4015404-78.2026.8.26.0562

Procedimento Comum Cível Nº 4015404-78.2026.8.26.0562/SP AUTOR : RENATA LUCIA CANDIDO DOS SANTOS ADVOGADO(A) : GHAIO CESAR DE CASTRO LIMA (OAB SP140189) RÉU : UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) : FÁBIO PEREIRA LEME (OAB SP177996) ADVOGADO(A) : AGNALDO LEONEL (OAB SP166731) DESPACHO/DECISÃO Vistos, Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por RENATA LÚCIA CÂNDIDO DOS SANTOS em face de UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO . Narra a autora, em síntese, que é beneficiária de plano de assistência à saúde operado pela ré e que foi submetida a cirurgia bariátrica em 27 de março de 2019, oportunidade em que pesava aproximadamente 114 kg. Relata que, após expressiva perda ponderal, estabilizou seu peso em cerca de 70 kg a 74 kg há mais de dois anos, passando a apresentar excesso de pele, flacidez e deformidades corporais nas regiões mamária, dorsal e abdominal. Sustenta que sua médica assistente prescreveu a realização de intervenções cirúrgicas reparadoras, consistentes em reconstrução mamária bilateral com inclusão de prótese ou expansor, lipoaspiração complementar de abdômen e dorso e abdominoplastia pós-bariátrica, além de insumos hospitalares e terapias correlatas. Aduz que a operadora ré recusou a autorização e o custeio dos procedimentos sob o argumento de possuírem natureza meramente estética e estarem em desacordo com as diretrizes de utilização da ANS. Pugnou, assim, pela concessão de tutela de urgência, pela confirmação do provimento para compelir a demandada a autorizar e custear integralmente o tratamento reparador, pela condenação ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 e pela inversão do ônus da prova. Por meio da decisão inicial, foram deferidos à requerente os benefícios da gratuidade da justiça e a inversão do ônus probatório com fulcro no art. 6º, inciso VIII, do CDC, restando indeferida, naquele momento, a antecipação dos efeitos da tutela em razão da necessidade de prévio contraditório e da irreversibilidade da medida. Citada regularmente, a requerida ofertou contestação. Em preliminar, destacou que a demanda anterior ajuizada no Juizado Especial Cível foi extinta em razão da necessidade de realização de perícia médica. No mérito, sustentou que os procedimentos cirúrgicos postulados possuem natureza eminentemente estética e não constam com cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, razão pela qual estariam excluídos de cobertura nos termos do art. 10, inciso II, da Lei nº 9.656/1998. Argumentou sobre a incidência dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265 e a aplicabilidade do Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ. Asseverou a validade de sua perícia médica presencial interna, a qual constatou o não preenchimento da Diretriz de Utilização Técnica nº 18 e da DIPRO nº 19/2024. Defendeu a imprescindibilidade de perícia médica judicial para averiguar a natureza reparadora ou estética das cirurgias, insurgindo-se contra a pretensão indenizatória por danos morais. A autora apresentou réplica, refutando os argumentos defensivos e concordando expressamente com a produção da prova pericial médica judicial. Instadas a especificar as provas pretendidas e a informar eventual interesse na designação de audiência de conciliação, a autora requereu a produção de prova pericial médica com a nomeação de perito especialista em cirurgia plástica reparadora, postulando que o adiantamento das despesas periciais seja suportado pela operadora ré diante da inversão do ônus da prova. A ré, por sua vez, protestou pela realização de perícia médica e pela remessa dos autos ao NATJUS, além de prova documental suplementar consistente no laudo de seu assistente técnico, manifestando desinteresse na produção de prova oral e na conciliação. DECIDO. Não há nulidades a sanar, tampouco foram arguidas preliminares pendentes de apreciação, estando presentes os pressupostos processuais de existência e validade da relação jurídica, bem como as condições da ação. As partes são legítimas e encontram-se devidamente representadas nos autos. O interesse processual está plenamente demonstrado diante da recusa administrativa de cobertura documentalmente comprovada nos autos . A matéria controvertida não comporta julgamento antecipado, total ou parcial, do mérito (arts. 355 e 356 do Código de Processo Civil), porquanto a solução da lide demanda aprofundamento da instrução probatória para esclarecimento de aspectos técnicos médicos. Assim, declaro saneado o processo , nos termos do art. 357, inciso I, do Código de Processo Civil. Com fundamento no art. 357, inciso II e inciso IV, do Código de Processo Civil, fixo os seguintes pontos controvertidos de fato e questões de direito relevantes : a) Existência