4019513-66.2026.8.26.0100

Procedimento Comum Cível Nº 4019513-66.2026.8.26.0100/SP AUTOR : RENATA BOCCHESE FARIA ADVOGADO(A) : CHRISTIAN LACOTIS DO AMARAL (OAB SP465462) ADVOGADO(A) : LUCIO RAIMUNDO HOFFMANN (OAB SP309343) RÉU : PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA ADVOGADO(A) : GABRIEL FERREIRA DA SILVA (OAB SP407238) ADVOGADO(A) : LUIZ INÁCIO AGUIRRE MENIN (OAB SP101835) DESPACHO/DECISÃO Vistos. Narra a petição inicial que a autora, idosa de 68 anos, é beneficiária da requerida no plano de assistência médica e hospitalar denominado Prevent Sênior 1000 Apartamento, com pagamento regular das mensalidades. Alega padecer de cervicobraquialgia à esquerda há quatro meses, refratária a tratamento conservador com fisioterapia, acupuntura, exercícios controlados e analgesia otimizada, decorrente de mielopatia espondilótica cervical (CID M50.1), conforme relatório firmado pelo médico assistente, Dr. William Zarza. Diante da refratariedade do quadro, o médico assistente prescreveu a realização de procedimentos cirúrgicos identificados por códigos TUSS, com utilização de três materiais especiais (OPME), a serem realizados no Hospital Sancta Maggiore Dubai, unidade integrante da rede credenciada da requerida. Aduz que, submetido o pedido de internação e dos respectivos materiais à aprovação da operadora, esta negou a integralidade dos materiais OPME indicados, sob o fundamento de divergência técnica apurada por sua junta médica. Sustenta que a indicação do tratamento é prerrogativa exclusiva do médico assistente, que a negativa é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98, e que o quadro apresenta urgência que autoriza a concessão de tutela antecipada inaudita altera parte . Requer, ao final, a condenação da requerida à obrigação de autorizar e custear integralmente os procedimentos e materiais indicados, além de indenização por danos morais. Instruída a inicial, sobreveio decisão de Ev. 7, que, à vista da recente revogação da Súmula 102 desta Corte e da existência de controvérsia técnica quanto à eficácia comprovada do tratamento e dos materiais indicados, determinou, antes de qualquer deliberação sobre a tutela de urgência, a expedição de ofício ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus) para elaboração de nota técnica, bem como determinou a citação da requerida. A requerida, regularmente citada, apresentou contestação (Ev. 17), na qual impugnou o valor atribuído à causa, sustentando dever corresponder a doze mensalidades do plano (R$ 20.654,64), e, no mérito, defendeu a legitimidade da negativa, amparada em parecer de junta médica que, após avaliação técnica, concluiu pela inadequação de parte dos materiais solicitados pelo médico assistente, notadamente quanto à indicação de marcas e fornecedores exclusivos, em contrariedade às Resoluções CFM nº 2.318/2022 e CREMESP nº 273/2015. Sustentou, ainda, tratar-se de controvérsia eminentemente técnica, insuscetível de resolução sem prova pericial, sob pena de cerceamento de defesa, e formulou pedido expresso de produção de prova pericial médica, apresentando quesitos voltados a apurar: (i) a equivalência técnica e terapêutica entre os materiais homologados pela requerida e os indicados pelo médico assistente, e a eventual superioridade clínica destes últimos; (ii) a conformidade da indicação de marcas e fornecedores exclusivos com as diretrizes éticas e científicas da classe médica; (iii) o respaldo técnico-científico do parecer da junta médica desempatadora; e (iv) a existência de quadro de urgência ou emergência que dispensasse a prévia conclusão da divergência técnica. A autora apresentou réplica (Ev. 27), reiterando os termos da inicial e impugnando os argumentos defensivos. Em cumprimento à decisão de Ev. 7, foi juntada aos autos a nota técnica do NAT-Jus (Ev. 31). O parecer concluiu desfavoravelmente ao procedimento cirúrgico na modalidade e com os materiais indicados pelo médico assistente, assinalando que o exame de imagem não evidencia compressão radicular em todos os níveis apontados, que abordagens de descompressão e artrodese encontram amparo na literatura médica, e que o estreitamento do canal medular, isoladamente, não explicaria a integralidade do