniente constitui doença cardíaca estrutural crônica, de evolução prolongada e que demanda acompanhamento especializado contínuo. Diante da documentação atualmente disponível, esta perita esclarece que resta caracterizada a existência de impedimento de longo prazo, nos termos do art. 2º da Lei nº 13.146/2015. Ressalta-se, contudo, que a caracterização jurídica da condição de pessoa com deficiência depende não apenas da existência do impedimento, mas também da análise de sua interação com as barreiras e da repercussão funcional individual, conforme o modelo biopsicossocial previsto na legislação. Quesito 16: Considerando que o autor foi diagnosticado na infância e que a condição genética persiste há mais de 36 anos, a perita considera que o tempo de duração do impedimento preenche o requisito de "longo prazo" previsto na Lei 13.146/2015, ainda que avalie a intensidade como insuficiente? Resposta: Sim. Considerando a documentação atualmente constante dos autos, a condição genética persiste desde a infância e possui caráter permanente, preenchendo o requisito temporal de impedimento de longo prazo previsto no art. 2º da Lei nº 13.146/2015. Além disso, o relatório médico superveniente demonstra que a cardiomiopatia hipertrófica associada à Síndrome de Noonan também apresenta natureza crônica, estrutural e permanente, exigindo seguimento especializado contínuo. Dessa forma, sob o aspecto temporal, resta caracterizado impedimento de longo prazo. Quesito 17: Existe previsão, na evolução natural da Síndrome de Noonan, de agravamento cardiovascular com a idade, especialmente da cardiomiopatia? Foi considerado o caráter progressivo potencial da condição ao emitir seu conclusão? Resposta: Sim. A literatura médica demonstra que a cardiomiopatia hipertrófica pode apresentar evolução clínica ao longo da vida, com possibilidade de progressão da obstrução da via de saída ventricular, desenvolvimento de insuficiência cardíaca, arritmias e aumento do risco cardiovascular. À época da elaboração do laudo não havia documentação cardiológica suficiente para caracterizar objetivamente a gravidade da doença. O relatório posteriormente juntado demonstra precisamente essa evolução estrutural, evidenciando acometimento biventricular, fibrose miocárdica extensa e repercussão funcional aos esforços, elementos que passam a integrar a análise pericial. Quesito 18: A nobre perita afirmou que o autor "não apresenta limitações funcionais objetivas". No entanto, o autor recebeu benefício de pessoa com deficiência do INSS por mais de 20 anos, com diagnóstico de Síndrome de Noonan, cardiomiopatia e hipotireoidismo. Como se explica que uma pessoa sem nenhuma limitação funcional foi considerada pessoa com deficiência por períodos médicos federais durante mais de duas décadas? Resposta: A conclusão constante do laudo refletiu exclusivamente os elementos técnicos disponíveis na data da perícia judicial. A expressão utilizada referia-se à inexistência de documentação objetiva demonstrando repercussão funcional cardiovascular naquele momento, não significando que o autor jamais tenha apresentado impedimentos. Além disso, esta perita não teve acesso aos laudos administrativos do INSS que fundamentaram a concessão e manutenção do benefício ao longo dos anos, razão pela qual não é possível comparar tecnicamente os fundamentos utilizados pela Perícia Médica Federal. Com a juntada do relatório do HC-FMUSP, verificou-se a existência de alterações cardíacas estruturais importantes e repercussão funcional objetivamente documentada, circunstância que modifica a base técnica disponível para a presente avaliação. Quesito 19: Foi atribuído pontuação máxima (100 pontos) em todos os 7 domínios da CIF. Isso significa que o autor não apresenta absolutamente nenhuma restrição, nenhuma dificuldade e nenhuma barreira em nenhum aspecto da vida funcional. A nobre perita confirma essa afirmação em relação a um paciente com Síndrome de Noonan, cardiomiopatia, hipotireoidismo, pectus excavatum, escoliose e clinodactilia? Resposta: Não. À luz da documentação superveniente, especialmente do relatório cardiológico do HC-FMUSP, esta perita entende que a pontuação anteriormente atribuída deve ser reinterpretada quanto aos domínios relacionados à