4024577-63.2026.8.26.0001

Procedimento Comum Cível Nº 4024577-63.2026.8.26.0001/SP AUTOR : SUMARA DA COSTA LEONATO & CIA LTDA ADVOGADO(A) : JULIANA BERGARA BÜLLER ALMEIDA (OAB SP221662) RÉU : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADO(A) : FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB SP177046) DESPACHO/DECISÃO Vistos. SUMARA DA COSTA LEONATO & CIA LTDA moveu a presente ação de conhecimento contra NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A , alegando, em síntese, que é titular de contrato de plano de saúde coletivo empresarial firmado junto à ré, sob o código de contrato nº 0NL98.000000, com data-base de reajuste anual em 1º de maio. A avença, conquanto formalmente pactuada sob a roupagem de plano coletivo empresarial, opera na substância fática como autêntico "falso coletivo", visto que abrange com exclusividade 3 (três) beneficiários pertencentes a um único núcleo familiar, a saber, a sócia-administradora Sumara da Costa Leonato e seus familiares Carlos Alberto Ribas Leonato e Izabella da Costa Leonato, inexistindo qualquer empregado celetista ou terceiro estranho aos laços familiares vinculado à apólice. A pessoa jurídica foi utilizada unicamente como meio para viabilizar o acesso aos serviços de assistência privada à saúde, em face da notória indisponibilidade de planos individuais e familiares no mercado de consumo. O contrato sofreu a incidência de reajustes anuais sucessivos, desprovidos de justificativa atuarial transparente ou demonstração analítica de custos, elevando a mensalidade cobrada para o patamar de R$ 2.922, quando, caso fossem aplicados os índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para as modalidades individuais e familiares, a contraprestação mensal correta corresponderia a R$ 2.019,94, gerando um sobrepreço mensal de R$ 902,64. Destacou a ausência de estudos técnicos e de relatórios de sinistralidade que pudessem validar os aumentos operados, gerando um montante pago indevidamente de R$ 16.411,20 no período não prescrito. Requereu a procedência do pedido com a declaração de nulidade das cláusulas de reajuste por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH), o reconhecimento do "falso coletivo" com a equiparação ao regime individual/familiar, a substituição de todos os reajustes pelos índices autorizados pela ANS, a revisão do valor da mensalidade, a repetição simples do indébito no valor de R$ 16.411,20, atualizado pela taxa SELIC, e a declaração de nulidade de cláusulas que autorizem a rescisão unilateral imotivada. Com a inicial vieram documentos. Em contestação (Evento 22), a ré defendeu a validade e a plena eficácia da contratação celebrada sob a modalidade coletiva empresarial, apólice nº 0NL98.000000. Argumentou que a autora é pessoa jurídica regularmente inscrita perante a Junta Comercial do Estado de São Paulo e que os 3 (três) beneficiários integram o quadro societário da empresa, possuindo vínculo social legítimo, o que afasta peremptoriamente a tese de "falso coletivo", sendo plenamente admitida pela regulamentação setorial a inclusão de sócios e administradores em planos empresariais sem a exigência de quadro de empregados celetistas. O plano em litígio possui menos de 30 (trinta) vidas, razão pela qual foi rigorosamente submetido à metodologia compulsória de agrupamento de contratos (pool de risco) estabelecida na Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS. Informou e discriminou que os reajustes anuais aplicados à avença nos anos de 2023 (21,94%), 2024 (19,20%), 2025 (15,20%) e 2026 (12,90%) decorreram diretamente do cálculo atuarial incidente sobre todo o agrupamento coletivo com o escopo de preservar o equilíbrio econômico-financeiro da carteira frente à sinistralidade e à variação de custos médico-hospitalares. Defendeu a impossibilidade de submissão do contrato aos índices da ANS editados para os planos individuais e a validade das cláusulas contratuais ajustadas. Pugnou pela improcedência dos pedidos e requereu expressamente a realização de prova pericial técnico-atuarial para demonstrar a correção dos índices praticados. Em réplica (Evento 27) a autora rebateu os argumentos defensivos e reiterou integralmente os fundamentos expendidos na