de alteração anatômica corporal, excesso de pele, flacidez ou deformidade física na autora decorrente da perda ponderal maciça após a realização da cirurgia bariátrica; b) Natureza das intervenções cirúrgicas pleiteadas pela autora (reconstrução mamária bilateral com inclusão de prótese ou expansor, lipoaspiração complementar de abdômen e dorso, lipoabdominoplastia e procedimentos acessórios): se possuem finalidade eminentemente reparadora e funcional, consubstanciando etapa do tratamento da obesidade mórbida, ou se ostentam caráter exclusivamente estético; c) Necessidade técnica, pertinência clínica e adequação dos procedimentos cirúrgicos, materiais especiais (próteses, cola cirúrgica), diárias de internação e terapias complementares (câmara hiperbárica, fisioterapia e laser) prescritos pela médica assistente em relação ao quadro corporal da paciente; d) Legitimidade ou abusividade da recusa de cobertura manifestada pela operadora de plano de saúde à luz do contrato celebrado, da Lei nº 9.656/1998, do Código de Defesa do Consumidor e da tese vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.069; e) Ocorrência de lesão a direito da personalidade da requerente capaz de ensejar dano moral indenizável decorrente da recusa de cobertura médico-assistencial e, em caso positivo, o valor proporcional a ser fixado. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, subsumindo-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sedimentado. Em razão da verossimilhança das alegações da autora, respaldadas em robusta documentação médica inicial, e de sua vulnerabilidade e hipossuficiência técnica e informacional perante a operadora de saúde, foi deferida a inversão do ônus da prova com base no art. 6º, inciso VIII, do CDC. Por conseguinte, incumbe à operadora ré comprovar a alegada natureza exclusivamente estética dos procedimentos prescritos, bem como a conformidade técnica de sua recusa e a existência de eventuais fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito vindicado, nos termos do art. 373, § 1º, do Código de Processo Civil e do diploma consumerista. Cabem, todavia, esclarecimentos indispensáveis quanto aos reflexos da inversão probatória sobre os honorários periciais : A inversão do ônus da prova é regra de instrução e julgamento de direito material e processual que vincula as consequências da ausência de demonstração dos fatos, mas não se confunde com a inversão da obrigação financeira de adiantamento das despesas da perícia prevista no art. 95 do Código de Processo Civil. Com efeito, quando a prova técnica é requerida por ambas as partes, a remuneração pericial deve ser rateada; sendo a autora beneficiária da gratuidade da justiça, a sua cota-parte não é transferida automaticamente ao réu, devendo ser observada a sistemática orçamentária do Tribunal de Justiça. Desse modo, a distribuição do ônus probatório operada não impõe à requerida a obrigação de suportar a integralidade dos honorários que competiriam à beneficiária da justiça gratuita. Passo a deliberar motivadamente sobre as provas requeridas, consoante o art. 370 do Código de Processo Civil. A ré declarou expressamente desinteresse na produção de prova testemunhal. A autora, de igual modo, ressaltou a desnecessidade da prova oral em razão do caráter estritamente técnico da matéria. Ademais, a controvérsia posta em juízo versa exclusivamente sobre a caracterização clínica das sequelas pós-bariátricas e a natureza reparadora ou estética das cirurgias prescritas, aspectos cuja elucidação depende exclusivamente de conhecimento médico especializado e exame pericial presencial, revelando-se a prova oral manifestamente inútil para o deslinde do feito. Assim, com fulcro no art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, indefiro a produção de prova oral . Indefiro o pedido formulado pela ré para remessa preliminar dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS). As notas técnicas emitidas pelo NATJUS possuem caráter eminentemente consultivo e são baseadas na análise abstrata de relatórios em pedidos de tutela de urgência ou tecnologias experimentais. No caso em exame, a apuração do caráter reparador das cirurgias pós-bariátricas e a verificação do excesso de flacidez e pele na paciente demandam exame físico pericial individualizado e presencial , com ampla garantia do contraditório, formulação de quesitos e acompanhamento por assistentes técnicos, o que é incompatível com a nota técnica padronizada. Sobre a necessidade e a suficiência do exame pericial judicial para a correta avaliação do caráter funcional de cirurgias plásticas reparadoras prescritas após gastroplastia. Defiro a juntada de documentos novos, nos estritos termos e limites do art. 435 do Código de Processo Civil, desde que demonstrada a superveniência