mobilidade, tolerância aos esforços físicos e educação, trabalho e vida econômica. Os novos exames demonstram repercussão funcional cardiovascular objetiva que não estava documentada na ocasião da perícia, não sendo mais possível afirmar ausência completa de repercussão funcional nesses domínios. Permanece, entretanto, a necessidade de individualização da avaliação biopsicossocial, não sendo possível presumir limitação absoluta em todos os aspectos da vida diária. Quesito 20: A perita considera que a presença conjunta de cardiomiopatia (doença cardíaca estrutural), hipotireoidismo (insuficiência tireoidiana), pectus excavatum (deformidade torácica), escoliose (desvio da coluna) e clinodactilia não gera nenhuma limitação funcional, por menor que seja, em nenhum domínio da CIF? Resposta: Não. A resposta constante do laudo original foi baseada na documentação então existente. Considerando os elementos atualmente apresentados, especialmente a comprovação de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva grave com repercussão funcional documentada, entende esta perita que o conjunto das alterações clínicas pode ocasionar limitações funcionais, sobretudo relacionadas à tolerância ao esforço físico, resistência cardiovascular e desempenho ocupacional. A intensidade dessas limitações deve ser analisada individualmente, mas não é tecnicamente adequado afirmar, diante da nova documentação, ausência absoluta de repercussão funcional. Quesito 21: Caso o autor tentasse ingressar no mercado de trabalho formal e fosse submetido a exames admissionais, a nobre perita acredita que suas condições clínicas (cardiomiopatia, hipotireoidismo, alterações fenotípicas decorrentes da Síndrome de Noonan) seriam consideradas irrelevantes por um médico do trabalho? Resposta: Não. A aptidão ocupacional é definida pelo médico do trabalho conforme os riscos específicos da função pretendida. A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva constitui condição clínica relevante para a avaliação admissional, especialmente em atividades que envolvam esforço físico, trabalho em altura, direção profissional, operação de máquinas ou situações nas quais eventual síncope ou arritmia possa representar risco ao trabalhador ou a terceiros. Assim, tais condições clínicas não podem ser consideradas irrelevantes na avaliação ocupacional. Quesito 22: A nobre perita está ciente de que o art. 473, §3º, do Código de Processo Civil estabelece que os peritos podem valer-se de todos os meios necessários, ouvindo testemunhas, obtendo informações, solicitando documentos que estejam em poder da parte, de terceiros ou em repartições públicas? Considerando que foi constatada a ausência de exames complementares, por que não solicitou ao juízo a requisição dos prontuários médicos do autor? Resposta: Sim. O art. 473, §3º, do Código de Processo Civil confere faculdade ao perito, não estabelecendo obrigação de requisitar documentos em todos os casos. A perícia judicial é realizada com base nos elementos disponibilizados pelas partes e pelo Juízo. Na ocasião da perícia, não havia indicação concreta da existência de exames cardiológicos recentes capazes de modificar substancialmente a conclusão pericial. Com a posterior juntada espontânea do relatório emitido pelo HC-FMUSP, passaram a existir elementos técnicos adicionais que justificam o presente esclarecimento e a revisão parcial da análise quanto à repercussão funcional cardiovascular. Quesito 23: A perita considera que suas conclusões sobre a funcionalidade do autor — especialmente no que tange à avaliação cardiovascular (cardiomiopatia) e endocrinológica (hipotireoidismo) — poderiam ser diferentes caso tivesse acesso a ecocardiogramas recentes, holter, provas de função tireoidiana e relatórios de evolução de especialistas do Hospital das Clínicas? Resposta: Sim. Os exames e relatórios especializados posteriormente apresentados acrescentam informações objetivas acerca da gravidade da cardiomiopatia e de sua repercussão funcional. Esses elementos modificam parcialmente a análise anteriormente realizada, especialmente quanto à existência de limitação cardiovascular aos esforços, repercutindo na avaliação da funcionalidade e na caracterização do impedimento físico de longo prazo. Quanto ao