4029025-79.2026.8.26.0001

Procedimento Comum Cível Nº 4029025-79.2026.8.26.0001/SP AUTOR : LAURIANO DIAS FLAUZINO ADVOGADO(A) : TALITA MATHIAS CARDOSO FLAUZINO (OAB SP408794) DESPACHO/DECISÃO Vistos. 1) Defiro os benefícios da justiça gratuita. Anotado. 2) Lauriano Dias Flauzino ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Dano Moral, com pedido de tutela provisória de urgência de natureza antecipada, em face de Amil Assistência Médica Internacional S.A. O autor afirma ser beneficiário de plano de saúde gerido pela ré e ser portador de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (CID-10 G35), diagnosticada em fevereiro de 2024. Relata que utilizava o medicamento Natalizumabe, suspenso devido a resultado positivo e elevado para o vírus JC, indicativo de alto risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva. Esclarece que passou a utilizar Cladribina, contudo apresentou falha terapêutica comprovada por surto clínico-radiológico e novas lesões ativas em ressonância magnética realizada em 30 de maio de 2026. Diante desse quadro, os médicos assistentes prescreveram o uso do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) 300 mg. No entanto, a ré negou a cobertura administrativa do fármaco sob a justificativa de não preenchimento dos critérios formais da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65.13 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), exigindo mais de dois anos de uso anterior do Natalizumabe. Diante desse cenário, pede a concessão de tutela de urgência para que a ré seja determinada a autorizar e custear integralmente o tratamento com Ocrelizumabe, com as pré-medicações e insumos necessários, sob pena de multa diária. A concessão da tutela de urgência exige a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme estabelece o artigo 300 do Código de Processo Civil. No caso em exame, tais pressupostos estão demonstrados pelas provas acostadas com a petição inicial. A relação jurídica entre as partes é de consumo, figurando o autor como beneficiário de plano de saúde operado pela ré. A cobertura para a patologia Esclerose Múltipla (CID G35) é incontroversa no contrato assistencial regido pela Lei nº 9.656/1998. A probabilidade do direito fundamenta-se na farta documentação médica que comprova a necessidade e a urgência do tratamento prescrito. O relatório médico elucida que o autor iniciou o tratamento com Natalizumabe em fevereiro de 2024, suspenso em julho de 2025 devido à positividade do vírus JC com índice elevado (1,75), o que elevou exponencialmente o risco de desenvolvimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva. Em razão disso, a equipe médica substituiu a medicação por Cladribina (fl. 1). Todavia, o exame de Ressonância Magnética do neuro-eixo realizado em 30 de maio de 2026 evidenciou atividade inflamatória da doença com o surgimento de duas novas lesões captantes de contraste, caracterizando surto clínico-radiológico e falha terapêutica da Cladribina. Diante da progressão da enfermidade, três equipes médicas do setor de neurologia indicaram de forma convergente o tratamento com a medicação Ocrelizumabe (Ocrevus) 300 mg via endovenosa, destacando que o paciente apresenta fatores de mau prognóstico, como alta carga lesional e presença de bandas oligoclonais no líquor. A recusa administrativa da operadora fundou-se exclusivamente na ausência de preenchimento formal da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65.13 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sob o argumento de que o paciente não utilizou o Natalizumabe por período superior a dois anos antes da troca (fl. 1). Ocorre que essa justificativa mostra-se abusiva e desarrazoada. Exigir que o beneficiário permaneça por mais de dois anos exposto a um medicamento contraindicado, sob risco de complicação neurológica fatal, contraria a boa-fé e a função social do contrato assistencial. As Diretrizes de Utilização da ANS possuem caráter referencial de cobertura mínima, nos termos do artigo 10, parágrafo 12 e parágrafo 13, da Lei nº 9.656/1998. Elas não podem impedir o acesso a tratamento indispensável e registrado na ANVISA quando demonstrada a ineficácia ou a contraindicação das alternativas padronizadas. Cabe ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, determinar a terapia adequada para combater o avanço de doença grave coberta pelo contrato. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui entendimento pacificado sobre a abusividade da negativa de cobertura do Ocrelizumabe fundada no descumprimento de critérios formais da DUT quando presente expressa indicação médica: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESCLEROSE MÚLTIPLA SECUNDARIAMENTE PROGRESSIVA. MEDICAMENTO OCRELIZUMABE (OCREVUS). INCLUSÃO NO ROL DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. NÃO PREENCHIMENTO DE CRITÉRIO FORMAL. LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL. NATUREZA REFERENCIAL DA DUT. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CARÁTER REFERENCIAL DO ROL. LEI 14.454/2022. PROVA TÉCNICA PRODUZIDA SOB CONTRADITÓRIO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. O medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) encontra-se expressamente previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS para o tratamento de esclerose múltipla, e o laudo pericial produzido sob contraditório atestou, do ponto de vista da literatura médica atualizada, a adequação da terapia para a beneficiária portadora de esclerose múltipla secundariamente progressiva refratária a tratamentos anteriores, circunstância que afasta a alegação de falta de suporte técnico-científico. As Diretrizes de Utilização editadas pela ANS têm função organizadora da cobertura mínima obrigatória da saúde suplementar, não podendo atuar como barreira absoluta ao acesso a terapia cuja eficácia restou comprovada pela prova pericial e prescrita por especialista, sob pena de esvaziamento do objeto do contrato e violação ao art. 51, parágrafo 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. A Lei 14.454/2022, ao alterar o art. 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/98, reforçou o caráter referencial do rol, admitindo cobertura de tratamentos inclusive não nele previstos desde que comprovada a eficácia segundo a medicina baseada em evidências, com maior razão devendo ser garantida a cobertura de medicamento já listado cuja negativa se funda exclusivamente no não preenchimento de etapa formal da DUT. (TJSP; Apelação Cível 1001061-63.2023.8.26.0650; Relator (a): JOAO JOSE CUSTODIO DA SILVEIRA; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. VII (DP1); Foro de Valinhos - 3ª Vara; Data do Julgamento: 25/06/2026; Data de Registro: 25/06/2026) Portanto, com a indicação médica fundamentada, o esgotamento das alternativas e o registro na ANVISA, fica preenchido o requisito da probabilidade do direito. O perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo decorrem da natureza degenerativa, crônica e progressiva da Esclerose Múltipla. O relatório médico adverte categoricamente que o autor necessita iniciar a medicação sem demora para conter a atividade inflamatória e evitar o aparecimento de novas lesões e complicações graves. A demora no fornecimento do fármaco pode resultar no acúmulo de incapacidades físicas e cognitivas irreversíveis, afetando a qualidade de vida e a saúde do paciente de 65 anos. Ante o exposto, concedo a tutela provisória de urgência de natureza antecipada , nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para determinar que a ré Amil Assistência Médica Internacional S.A. autorize e custeie integralmente , no prazo de 72 (setenta e duas) horas , o fornecimento e a aplicação do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) 300 mg por via endovenosa , na dosagem e forma prescritas pelos médicos assistentes (dose inicial em duas aplicações com intervalo de duas semanas), incluindo as pré-medicações (metilprednisolona e difenidramina), materiais, taxa de infusão, monitorização e internação ambulatorial em estabelecimento credenciado de sua rede ou por ela indicado. Com o objetivo de assegurar o cumprimento efetivo da ordem judicial, com fundamento nos artigos 297 e 537 do Código de Processo Civil, fixo multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento injustificado, limitada por ora ao patamar máximo de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de posterior adequação em caso de recalcitrância. Servirá esta decisão, assinada digitalmente, como ofício e mandado de intimação , devendo a parte autora providenciar o seu encaminhamento com urgência para cumprimento pela ré. 3) Cite(m)-se, via portal eletrônico (Comunicado Conjunto nº 466/2024), para apresentar(em) contestação, no prazo de quinze dias, sob pena de se presumirem verdadeiros os fatos alegados, nos termos do artigo 344 do CPC. Int. São Paulo, 05/08/2026 JUÍZO TITULAR I - 8ª VARA CÍVEL - REGIONAL I - SANTANA