4013055-67.2025.8.26.0100

Procedimento Comum Cível Nº 4013055-67.2025.8.26.0100/SP AUTOR : WOC DO BRASIL EQUIPAMENTOS LTDA ADVOGADO(A) : PATRÍCIA DELBOSQUE MAJOR (OAB SP250175) RÉU : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADO(A) : LUIZ FELIPE CONDE (OAB SP310799) DESPACHO/DECISÃO Vistos, em saneador. Trata-se de AÇÃO REVISIONAL , proposta por WOC DO BRASIL EQUIPAMENTOS LTDA em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. Narra a autora que celebrou com a operadora de saúde ré, em 13 de setembro de 2019, contrato de assistência médica coletivo empresarial. Alega que o contrato está sofrendo reajustes anuais (variação do custo médico-hospitalar (VCMH) e sinistralidade) de forma abusiva, que superam de maneira expressiva os índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais e familiares. Discorre que houve reajuste de 1 2,19% em setembro de 2020 (frente a 8,14% do limite da ANS); 8,63% em setembro de 2021 (frente ao índice negativo de -8,19% da ANS); 18,43% em setembro de 2022 (frente a 15,50% da ANS); 21,94% em setembro de 2023 (frente a 9,63% da ANS); e 19,20% em setembro de 2024 (frente ao teto de 6,91% estipulado pela ANS) . Em razão de tais majorações acumuladas, a mensalidade total cobrada pela ré atingiu a quantia de R$ 8.267,22 no faturamento com vencimento em maio de 2025, correspondendo ao valor de R$ 4.133,61 para cada um dos dois beneficiários cobertos. Afirma que a operadora ré jamais prestou esclarecimentos técnicos pormenorizados sobre a composição e os métodos de cálculo dos referidos aumentos, omitindo extratos atuariais do agrupamento de contratos ("pool de risco") e incorrendo em violação aos deveres de informação e transparência. Alega que o contrato deve ser caracterizado como falso coletivo e deve ser equipado a planos individuais e familiares, inclusive em relação aos reajustes. Pede por tutela de urgência, para redução da mensalidade e substituição pelos índices oficiais autorizados pela ANS para a modalidade individual/familiar. Quanto ao mérito, requer que seja declarada a nulidade das cláusulas de reajuste por sinistralidade e de cancelamento imotivado, com a confirmação da equiparação do contrato aos planos individuais/familiares para fins de reajuste. A condenação da ré à restituição de todos os valores pagos indevidamente a maior, respeitada a prescrição trienal, com apuração em liquidação de sentença e exibição de documentos. Tutela de urgência indeferida no Evento 7. A pate ré apresentou contestação no Evento 18. De forma preliminar arguiu prescrição trienal. Quanto ao mérito, defendeu a inaplicabilidade das disposições do Código de Defesa do Consumidor. Sustentou a ré a plena higidez e legalidade das cláusulas contratuais que preveem o reajuste por variação de custos médico-hospitalares (VCMH) e por sinistralidade, ressaltando tratar-se de contrato coletivo empresarial para pequenas e médias empresas (PME), o qual não se sujeita aos limites de reajuste fixados pela ANS para planos individuais ou familiares. Esclareceu que, por conter menos de 30 (trinta) beneficiários inscritos, a apólice sub judice encontra-se legalmente submetida ao mecanismo de agrupamento de contratos ( "pool de risco" ), regido pela Resolução Normativa nº 309/2012 e atualmente pela Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS, mediante o qual se calcula um percentual único de reajuste apurado a partir da taxa de sinistralidade de todos os contratos com idêntico perfil de vidas, promovendo a diluição dos custos assistenciais entre a massa de segurados. Defendeu que a majoração pecuniária é indispensável para a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e para a manutenção do fundo mútuo garantidor das coberturas médico-hospitalares prestadas aos beneficiários. Impugnou o pedido de repetição de indébito e de devolução em dobro, alegando ausência de dolo, má-fé ou cobrança indevida. Por fim, protestou expressamente pela produção de prova pericial atuarial. Houve réplica no Evento 25. À especificação de provas, a parte autora pediu pelo pronto julgamento ou, subsidiariamente, exibição de documentos (Evento 33). A parte ré, por sua vez, pediu pela produção de prova pericial (Evento 35). É o relatório. DECIDO. Acolho a alegação de prescrição trienal no que tange à pretensão de restituição dos valores pagos a maior. A questão foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça em sede de recurso repetitivo (Tema 610), no qual se firmou a tese de que "a pretensão de restituição de valores pagos a maior em virtude de reajuste de mensalidade de plano de saúde supostamente ilegal sujeita-se ao prazo prescricional de 3 (três) anos previsto no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002" . Portanto, eventual condenação à devolução de valores deverá observar o lapso prescricional de três anos contados do ajuizamento da ação. No que tange à pretensão de cunho puramente declaratório atinente ao reconhecimento da nulidade de cláusulas contratuais e do afaste de reajustes considerados abusivos em contrato de prestação continuada e de trato sucessivo, a jurisprudência pátria estabelece que o direito de pretender a revisão da avença renova-se a cada cobrança indevida, sendo a pretensão anulatória de provimento jurisdicional imprescritível por força do disposto no artigo 169 do Código Civil. Acolho, portanto, a prejudicial de mérito formulada pela ré, pronunciando a prescrição da pretensão de restituição de valores pagos anteriormente a 18 de agosto de 2022. Superadas tais prejudiciais, as partes são legítimas e estão bem representadas. Estão presentes as condições da ação e os pressupostos para desenvolvimento válido e regular do processo. Inocorrentes as hipóteses contempladas nos artigos 354, 355 e 357, inciso I do Código de Processo Civil, pelo que o declaro SANEADO . Tampouco verifico a hipótese de julgamento antecipado parcial do mérito (artigo 356 do CPC), eis que os pontos deduzidos na peça vestibular remanescem controversos, cuja elucidação depende, para a exata compreensão da dinâmica dos fatos, da produção de prova pericial técnica, dada a complexidade da matéria discutida. Do ônus probatório. Inicialmente, não se pode negar que a parte demandante se consubstancia, ex vi do artigo 2º, caput , da Lei nº 8.078/90, como consumidora, porquanto, os beneficiários finais do serviço de assistência à saúde são pessoas físicas, que se utilizam da prestação como destinatárias finais. De outro lado, a parte demandada constitui-se como fornecedora, em consonância ao artigo 3º, caput , do mesmo diploma legal, uma vez que se organiza empresarialmente para a prestação de serviços no mercado de consumo. Qualquer relação contratual, de regra, pauta-se na lealdade entre as partes, que empregarão seus esforços para cumprir aquilo com que se obrigaram. E, em sendo essa relação contratual de consumo, o Estado confere ao consumidor (parte presumivelmente mais fraca) condições de se colocar frente ao fornecedor, se não em pé de igualdade, no mínimo em situação muito menos desigual àquela em que inicialmente se encontrava, protegendo o vínculo existente entre as partes. Tal aplicação se encontra pacificada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão." Nessa esteira, aliás, destaca-se ainda o Enunciado 18 da I Jornada de Direito da Saúde , aprovado pelo Conselho da Justiça Federal que dispõe: "É ônus de prova da operadora do plano de saúde a demonstração do detalhamento das despesas médicas assistenciais ocorridas por meio de documentos idôneos e das receitas auferidas nas ações de reajustes por sinistralidade dos planos de saúde coletivos empresariais e por adesão por ser a detentora das informações." De fato, por tratar o caso em tela de relação de consumo, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, é o caso de inverter-se o ônus da prova, porquanto, para além de verossímeis as alegações da parte requerente, também restou configurada, in casu, sua hipossuficiência organizacional diante da empresa-requerida. Dessa forma, compete às requeridas o ônus probatório da idoneidade dos reajustes praticados no contrato. Dos pontos controvertidos e da produção de prova pericial. Fixadas as premissas, os pontos controvertidos da demanda cingem-se fundamentalmente na verificação da (i) abusividade dos reajustes anuais aplicados ao contrato de plano de saúde da parte autora nos anos de 2020, 2021, 2022, 2023, 2024 e 2025 evento 1, DOC6 a título de sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH); (ii) na verificação da existência de base atuarial idônea e transparente para os referidos aumentos; e (iii) na consequente apuração de eventual valor a ser restituído à parte autora, observada a prescrição trienal. O restante constitui matéria de direito e diz respeito ao mérito, o que será abordado quando da prolação de sentença. A controvérsia, eminentemente técnica, não pode ser dirimida sem o auxílio de um especialista da área. A análise de sinistralidade, VCMH, formação de pool de risco e equilíbrio econômico-financeiro de uma carteira de planos de saúde escapa ao conhecimento médio do julgador. Diante do exposto, e da controvérsia trazida aos autos, surge a necessidade de prova técnica. Portanto DETERMINO a produção de prova pericial atuarial/contábil para que o expert ateste se os reajustes aplicados possuem base atuarial idônea e respeitam as diretrizes da Resolução Normativa nº 565/2022 da Agência Nacional de Saúde. Para tanto, nomeio perito o(a) Sr.