hipotireoidismo, o relatório informa que a condição encontra-se em tratamento, com normalização laboratorial do TSH, não havendo evidências de repercussão funcional relevante atribuível especificamente à doença tireoidiana. Quesito 24: A nobre perita acredita que seria metodologicamente adequado concluir pela ausência total de limitações funcionais (700 pontos na CIF) em um paciente com Síndrome de Noonan e cardiomiopatia associada, sem analisar exames cardiovasculares objetivos (ecocardiograma, teste de esforço)? A avaliação clínica em repouso, sem exames complementares, é suficiente para descartar limitações cardiovasculares funcionais? Resposta: A avaliação pericial deve sempre ser fundamentada nos elementos disponíveis no momento de sua realização. Todavia, à luz da documentação posteriormente apresentada, verifica-se que os exames cardiológicos objetivos forneceram informações relevantes acerca da repercussão funcional da doença, as quais não eram conhecidas na data da perícia. Assim, esta perita esclarece que a avaliação clínica isolada, em repouso, possui limitações para excluir comprometimento funcional cardiovascular em pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica. A disponibilidade posterior de ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca, teste ergométrico e Holter permitiu melhor caracterização da gravidade da doença e de sua repercussão funcional, justificando a revisão parcial das conclusões anteriormente lançadas. Quesito 25: A perita teve conhecimento, à época da elaboração do laudo, de que o autor é portador de cardiomiopatia hipertrófica grave com acometimento biventricular e obstrução de vias de saída, além de fibrose miocárdica extensa, conforme atestado médico ora juntado aos autos? Em caso negativo, como se concluiu pela ausência de limitações cardiovasculares funcionais? Resposta: Não. À época da elaboração do laudo pericial, o relatório emitido pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo ainda não integrava os autos, inexistindo documentação que demonstrasse objetivamente a gravidade da cardiomiopatia, o acometimento biventricular, a fibrose miocárdica extensa, os gradientes obstrutivos, o resultado do teste ergométrico ou os achados da ressonância magnética cardíaca. Assim, a conclusão pericial refletiu os elementos então disponíveis. Com a juntada do novo relatório médico, verifica-se que passaram a existir evidências objetivas de comprometimento estrutural e funcional cardiovascular, motivo pelo qual esta perita revê parcialmente a conclusão anteriormente apresentada quanto à repercussão funcional da cardiopatia. Quesito 26: Considerando o atestado médico ora acostado que atesta cardiomiopatia hipertrófica grave com acometimento biventricular, a nobre perita revisaria sua conclusão de que o autor apresenta 100 (cem) pontos — capacidade máxima sem nenhuma restrição — no domínio cardiovascular da CIF? Resposta: Sim. Os novos elementos clínicos demonstram comprometimento cardiovascular objetivo, incluindo acometimento biventricular, fibrose miocárdica extensa, obstrução dinâmica das vias de saída, dispneia aos esforços e fadiga documentada ao teste ergométrico. Esses achados não são compatíveis com a conclusão de ausência absoluta de repercussão funcional cardiovascular. Dessa forma, a pontuação anteriormente atribuída ao domínio relacionado à função cardiovascular e aos domínios dela dependentes deve ser reavaliada à luz da documentação superveniente. Quesito 27: A perita pode dizer se a cardiomiopatia hipertrófica com obstrução de vias de saída é condição clínica que gera limitação ao fluxo sanguíneo durante esforço físico, podendo causar dispneia, angina, síncope e intolerância ao exercício? Resposta: Sim. A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva caracteriza-se pela obstrução dinâmica da via de saída ventricular durante o esforço, podendo ocasionar redução do débito cardíaco e aumento do gradiente intraventricular. A literatura médica reconhece como manifestações clínicas frequentes dispneia aos esforços, intolerância ao exercício, dor torácica, síncope, pré-síncope, fadiga, arritmias e insuficiência cardíaca, variando conforme a gravidade da doença. No presente caso, o relatório do HC-FMUSP documenta dispneia