peça vestibular. Sustentou que a inclusão formal dos sócios da pessoa jurídica não desnatura a configuração de "falso coletivo", visto que a apólice atende com exclusividade ao núcleo familiar, sem qualquer vínculo com atividade empresarial autêntica ou massa pulverizada de empregados. Reafirmou a abusividade dos reajustes anuais aplicados por sinistralidade e variação de custos sem a devida transparência e substrato atuarial idôneo, pugnando pela procedência dos pedidos inaugurais. É o relatório. Fundamento e DECIDO . Partes presentes e bem representadas nos autos. Verifico a concorrência de todas as condições da ação e a regularidade dos pressupostos processuais de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, inexistindo vícios processuais, nulidades ou irregularidades formais a serem sanadas nesta oportunidade. Das questões de fato e de direito : Delimita-se, assim, o objeto da controvérsia: A natureza jurídica do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes (se consubstancia contrato coletivo empresarial autêntico ou se configura hipótese de "falso coletivo" em face da estipulação por sociedade limitada composta unicamente pelo núcleo familiar dos sócios) e as respectivas implicações regulatórias decorrentes dessa qualificação perante as diretrizes da ANS e o Código de Defesa do Consumidor; A validade, clareza e legalidade das cláusulas contratuais de reajuste anual por variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) e por aumento de sinistralidade inseridas nas condições gerais do plano de saúde nº 0NL98.000000; A legalidade, razoabilidade e suficiência técnica da metodologia de cálculo adotada pela ré na aplicação dos reajustes anuais incidentes no contrato nos anos de 2023 (21,94%), 2024 (19,20%), 2025 (15,20%) e 2026 (12,90%), verificando-se a conformidade com as regras de agrupamento de contratos com menos de 30 (trinta) vidas instituídas pela Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS; A ocorrência de sobrepreço ou de cobrança abusiva em excesso nas faturas mensais suportadas pela autora em face dos parâmetros atuariais adequados ou dos índices autorizados pela ANS, com a consequente aferição do direito à repetição do indébito das diferenças pagas a maior no período imprescrito de 3 (três) anos; A definição do critério legal de atualização monetária e de juros de mora incidente sobre os valores a serem eventualmente repetidos, notadamente quanto à aplicação da taxa SELIC; A validade e a eficácia das cláusulas de rescisão unilateral imotivada da avença pela operadora de plano de saúde ré em relação ao grupo de beneficiários contratado. Distribuição do Ônus Probatório e Inversão com Base no CDC : A relação jurídica estabelecida entre os litigantes reveste-se de natureza eminentemente consumerista, submetendo-se aos preceitos de ordem pública instituídos pelo Código de Defesa do Consumidor, na forma do artigo 2º e do artigo 3º da Lei Federal nº 8.078/1990. Com efeito, a pessoa jurídica contratante e os beneficiários vinculados à apólice são destinatários finais fáticos e econômicos dos serviços médico-hospitalares disponibilizados, ao passo que a demandada ostenta a qualidade de fornecedora de serviços no mercado de saúde suplementar. O artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor confere ao magistrado a faculdade de inverter o ônus da prova em favor da parte consumidora sempre que, segundo as regras ordinárias de experiência, for verossímil a alegação ou quando restar caracterizada a sua hipossuficiência técnica, econômica ou informacional. Na espécie vertente, constata-se a presença inequívoca de ambos os requisitos legais autorizadores da medida. A verossimilhança das alegações iniciais encontra-se amparada nos elementos de convicção carreados com a petição inicial, os quais evidenciam que a apólice foi contratada para atender exclusivamente ao núcleo familiar da empresa estipulante, bem como revelam a imposição de substanciais reajustes acumulados ao longo dos anos de 2023 a 2026, com expressiva elevação no valor da mensalidade, sem a disponibilização imediata de demonstrativo pormenorizado dos dados atuariais de sinistralidade e composição de custos do agrupamento. A hipossuficiência da