4016202-07.2025.8.26.0002

Procedimento Comum Cível Nº 4016202-07.2025.8.26.0002/SP AUTOR : JR - SAO JUDAS PARAFUSOS E FERRAMENTAS LTDA ADVOGADO(A) : PATRÍCIA DELBOSQUE MAJOR (OAB SP250175) RÉU : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADO(A) : RICARDO YAMIN FERNANDES (OAB SP345596) DESPACHO/DECISÃO Vistos. Não sendo o caso de julgamento antecipado do mérito, passo a proferir a decisão de saneamento e organização do processo, prevista no artigo 357 do Código de Processo Civil. Inicialmente, rejeito a impugnação ao valor da causa. Isso porque a demanda não se limita à obrigação de fazer, abrangendo também pedido de restituição dos valores que a parte autora afirma terem sido pagos a maior. E, no caso, o valor atribuído à causa corresponde ao proveito econômico indicado na petição inicial, não tendo a parte ré demonstrado a existência de excesso ou de desconformidade com os critérios do artigo 292 do Código de Processo Civil. A prescrição arguida confunde-se com o mérito e será apreciada por ocasião da sentença, abrangendo a definição dos prazos aplicáveis às pretensões revisional e restitutória. No mais, as condições da ação e os pressupostos processuais encontram-se presentes. O processo está em ordem, razão pela qual declaro o feito saneado. Com relação às questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória , o Código de Processo Civil estabelece, em seu artigo 369, que as partes têm o direito de empregar todos os meios legais e moralmente legítimos para provar a verdade dos fatos em que se funda o pedido ou a defesa e influir eficazmente na convicção do juiz. O artigo 374 do mesmo código complementa que não dependem de prova os fatos notórios, aqueles afirmados por uma parte e confessados pela parte contrária, os admitidos no processo como incontroversos, ou aqueles em cujo favor milita presunção legal de existência ou de veracidade. No presente caso, são fatos incontroversos a existência de relação jurídica entre as partes, representada por um contrato de plano de saúde na modalidade coletivo por adesão, a titularidade da autora como beneficiária desde 24/03/2012, e a aplicação dos reajustes anuais nas mensalidades desde então, nos percentuais indicados na petição inicial. Portanto, a atividade probatória deverá recair sobre os seguintes fatos controvertidos : a abusividade e a desproporcionalidade dos reajustes anuais aplicados pela ré ao contrato da autora nos anos de 2015 a 2025; a regularidade e a correção técnica dos cálculos atuariais que fundamentaram os referidos reajustes, especialmente no que tange à apuração da sinistralidade da carteira de beneficiários e à variação dos custos médico-hospitalares (VCMH); o efetivo cumprimento do dever de informação clara e adequada pela ré, no que diz respeito à justificativa e à metodologia de cálculo dos reajustes aplicados; e, por fim, a existência e a quantificação de valores pagos a maior pela autora, para fins de eventual restituição. A regra geral de distribuição do ônus da prova, prevista no artigo 373 do Código de Processo Civil, atribui ao autor a prova do fato constitutivo de seu direito e ao réu a prova da existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. No entanto, a presente relação jurídica é de consumo, conforme o enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. A autora requereu a inversão do ônus da prova com base no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Estão presentes os requisitos para a inversão. A verossimilhança das alegações é evidenciada pela expressiva majoração das mensalidades em curto período, conforme demonstrado na planilha de cálculo da inicial. A hipossuficiência da autora, por sua vez, é manifesta, não apenas em seu aspecto econômico, mas sobretudo técnico, pois não dispõe dos meios necessários para produzir a prova dos cálculos atuariais complexos que justificariam os reajustes, cujos dados são detidos exclusivamente pela operadora de saúde. Dessa forma, defiro o pedido de inversão do ônus da prova , nos termos do artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Caberá à parte ré comprovar a regularidade dos reajustes aplicados, demonstrando, por meio de documentação atuarial completa e detalhada, a correção dos cálculos de sinistralidade e de variação de custos que embasaram os aumentos, bem como o cumprimento do dever de informação. As questões de direito relevantes para a decisão de mérito consistem na aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde coletivo por adesão; na análise da validade e da abusividade de cláusula contratual que prevê reajuste anual por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares; na extensão do dever de informação e transparência da operadora de saúde perante o consumidor; na possibilidade de controle judicial sobre os percentuais de reajuste aplicados em contratos coletivos, a fim de garantir o equilíbrio contratual e coibir a onerosidade excessiva; e na definição de um parâmetro substitutivo para o reajuste, caso constatada a abusividade, e o direito à restituição dos valores pagos indevidamente. Considerando a natureza eminentemente técnica da controvérsia, que envolve cálculos atuariais complexos para a aferição da legalidade dos reajustes, DEFIRO A PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL ATUARIAL , requerida pela parte ré ( 42.1 ). A perícia é indispensável para verificar se os índices de reajuste aplicados pela ré estão em conformidade com as variações de sinistralidade e custos do grupo contratual ao qual a autora pertence. A complexidade da matéria, que extrapola o conhecimento comum, torna a prova técnica essencial para a correta solução da lide, conforme entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. REAJUSTES ANUAIS. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO, COM DETERMINAÇÃO. I . CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a existência de "falso plano coletivo" e determinou a substituição dos reajustes aplicados por índices autorizados pela ANS para contratos individuais, além da restituição dos valores pagos a maior. 2. A ação foi ajuizada por empresa contratante de plano coletivo com apenas três beneficiários, todos da mesma família, sob alegação de aplicação de reajustes excessivos por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH) . 3. A sentença de origem julgou procedentes os pedidos, sem abertura de instrução probatória, reconhecendo a nulidade dos reajustes e fixando a aplicação dos percentuais da ANS para planos individuais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4 . Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial atuarial requerida pela operadora; e (ii) saber se é possível aplicar, automaticamente, os índices da ANS para planos individuais em contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O julgamento antecipado da lide sem a realização da perícia atuarial requerida pela ré caracteriza cerceamento de defesa, pois a controvérsia envolve a legalidade e a razoabilidade dos reajustes aplicados com base na sinistralidade e na variação de custos médico-hospitalares . 6. Embora a sentença tenha concluído pela configuração de "falso coletivo" com base na existência de apenas três beneficiários do mesmo núcleo familiar, essa condição, isoladamente, não autoriza a aplicação automática dos índices da ANS destinados a planos individuais. 7. As Resoluções Normativas nº 309/2012 e 565/2022 da ANS preveem tratamento específico para planos coletivos com menos de 30 beneficiários, exigindo a adoção de reajuste uniforme baseado no agrupamento desses contratos ("pool de risco"), com base técnica e contábil, o que demanda produção de prova especializada . 8. No caso, a operadora apresentou contestação com documentos parciais e requereu a possibilidade de juntar documentos complementares, o que foi indeferido pelo juízo de origem, que julgou antecipadamente a lide. 9. A ausência de instrução probatória para verificação da regularidade dos reajustes aplicados configura cerceamento de defesa, pois impede a análise técnica necessária à formação do convencimento do juízo . 10. Diante disso, a sentença deve ser anulada, com retorno dos autos para reabertura da instrução, possibilitando a juntada de documentos complementares e a realização de perícia, às expensas da ré. IV. DISPOSITIVO E TESE 11 . Recurso provido para anular a sentença, determinando-se o retorno dos autos à origem para reabertura da instrução probatória. Tese de julgamento: "1. É nula a sentença que julga procedente pedido de substituição de reajustes em plano de saúde coletivo com menos de 30 beneficiários por índices da ANS sem oportunizar a produção de prova pericial requerida pela operadora. 2 . A verificação da regularidade dos reajustes por sinistralidade exige prova técnica, sob pena de cerceamento de defesa." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LV; CPC, arts. 370, 371, 489, 493, 497, 487, I . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.963.963/SP, Rel. Min . Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 02.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1 .899.428/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j . 25.10.2021; TJSP, Apelação Cível 1024262-84.2023 .8.26.0068, Rel. Des . Hertha Helena de Oliveira, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 17.10.2024 . (TJ-SP - Apelação Cível: 10053495620258260562 Santos, Relator.: Gilberto Franceschini, Data de Julgamento: 27/01/2026, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 27/01/2026) Diante da imprescindibilidade da prova técnica, para a realização da perícia, NOMEIO O(A) PERITO(A) Yasmin Dheblyn Branquinho (branquinho.atuarial@gmail.com ). Anote-se. Intime-se o(a) perito(a) para, no prazo de 5 (cinco) dias, informar se aceita o encargo e apresentar sua proposta de honorários, que deverão ser custeados pela parte ré, a quem incumbe o ônus da prova, conforme fundamentado anteriormente. Caso o perito não esteja cadastrado no sistema EPROC, deverá ser intimado, por e-mail, para que, no mesmo prazo de cinco dias, providencie a regularização de seu cadastro, na forma do PROVIMENTO CONJUNTO Nº 326/2025 ) e Infoeproc66.pdf , de modo a viabilizar as intimações eletrônicas, sob pena de destituição . Apresentada a proposta, intimem-se as partes para manifestação. Após, havendo concordância ou decidida eventual impugnação, deverá a ré efetuar o depósito dos honorários periciais no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de preclusão da prova e presunção de veracidade dos fatos alegados pela autora, o que poderá levar ao julgamento antecipado do mérito em seu desfavor. Fixo o prazo de 15 (quinze) dias para que as partes, querendo, apresentem seus quesitos e indiquem assistentes técnicos. Com o depósito dos honorários e a apresentação dos quesitos, intime-se o(a) perito(a) para dar início aos trabalhos, concedendo-lhe o prazo de 30 (trinta) dias para a entrega do laudo pericial. Intimem-se as partes, inclusive para os fins do artigo 357, § 1º, do Código de Processo Civil. Cumpra-se.