aos esforços maiores e interrupção do teste ergométrico por fadiga, corroborando a existência de repercussão funcional cardiovascular. Quesito 28: A fibrose miocárdica extensa documentada no novo atestado indica substituição de tecido muscular contrátil por tecido cicatricial, reduzindo permanentemente a capacidade de bomba do coração. A perita considera que essa condição não gera nenhuma limitação funcional, por menor que seja, em nenhum domínio da CIF? Resposta: Não. A fibrose miocárdica representa alteração estrutural permanente do músculo cardíaco e constitui marcador de maior gravidade na cardiomiopatia hipertrófica. Embora a intensidade da limitação funcional varie entre os indivíduos, a presença de fibrose extensa, especialmente superior a 15% da massa ventricular esquerda, associa-se a pior prognóstico cardiovascular, maior risco de arritmias e redução da capacidade funcional. Assim, diante da documentação apresentada, não é possível afirmar ausência absoluta de repercussão funcional. Quesito 29: O acometimento biventricular significa que tanto o ventrículo esquerdo quanto o ventrículo direito estão comprometidos pela cardiomiopatia. A perita confirma que o comprometimento biventricular tem prognóstico mais reservado que o acometimento isolado do ventrículo esquerdo? Como essa condição refletiria na pontuação atribuída ao autor em todos os domínios funcionais? Resposta: O acometimento biventricular indica comprometimento estrutural de ambos os ventrículos, representando condição clínica potencialmente mais complexa que o acometimento isolado do ventrículo esquerdo. Entretanto, a repercussão funcional deve ser individualizada e depende da avaliação clínica, dos exames complementares e das manifestações apresentadas por cada paciente. No presente caso, a documentação atualmente disponível demonstra repercussão funcional cardiovascular suficiente para justificar revisão da pontuação anteriormente atribuída aos domínios relacionados à mobilidade, atividades físicas e educação, trabalho e vida econômica, não sendo possível afirmar manutenção da pontuação máxima em todos os domínios da CIF. Quesito 30: Considerando agora a documentação de cardiomiopatia hipertrófica grave, biventricular, com obstrução de vias de saída e fibrose miocárdica extensa, a perita manteria a afirmativa constante do laudo de que o autor "não apresenta limitações funcionais objetivas" e "é independente em todas as atividades da vida diária"? Resposta: A conclusão deve ser parcialmente revista. O relatório cardiológico superveniente demonstra a existência de repercussão funcional cardiovascular objetivamente documentada, especialmente relacionada à limitação ao esforço físico. Dessa forma, esta perita não mantém a afirmação de inexistência de limitações funcionais objetivas sob o aspecto cardiovascular. Quanto às atividades básicas da vida diária, permanece a constatação de independência para autocuidado e atividades elementares, não havendo documentação que demonstre dependência funcional nessas atividades. Quesito 31: A perita considera que um paciente com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva grave com fibrose extensa estaria apto a desempenhar atividades laborativas que exijam esforço físico moderado ou intenso? E atividades que exijam esforço físico leve, considerando o risco de arritmias e eventos cardiovasculares associados a essa condição? Resposta: Em regra, pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva com repercussão funcional devem evitar atividades que imponham esforço físico moderado ou intenso, especialmente quando houver obstrução significativa, fibrose extensa e sintomas relacionados ao esforço. Quanto às atividades leves ou sedentárias, a aptidão deve ser analisada individualmente, considerando a estabilidade clínica, os sintomas, a resposta ao tratamento e as exigências específicas da função. Portanto, não é tecnicamente possível afirmar aptidão irrestrita para todas as atividades laborativas. Quesito 32: A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva é reconhecida pela literatura médica como fator de risco para morte súbita cardíaca, arritmias graves e insuficiência cardíaca. A perita considera que essa condição não constitui impedimento de longo prazo