parte autora é manifesta sob as vertentes técnica e informacional . As informações atinentes à metodologia atuarial de composição dos índices de reajuste financeiro e por sinistralidade, a massa de dados do agrupamento de contratos com menos de 30 vidas (RN 565/2022 da ANS), os relatórios de utilização dos serviços e as conciliações contábeis entre receitas e despesas assistenciais encontram-se em poder exclusivo da operadora de saúde ré. A aferição da correção matemática e atuarial de tais variáveis exige conhecimento técnico especializado e acesso irrestrito a bancos de dados internos dos quais o consumidor não dispõe, criando uma nítida assimetria probatória. A complexidade inerente aos cálculos atuariais e a ausência de acesso direto aos componentes analíticos do pool de risco impedem que o consumidor comprove, por meios próprios, a incorreção material dos reajustes, justificando plenamente a intervenção judicial para equilibrar as posições processuais e viabilizar a ampla defesa. Por conseguinte, incumbe à ré a prova quanto à existência de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da autora, nos moldes do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, devendo demonstrar cabalmente a regularidade, a transparência, a legitimidade e o suporte técnico-atuarial dos reajustes aplicados à apólice nº 0NL98.000000. À autora incumbe o encargo probatório ordinário referente aos fatos constitutivos do direito alegado, a teor do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, restando mitigada a sua carga quanto aos aspectos técnicos e contábeis cuja prova foi invertida. Das provas : As partes manifestaram interesse probatório direcionado precipuamente à prova documental e pericial. A autora pleiteou a exibição de documentos indispensáveis que se encontram sob a posse da demandada, enquanto a operadora ré requereu expressamente a realização de perícia técnico-atuarial para demonstrar a adequação e a regularidade dos reajustes anuais praticados na avença. Deste modo, para a adequada elucidação dos pontos controvertidos fixados e em atenção aos princípios da ampla instrução probatória e da busca da verdade real, defiro a produção das seguintes provas: Prova documental : Considerando a inversão do ônus probatório ora estabelecida, a ré deverá apresentar nos autos, no prazo de 30 (trinta) dias, os seguintes documentos essenciais para a correta instrução do feito e para o exame da legalidade e higidez dos reajustes impugnados: a Nota Técnica de Registro do Produto perante a ANS; os estudos atuariais integrais que fundamentaram os reajustes anuais aplicados à apólice nº 0NL98.000000 nos anos de 2023, 2024, 2025 e 2026; a memória de cálculo analítica e pormenorizada de todos os percentuais incidentes; a metodologia de apuração da sinistralidade e da Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH); a demonstração da conciliação contábil entre as receitas de contraprestações arrecadadas e os sinistros assistenciais liquidados; bem como os relatórios estatísticos e gerenciais que comprovem a efetiva composição do grupo segurado e as informações submetidas ao agrupamento de contratos (pool de risco) disciplinado na Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS. A não apresentação injustificada desses documentos importará a presunção de veracidade dos fatos que por meio deles se pretendia provar, nos termos do artigo 400 do Código de Processo Civil. Prova pericial atuarial : Diante da relevante controvérsia instaurada acerca da legalidade, razoabilidade e transparência dos reajustes anuais aplicados, bem como no tocante à própria classificação e enquadramento do contrato perante as normas de agrupamento e a modalidade individual/familiar, a prova pericial técnico-atuarial e contábil revela-se indispensável para dirimir as matérias técnicas que envolvem a formação dos percentuais praticados, a consistência atuarial do pool de risco e a verificação de eventual sobrepreço nas mensalidades. A complexidade dos critérios atuariais e a posse exclusiva dos bancos de dados pela operadora justificam a produção da prova técnica para a justa solução da lide, assegurando a paridade de armas entre os litigantes. Indeferimento de provas : Indefiro a