quadro álgico crônico relatado. Consignou, todavia, expressamente, que, conquanto tendesse a concordar com a conclusão da junta médica da requerida, entendia necessária a designação de perito isento na especialidade para embasar a decisão judicial, sugerindo a constituição de perito especialista da área . Ao quesito padronizado sobre a classificação de urgência do caso, segundo os critérios do Conselho Federal de Medicina, a nota respondeu afirmativamente, reconhecendo a existência de risco de lesão de órgão ou comprometimento de função . Intimadas as partes para manifestação sobre a nota técnica (Ev. 32 e 33), a autora informou, em Ev. 37, não se opor à realização de perícia médica, sustentando que o parecer do NAT-Jus não pode prevalecer sobre a indicação do médico assistente e requerendo, alternativamente, o julgamento antecipado de procedência caso a perícia seja reputada desnecessária. A requerida, por sua vez, manifestou-se em Ev. 38 no sentido de que a nota técnica do NAT-Jus teria ratificado a conclusão da junta médica desempatadora, pugnando pela improcedência da ação e, subsidiariamente, para a hipótese de o Juízo não acolher esse entendimento de plano, requerendo a prévia realização de perícia médica por profissional de confiança do Juízo. É a síntese do necessário. Decido. A causa de pedir está centrada na alegação de que a negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente da autora é abusiva, por usurpar prerrogativa médica de definição do tratamento adequado e por contrariar a função social do contrato de plano de saúde, o que autorizaria tanto a imposição da obrigação de custeio integral quanto a reparação por dano moral decorrente da recusa. São fatos incontroversos a condição de beneficiária da autora junto à requerida, a existência do diagnóstico de mielopatia espondilótica cervical, a prescrição médica de procedimento cirúrgico com utilização de materiais especiais, e a recusa parcial da requerida quanto aos materiais OPME indicados, com fundamento em divergência técnica apurada por junta médica. Constituem eixos controvertidos: (i) a adequação técnico-científica dos materiais e da abordagem cirúrgica indicados pelo médico assistente frente às alternativas validadas pela junta médica da requerida; (ii) a conformidade da indicação de marcas e fornecedores exclusivos com as normas éticas aplicáveis à prescrição médica em plano de saúde suplementar; (iii) a existência de quadro de urgência que justificasse a realização do procedimento independentemente da conclusão da divergência técnica; e (iv) por consequência, a própria caracterização de abusividade na conduta da requerida e a repercussão indenizatória do fato. Assim, a controvérsia diz respeito à adequação técnica dos materiais e da técnica cirúrgica pleiteados, matéria que escapa ao conhecimento técnico-jurídico e reclama exame pericial especializado. Não bastasse a natureza intrinsecamente técnica, o parecer do NAT-Jus expressamente reconheceu a insuficiência dos elementos disponíveis para dirimir a divergência com segurança, recomendando a designação de perito especialista. Assim, o parecer técnico produzido pelo órgão de apoio do Poder Judiciário, por sua própria formulação, não confere lastro suficiente a um julgamento de mérito, seja em favor da autora, seja em favor da requerida, e sua utilização como fundamento exclusivo de sentença exporia o julgado a risco de nulidade por cerceamento de defesa. Anoto, ademais, que as partes convergem quanto à necessidade da perícia: a requerida a requereu já na contestação, reiterando o pedido na manifestação de Ev. 38 como alternativa à improcedência imediata; e a autora, conquanto sustente a prevalência da indicação do médico assistente, não se opôs à sua realização, tendo formulado esse pedido como principal já na petição inicial. Diante desse quadro, a produção da prova pericial médica é medida que se impõe, restando prejudicada, no atual estado da instrução, a análise definitiva de mérito quanto à adequação da técnica e dos materiais especificamente pleiteados. Não obstante essa necessidade, distinta é a análise do requisito do perigo de dano exigido pelo art. 300 do CPC. A nota técnica do NAT-Jus, ao responder