5000333-02.2025.8.13.0696

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Tupaciguara / 1ª Vara Cível, Criminal e de Execuções Penais da Comarca de Tupaciguara Rua Padre Simão Janet, 132, Bom Sucesso, Tupaciguara - MG - CEP: 38480-000 PROCESSO Nº: 5000333-02.2025.8.13.0696 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Planos de saúde] AUTOR: ANDREIA ALVES DUARTE CPF: 050.741.526-40 RÉU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL CPF: 02.812.468/0001-06 SENTENÇA Vistos, etc. ANDREIA ALVES DUARTE ingressou com a presente AÇÃO ORDINÁRIA DE RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ambos devidamente qualificados nos autos. Narra a parte autora ter sido diagnosticada com transtorno do disco cervical com radiculopatia (CID M50.1), resultante de pseudoartrose e compressão medular em C5-C6, com indicação de cirurgia prioritária e utilização de materiais específicos de síntese (cage em titânio com placa e âncoras de fixação). Afirma que mantinha plano de saúde coletivo empresarial oferecido pela ré (contrato nº 498131246) e que, em razão de sucessivos cancelamentos e da procrastinação injustificada da requerida em autorizar a intervenção e os materiais essenciais, viu-se na contingência de custear o procedimento cirúrgico na via particular em 19/12/2024, no Hospital Santa Mônica, para conter o sério risco de lesões neurológicas irreversíveis. Requereu a condenação da ré ao ressarcimento da quantia de R$ 64.000,00 despendida com as despesas médico-hospitalares e ao pagamento de indenização por danos morais no montante sugerido de R$ 20.000,00. Com a inicial, vieram os documentos necessários. Citado, o requerido apresentou contestação (ID 10469541799), arguindo que as guias anteriores foram canceladas pela Unimed local ou pela própria beneficiária e que a última solicitação sofreu parecer desfavorável em auditoria médica. No mérito, defendeu a ausência de urgência/emergência, alegando tratar-se de procedimento eletivo sujeito ao prazo regulamentar de 21 dias úteis da ANS (RN 566/2023). Sustentou que a autora optou voluntariamente por atendimento particular e que o contrato não prevê reembolso integral fora das hipóteses legais. Impugnou a configuração de ato ilícito e de danos morais, pugnando pela improcedência dos pedidos ou pela observância das tabelas contratuais e da taxa legal na atualização de eventuais valores. A autora apresentou Impugnação à contestação (ID 10469977432), rechaçando as alegações da defesa, reiterando a gravidade e a prioridade clínica de seu estado de saúde e infirmando o laudo de auditoria interna da ré. Decisão de saneamento deferiu a produção de prova pericial médica (ID 10492657230 e ID 10494232875). Laudo pericial médico foi acostado aos autos (ID 10673881899), sobre o qual as partes se manifestaram (ID 10678512529). As partes apresentaram alegações finais por memoriais (ID 10715754181 e ID 10720824782) e os autos vieram conclusos para julgamento. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. O processo encontra-se em ordem, não havendo nulidades a sanar ou irregularidades a suprir. As partes são legítimas e estão bem representadas. Não havendo questões preliminares pendentes de análise que impeçam o julgamento, uma vez que coincidem com o mérito, e com ele serão analisadas. Passo ao exame do mérito. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, enquadrando-se a autora no conceito de consumidora (artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor - CDC) e o réu no de fornecedor de serviços (artigo 3º, parágrafo 2º, do CDC). Dessa forma, a responsabilidade do plano de saúde é objetiva, nos termos do artigo 14 do CDC, respondendo independentemente de culpa pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços. A controvérsia cinge-se a aferir a legitimidade da recusa/atraso da ré em autorizar o tratamento cirúrgico e a cobertura dos materiais de síntese prescritos à autora, bem como a ocorrência do dever de ressarcir integralmente a quantia de R$ 64.000,00 gasta na via particular e de indenizar os danos morais invocados. O banco réu e operadora sustenta que agiu no exercício regular de direito, sob a justificativa de que a cirurgia possuía caráter eletivo, subordinada ao prazo de auditoria de 21 dias úteis previsto nas resoluções da ANS, e que houve parecer desfavorável de auditoria interna, do qual resultou a escolha voluntária da usuária pelo custeio particular. Por outro lado, a autora nega que tenha havido escolha voluntária por atendimento particular, apontando que a inércia, os reiterados cancelamentos e a demora da requerida em liberar a intervenção de coluna cervical (pseudoartrose com compressão medular em C5-C6) geravam sério risco de lesões neurológicas irreversíveis, forçando a realização da cirurgia para salvar sua saúde. A prova pericial médica produzida sob o crivo do contraditório (ID 10673881899) foi conclusiva e determinante para o deslinde da causa. O Perito Oficial, confirmou que a requerente apresentava quadro de pseudoartrose em coluna cervical e compressão medular/radicular (CID M50.1), acompanhado de dores intensas e