do fato ou da formação do documento. Outrossim, determino à ré que, no prazo de 15 (quinze) dias, junte aos autos a cópia integral do procedimento administrativo referente à solicitação nº 35572120250814136898, incluindo eventuais pareceres de auditoria e justificativas técnicas completas que respaldaram a negativa. Diante da manifesta concordância de ambas as partes e sendo indispensável a avaliação técnica para averiguar o estado clínico atual da paciente e a natureza das cirurgias prescritas, defiro a realização de prova pericial médica . Para a realização da perícia, Nomeio a Dra. Priscila Chiarello de Souza Pinto Abdalla , médica especialista em cirurgia plástica cadastrado no Portal de Auxiliares da Justiça deste E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, o qual desempenhará o encargo escrupulosamente. Intime-se a perita nomeada, para que, no prazo de 5 (cinco) dias, informe se aceita o encargo e apresente proposta de honorários periciais, nos termos do art. 465, § 2º, do CPC, ciente de que a autora é beneficiária da gratuidade da justiça. Sendo a prova pericial determinada no interesse comum e requerida por ambas as partes, a remuneração pericial será rateada na proporção de 50% para cada polo (art. 95, caput , do CPC). A cota de 50% cabível à autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça, observará a sistemática de custeio pela Defensoria Pública/Governo do Estado de São Paulo nos limites das tabelas oficiais vigentes (art. 95, § 3º, inciso II, do CPC e Resolução CNJ nº 232/2016). A cota-parte de 50% incumbida à ré deverá ser adiantada mediante depósito judicial após o arbitramento final do juízo (art. 95, § 1º, do CPC). Ficam as partes intimadas para que, no prazo comum de 15 (quinze) dias contados da publicação desta decisão, indiquem assistentes técnicos (com endereço eletrônico e telefone) e apresentem quesitos, na forma do art. 465, § 1º, incisos II e III, do CPC. A fim de subsidiar o julgamento da causa com base nos parâmetros do Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ, formulo os seguintes quesitos judiciais a serem respondidos pela perita: A pericianda apresenta histórico documentado de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) e subsequente perda de peso acentuada? Qual é a condição física atual da pericianda no tocante às regiões mamária, dorsal e abdominal, indicando se existem excedentes cutâneos, flacidez acentuada, dermatites de repetição ou outras alterações anatômicas? As alterações corporais identificadas guardam nexo de causalidade direto com a expressiva redução de peso consequente à cirurgia bariátrica? Os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente (reconstrução mamária com prótese/expansor, lipoaspiração de dorso e abdômen e lipoabdominoplastia) ostentam finalidade eminentemente reparadora e funcional ou finalidade meramente estética? A realização prévia de abdominoplastia exclui a necessidade da intervenção abdominal ora recomendada, ou persiste déficit funcional/estrutural que justifique a complementação reparadora? A inclusão de prótese de silicone ou expansor mamário no caso específico da autora decorre da recomposição funcional e tecidual decorrente da perda ponderal, ou destina-se unicamente ao embelezamento estético? Os materiais cirúrgicos e procedimentos complementares solicitados (como cola cirúrgica, câmara hiperbárica e sessões de fisioterapia/laser) são clinicamente imprescindíveis e adequados ao ato operatório? Havendo a concordância e a fixação dos honorários, a perita deverá designar data, horário e local para a realização do exame médico presencial da autora, comunicando este juízo com antecedência mínima de 20 (vinte) dias para a regular intimação das partes e de seus assistentes técnicos (art. 466, § 2º, do CPC). O laudo pericial circunstanciado deverá ser apresentado no prazo de 30 (trinta) dias contados da data da realização da perícia médica (art. 465, caput , do CPC). Em atenção ao art. 357, § 1º, do Código de Processo Civil, as partes dispõem do prazo comum de 5 (cinco) dias para pedir esclarecimentos ou solicitar eventuais ajustes a esta decisão saneadora, findo o qual a decisão se tornará plenamente estável. Decorrido o prazo do art. 357, § 1º, do CPC sem manifestação ou solucionados os esclarecimentos: a) Intime-se a perita nomeada, para que, no prazo de 5 (cinco) dias, informe se aceita o encargo e apresente proposta de honorários periciais, nos termos do art. 465, § 2º, do CPC, ciente de que a autora é beneficiária da gratuidade da justiça.; b) Ficam as partes intimadas para apresentar seus quesitos e indicar assistentes técnicos no prazo de 15 (quinze) dias; c) Intime-se a ré para juntar o procedimento administrativo no prazo de 15 (quinze) dias. Intimem-se. Cumpra-se.