produção de prova testemunhal e o depoimento pessoal das partes, com fundamento no artigo 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, tendo em vista a natureza estritamente documental e técnico-atuarial da controvérsia posta em juízo, a qual prescinde de elementos orais e deve ser dirimida com base no acervo documental e na perícia técnica especializada. Nomeio Perito Judicial o Dr. JOÃO BATISTA DA COSTA PINTO . A Serventia deverá registrar a nomeação no Portal dos Auxiliares da Justiça e cadastrar os dados do Senhor Perito no processo, na qualidade de terceiro auxiliar da justiça. Providencie-se a célere intimação do Perito Judicial para que, no prazo de 5 (cinco) dias, apresente proposta fundamentada de honorários definitivos, currículo com comprovação de especialização na área atuarial e contatos profissionais, em especial o endereço eletrônico para onde serão dirigidas as intimações pessoais, nos termos do artigo 465, § 2º, do Código de Processo Civil. Sem prejuízo, as partes deverão, no prazo comum de 15 (quinze) dias, nos termos do artigo 465, § 1º, do Código de Processo Civil, manifestar-se sobre eventual impedimento ou suspeição do perito nomeado, indicar assistentes técnicos e formular seus respectivos quesitos. Apresentada a estimativa de honorários pelo perito, e não ocorrendo impugnação à nomeação, intimem-se as partes, por ato ordinatório, para sobre ela se manifestarem no prazo comum de 5 (cinco) dias. Decorrido o prazo retro, tornem os autos conclusos para o arbitramento definitivo da remuneração pericial. Nos termos do artigo 95 do Código de Processo Civil, e considerando a inversão do ônus da prova operada em favor da parte autora em virtude de sua hipossuficiência técnica e informacional frente à complexidade dos cálculos atuariais detidos com exclusividade pela ré, somado ao fato de que a operadora de saúde requereu expressamente a realização da prova pericial técnico-atuarial, o adiantamento e custeio integral dos honorários periciais caberá à ré . O depósito do montante deverá ser realizado em juízo em até 5 (cinco) dias após o arbitramento definitivo. Caso a ré não efetue o recolhimento integral dos honorários no prazo determinado, a prova pericial restará preclusa em seu desfavor, procedendo-se ao julgamento da causa com amparo nos demais elementos de prova constantes dos autos e sob a presunção decorrente da inversão do ônus probatório. Arbitro, desde logo, os honorários periciais provisórios na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais). O prazo para a entrega do laudo pericial atuarial será de 30 (trinta) dias, contados a partir da confirmação do recolhimento dos honorários definitivos. Com a juntada do laudo pericial aos autos, intimem-se as partes, por ato ordinatório, para que apresentem manifestação e eventuais pareceres de seus assistentes técnicos no prazo comum de 15 (quinze) dias. Em observância às diretrizes normativas da Corregedoria Geral da Justiça, a Serventia deverá alimentar o Portal dos Auxiliares da Justiça e manter em cartório a documentação do Senhor Perito Judicial para eventual consulta dos litigantes. Quesitos do juízo : 1 : Com base nos instrumentos contratuais da apólice nº 0NL98.000000 e nos demais documentos carreados aos autos, qual é a composição efetiva e histórica do grupo segurado? O senhor perito judicial identificou, durante todo o período de vigência da contratação, a inclusão de beneficiários distintos do núcleo familiar formado pelos sócios Sumara da Costa Leonato, Carlos Alberto Ribas Leonato e Izabella da Costa Leonato, ou o plano esteve restrito unicamente a esse grupo familiar? 2 : Diante da constatação de que o plano abrange com exclusividade os 3 (três) membros do mesmo núcleo familiar, a conformação da apólice, sob a ótica estritamente técnico-atuarial e da mutualidade, guarda consonância com os princípios de diluição e dispersão de risco próprios dos contratos coletivos empresariais, ou assemelha-se materialmente à estrutura e ao perfil de risco de um plano de saúde individual ou familiar? 