que, em interação com barreiras, obstrua a participação plena e efetiva do autor na sociedade, nos termos do art. 2º da Lei 13.146/2015? Resposta: A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva constitui doença cardíaca estrutural crônica e permanente. Considerando a documentação atualmente apresentada, esta perita reconhece que a condição configura impedimento físico de longo prazo. Além disso, quando associada às limitações funcionais demonstradas e às barreiras enfrentadas pelo indivíduo, pode repercutir negativamente sobre sua participação social e laboral, devendo essa interação ser considerada na avaliação biopsicossocial prevista na Lei nº 13.146/2015. Quesito 33: A perita pode informar se é fato que a Síndrome de Noonan tem como uma de suas principais manifestações cardiovasculares justamente a cardiomiopatia hipertrófica, sendo uma das causas mais frequentes de morbidade e mortalidade nessa síndrome? Em caso positivo, a condição cardíaca agora documentada é manifestação esperada e diretamente relacionada à síndrome genética diagnosticada no autor? Resposta: Sim. A literatura médica reconhece a cardiomiopatia hipertrófica como uma das manifestações cardiovasculares clássicas da Síndrome de Noonan, constituindo importante causa de morbidade e podendo influenciar o prognóstico da doença. No presente caso, os achados cardiológicos descritos no relatório do HC-FMUSP são compatíveis com manifestação cardiovascular relacionada à síndrome genética diagnosticada no autor. Quesito 34: Em face da documentação ora apresentada — cardiomiopatia hipertrófica grave, biventricular, com obstrução de vias de saída e fibrose miocárdica extensa —, a perita entende que sua avaliação foi realizada com base em informações completas e suficientes para emitir conclusão categórica sobre a funcionalidade cardiovascular do autor? A perita entende que a ausência dessa documentação à época da perícia compromete a integralidade e a segurança técnica de suas conclusões? Resposta: A avaliação pericial foi realizada de forma adequada com base na documentação então existente. Todavia, a documentação posteriormente juntada acrescentou informações técnicas relevantes e objetivas que não estavam disponíveis na data da perícia. Assim, a ausência desses exames limitava a caracterização da repercussão funcional cardiovascular, razão pela qual esta perita procede à revisão parcial das conclusões anteriormente apresentadas nesse aspecto específico. Isso não significa que o laudo original estivesse tecnicamente incorreto, mas sim que passou a existir novo conjunto probatório apto a complementar e modificar parte da análise inicialmente realizada. Quesito 35: Considerando o conjunto apresentado, em uma reavaliação integral do autor sob o modelo biopsicossocial da Lei 13.146/2015, a nobre perita manteria a conclusão de que o autor não é pessoa com deficiência? Resposta: À luz da documentação superveniente, especialmente do relatório cardiológico emitido pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, esta perita entende que houve alteração significativa da base técnico-probatória disponível quando da elaboração do laudo. Os novos elementos demonstram que o autor apresenta cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva grave, com acometimento biventricular, fibrose miocárdica extensa, repercussão funcional aos esforços, necessidade de tratamento contínuo e acompanhamento especializado permanente, caracterizando impedimento físico de longo prazo. Diante desses novos elementos, esta perita revê parcialmente a conclusão anteriormente apresentada, reconhecendo que a avaliação biopsicossocial deve considerar o comprometimento cardiovascular atualmente documentado, bem como sua interação com as barreiras enfrentadas pelo autor. Assim, à luz da documentação atualmente constante dos autos, entende esta perita que existem elementos técnicos que passam a sustentar o reconhecimento da existência de impedimento de longo prazo. Sendo estes os esclarecimentos que cabiam prestar, esta Perita permanece à inteira disposição desse MM. Juízo para quaisquer outros esclarecimentos que se fizerem necessários. São Lourenço/MG, data da assinatura digital. LÍVIA PEREIRA PASQUA MELO Médica Perita Judicial CRM/MG 54.460