ao quesito padronizado sobre a classificação da urgência do caso segundo os critérios do Conselho Federal de Medicina, respondeu afirmativamente, reconhecendo a existência de risco de lesão de órgão ou comprometimento de função . Tal reconhecimento, emanado do próprio órgão técnico de apoio ao Juízo, é suficiente para caracterizar o periculum in mora , independentemente da conclusão, ainda pendente de exame pericial, sobre a adequação da técnica e dos materiais especificamente pleiteados pelo médico assistente. Presente, também, a probabilidade do direito, à vista do diagnóstico incontroverso e da prescrição médica não infirmada por elementos técnicos conclusivos em sentido contrário, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, no que concerne à realização do procedimento cirúrgico e ao custeio dos materiais indicados pelo médico assistente, ressalvado o resultado final da perícia ora determinada. Quanto ao ônus de adiantamento dos honorários periciais, aplica-se a inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, diante da verossimilhança das alegações da autora, consumidora em relação de flagrante hipossuficiência técnica frente à operadora de plano de saúde, que dispõe de estrutura própria de junta médica para a análise das solicitações. Some-se a isso que a requerida requereu a produção da prova em seu próprio interesse defensivo, o que reforça a pertinência de lhe atribuir o encargo do adiantamento. Ante o exposto, e considerando a impossibilidade de julgamento do feito no estado em que se encontra, DECIDO: 1) DEFIRO a produção de prova pericial médica , na especialidade de neurocirurgia/ortopedia. NOMEIO como perito o Dr. Arthur Henrique Pontin - CRM 104.796 ( arp.pericias@gmail.com ), devidamente cadastrado neste Juízo, que deverá apresentar proposta de honorários no prazo de 15 (quinze) dias, contados da intimação da nomeação, sujeita à manifestação das partes. FIXO , desde logo, como quesitos do Juízo, sem prejuízo de complementação: a) A cirurgia e os materiais indicados pelo médico assistente da autora (relatório de Ev. 1) são adequados e necessários ao tratamento do quadro clínico apresentado, à luz dos exames de imagem constantes dos autos? b) Os materiais e a técnica validados pela junta médica da requerida são terapeuticamente equivalentes aos indicados pelo médico assistente, e existe evidência científica de superioridade clínica de um em relação ao outro? c) A indicação de marcas ou fornecedores exclusivos pelo médico assistente encontra respaldo técnico e ético, à luz das Resoluções CFM nº 2.318/2022 e CREMESP nº 273/2015? d) O quadro clínico da autora, à época da negativa, caracterizava urgência ou emergência que dispensasse a prévia composição da divergência técnica entre os médicos?; 2) ATRIBUO à requerida o encargo de adiantar os honorários periciais , com fundamento no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor. 3) INTIMEM-SE as partes para, no prazo de 15 (quinze) dias, indicarem assistentes técnicos e apresentarem quesitos complementares, nos termos do art. 465, § 1º, do CPC. 4) DEFIRO a tutela de urgência , para determinar que a requerida autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias contados da intimação desta decisão, a realização do procedimento cirúrgico e o fornecimento dos materiais especiais (OPME) indicados pelo médico assistente da autora (relatório de Ev. 1), sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo de majoração em caso de resistência injustificada. Fica desde já registrado, para ciência expressa da parte autora, que, sobrevindo ao final da instrução eventual improcedência do pedido, a requerida tornar-se-á credora dos valores despendidos com o cumprimento da presente decisão, facultada a via executiva própria para sua cobrança. Esta decisão, digitalmente assinada, vale como ofício, ficando a parte autora desde já autorizada à impressão e encaminhamento para fins de cumprimento . (autora RENATA BOCCHESE FARIA , CPF n. 003.019.628-04). 5) Com a vinda dos quesitos, da indicação de assistentes técnicos e da proposta de honorários periciais, tornem os autos conclusos para deliberação sobre eventual impugnação e início dos trabalhos periciais. Intimem-se.