3 : Sob o prisma técnico-atuarial, de que maneira a concentração do risco em um número reduzido de beneficiários pertencentes à mesma família afeta a apuração da sinistralidade e da Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH)? Essa configuração específica gera distorções ou volatilidade excessiva no cálculo do equilíbrio atuarial em relação a carteiras empresariais amplas? 4 : À luz da legislação de regência e dos atos normativos expedidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (notadamente as Resoluções Normativas nº 195/2009 e nº 565/2022), o contrato objeto da lide preenche formal e materialmente todos os requisitos exigidos para a sua inclusão no mecanismo de agrupamento de contratos (pool de risco de contratos com menos de 30 beneficiários)? 5 : Considerando as notas técnicas e os relatórios contábeis acostados aos autos pela ré, os reajustes anuais incidentes sobre o contrato foram precedidos de estudos atuariais específicos e regularmente elaborados? Tais estudos observaram a metodologia atuarial preconizada pela ANS para a apuração uniforme do índice do pool de risco? 6 : No que diz respeito ao reajuste anual de 21,94% aplicado no ano de 2023, é viável constatar, com base na documentação técnica e na memória de cálculo apresentada, a correção dos percentuais parciais de sinistralidade e VCMH? A base de dados do agrupamento utilizada pela operadora foi fidedigna e compatível com a totalidade das despesas assistenciais e contraprestações apuradas no período de referência? 7 : No tocante ao reajuste anual de 19,20% aplicado em 2024, os elementos atuariais e as demonstrações contábeis fornecidas pela operadora respaldam tecnicamente a necessidade da majoração efetuada para a preservação do equilíbrio econômico-financeiro da carteira? 8 : Quanto aos reajustes anuais de 15,20% em 2025 e de 12,90% em 2026, é possível aferir a higidez técnica, a transparência e a razoabilidade dos percentuais aplicados à apólice da autora em confronto com os dados consolidados de utilização do agrupamento de contratos? 9 : Analisando-se de forma cumulativa todos os reajustes anuais incidentes entre 2023 e 2026, a evolução do valor da contraprestação mensal (atingindo o patamar de R$ 2.922,58 no boleto de Evento 1, fls. 16) revela-se aderente à real variação dos custos assistenciais, ou existem indícios técnicos de que as majorações ultrapassaram a margem indispensável para a sustentabilidade econômico-atuarial do produto? 10 : Para cada ciclo de reajuste anual que porventura não tenha sido devidamente comprovado ou justificado sob o aspecto técnico-atuarial e regulatório, qual seria o percentual máximo admissível com base em critérios técnicos idôneos e nos dados apurados? Solicita-se a apresentação de memória de cálculo detalhada. 11 : Na hipótese de serem os reajustes reputados desprovidos de base técnica idônea ou caso seja determinada a substituição dos índices aplicados pelos tetos máximos autorizados pela ANS para planos individuais/familiares (conforme planilha de Evento 1, fls. 4), qual seria o valor exato da contraprestação mensal que deveria ter sido cobrada pela operadora ré ao longo de toda a vigência contratual? Solicita-se ao perito que confeccione planilha comparativa mensal discriminando os valores efetivamente adimplidos e os valores devidos, indicando a diferença total cobrada em excesso. 12 : Solicita-se ao perito judicial que elabore demonstrativo discriminado do indébito apurado em favor da autora no período imprescrito de 3 (três) anos que antecederam o ajuizamento da ação (em consonância com a pretensão deduzida no Evento 1, fls. 3, 8), acrescido de correção monetária e juros moratórios com base na taxa SELIC, segundo a legislação e os parâmetros legais vigentes. 13 : Há outros elementos, dados atuariais ou constatações técnicas que o senhor perito, no desempenho de seu encargo pericial, repute pertinentes e necessários para a correta elucidação da controvérsia e o escorreito julgamento do mérito da causa? Nos termos do artigo 357, § 1º, do Código de Processo Civil, intimem-se as partes para que, no prazo comum de 5 (cinco) dias, manifestem-se sobre a presente decisão saneadora, pedindo esclarecimentos ou solicitando os ajustes que entenderem cabíveis, findo o qual a decisão se tornará plenamente estável. Intimem-se. São Paulo, 21/08/2026 JUÍZO TITULAR I - 4ª VARA CÍVEL - REGIONAL I - SANTANA