déficit neurológico em membro superior (ID 10673881899). Ao enfrentar especificamente a natureza do ato cirúrgico, o perito judicial foi enfático ao desconstruir a tese de "eletividade" sustentada pela requerida, registrando que o procedimento era não eletivo e prioritário, haja vista que a postergação da cirurgia importava em risco acentuado de progressão do dano neurológico e eventual irreversibilidade dos déficits (ID 10673881899). Ademais, o expert atestou que a reabordagem cirúrgica com descompressão e nova artrodese mostrou-se indispensável, tecnicamente adequada e plenamente eficaz no tratamento da paciente (ID 10673881899). A alegação do réu de que o procedimento específico não se enquadrava estritamente no Rol de Procedimentos da ANS não afasta a obrigação de cobertura. A cobertura do atendimento nas hipóteses de urgência e de complicações clínicas graves que imponham risco de lesões irreparáveis é cogente, a teor do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. O atraso e os reiterados cancelamentos administrativos de guias perante procedimento médico de caráter prioritário equivalem à recusa indevida de cobertura, configurando grave defeito na prestação do serviço assistencial (artigo 14 do CDC). Restou demonstrado nos autos que a cirurgia foi realizada no Hospital Santa Mônica e conduzida por médico credenciado (ID 10384620307 e ID 10384639017). Assim, o custeio particular por parte da consumidora não derivou de mera "livre escolha", mas sim do cumprimento do dever de mitigar o próprio dano (mitigation of loss), ante a omissão e morosidade da operadora. Por conseguinte, a restituição dos valores desembolsados deve se dar de forma integral, e não limitada às tabelas de reembolso do plano, haja vista que a realização do ato na via particular foi provocada exclusivamente pelo descumprimento contratual da ré. A parte autora comprovou documentalmente os pagamentos das despesas médico-hospitalares, que somam R$ 64.000,00, representados pela Nota Fiscal nº 584 (R$ 17.000,00 - equipe médica; ID 10384632392), Nota Fiscal nº 1000 (R$ 7.000,00 - despesas hospitalares; ID 10384613112) e Nota Fiscal Eletrônica nº 20.297 (R$ 40.000,00 - materiais/OPME; ID 10384625590). A devolução dos valores pagos deve ser efetuada na forma simples, corrigida monetariamente a partir de cada desembolso e acrescida de juros moratórios a contar da citação. Quanto aos danos morais, estes restaram configurados. A injustificada recusa/atraso da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico prioritário em coluna vertebral, sujeitando a paciente a dores físicas intensas, risco de lesão neurológica permanente e angústia financeira de contrair dívidas bancárias emergenciais, ultrapassa o mero dissabor cotidiano, atingindo a dignidade e a integridade psíquica da consumidora. A circunstância de a pericianda não apresentar sequelas funcionais permanentes ao tempo do exame pericial judicial não apaga o abalo moral vivenciado durante o período de impasse, revelando, ao reverso, que a rápida intervenção promovida pela autora foi o fator decisivo que impediu a consolidação de danos corporais irreversíveis. Na fixação do valor indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter pedagógico-punitivo da medida. Considerando as peculiaridades do caso concreto, a extensão da aflição psíquica e a capacidade econômica das partes, fixo a indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Esclareço que o arbitramento da indenização por danos morais em montante inferior ao postulado na exordial não implica sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça. Em relação aos consectários legais sobre a condenação, os juros moratórios incidentes sobre as obrigações civis devem observar a taxa legal do artigo 406 do Código Civil (redação conferida pela Lei nº 14.905/2024), qual seja, a variação da taxa SELIC deduzida do índice de atualização monetária (IPCA), enquanto a correção monetária das perdas materiais opera-se pelo IPCA a partir de cada desembolso (artigo 389, parágrafo único, do Código Civil). Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR o requerido a restituir à parte autora a quantia de R$ 64.000,00 (sessenta e quatro mil reais), referente ao ressarcimento integral das despesas cirúrgicas, hospitalares e de materiais (OPME), valor que deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) a partir de cada desembolso (Súmula 43 do STJ) e acrescido de juros de mora aplicados pela taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil (com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024), a contar da citação (art. 405 do Código Civil); e, CONDENAR o requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da publicação desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora aplicados pela taxa legal do art. 406 do Código Civil (Lei nº 14.905/2024) a partir da citação. Condeno o requerido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Tupaciguara, data da assinatura eletrônica. DANIELLE LOUISE RUTKOWSKI DIAS Juiz(íza) de Direito 1ª Vara Cível, Criminal e de Execuções Penais da Comarca de Tupaciguara