(a) ALÉXIS CORRÊA FELPOLDI para apresentação de laudo pericial sobre o(s) ponto(s) controvertido(s) fixado(s). Os honorários do perito serão rateados, tendo em vista que a prova pericial é essencial ao deslinde da demanda, conforme a jurisprudência consolidada do E. Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça. Dessa forma, haverá rateio dos honorários, sob pena de preclusão em desfavor de quem não arcar com os honorários. Aliás, a inversão do ônus da prova não tem o efeito de obrigar a parte contrária a arcar com as custas da prova pericial. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. PROVA PERICIAL. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. CUSTEIO DA PERÍCIA. Decisão que determinou a realização de prova pericial contábil e atuarial, determinando à ré providenciar o recolhimento. Irresignação da ré. Alegação de descabimento da inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC). Prova pericial que, apesar de poder ser requerida pelo consumidor, depende de exame de documentos em posse da ré, da base atuarial do contr ato. Hipossuficiência do consumidor. Inversão do ônus da prova, porém, que não se confunde com o ônus de adiantamento dos honorários periciais (art. 95, CPC). Acolhimento para atribuir ao autor-agravado a antecipação das despesas periciais. Prova pericial requerida pelo agravado, a quem cabe o adiantamento dos honorários periciais. Anota-se, todavia, que "a inversão do ônus da prova não tem o efeito de obrigar a parte contrária a arcar com as custas da prova requerida pelo consumidor. No entanto, sofre as consequências processuais advindas de sua não produção" . Precedentes. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AI: 22166876820228260000 SP 2216687-68.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 29/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2022) (g.n.) São quesitos do juízo: i) Analisando o contrato e os documentos constantes dos autos, esclareça o perito se os reajustes anuais aplicados na mensalidade do plano de saúde da parte autora, nos períodos de 2020 a 2025, a título de Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH) e/ou por Sinistralidade, possuem base atuarial idônea e foram calculados em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em especial a RN nº 565/2022, que trata do agrupamento de contratos coletivos com menos de 30 beneficiários (pool de risco); ii) Deverá o perito examinar os pareceres técnicos e planilhas produzidos pela ré e atestar se os dados ali apresentados (índices de sinistralidade da carteira, VCMH apurado, despesas e receitas do pool) são consistentes, auditáveis e se justificam os percentuais de reajuste que foram efetivamente aplicados no contrato da autora; iii) Caso seja constatada a ausência de base atuarial idônea ou a aplicação de percentuais abusivos, deverá o perito recalcular os valores das mensalidades devidas desde janeiro de 2020 até 2025, utilizando como parâmetro os índices de reajuste anuais autorizados pela ANS para os contratos de planos de saúde individuais/familiares nos respectivos períodos; iv) Com base no recálculo do quesito anterior, deverá o perito apurar o montante total pago a maior pela parte autora, atualizando monetariamente cada parcela desde o desembolso e indicando o valor total a ser restituído, observada a prescrição trienal. O(A) perito(a) nomeado(a) deverá ser intimado(a) para demonstrar seu aceite ao encargo, bem como apresentar sua proposta de honorários. Concedo às partes o prazo de 15 (quinze) dia s para indicação de assistente técnico e quesitos, a contar da intimação desta decisão, a teor do art. 465, §1º, do CPC. Após, cientificado do depósito dos honorários, deverá o perito iniciar os trabalhos em 15 (quinze) dias. Laudo em 30 (trinta) dias. Eventuais pareceres de assistentes técnicos deverão ser juntados aos autos no prazo de 15 (quinze) dias, contados da data da intimação pela Imprensa Oficial da juntada do laudo (art. 477, §1º, CPC). Eventuais quesitos suplementares só poderão ser oferecidos no decorrer da perícia, antes da juntada do laudo pericial, por força do determinado no artigo 469 do Código de Processo Civil (cf. STJ-4ª T., REsp 110.784-SP, Min. Cesar Rocha, j. 5.8.97, não conheceram, v.u., DJU 13.10.97, p. 51.596; RT 471/136, 618/152, RJTJESP 112/370, JTA 94/32). No mais, deverão as partes apresentar ao perito todos os documentos necessários para a realização da prova e por ele requisitados, nos termos do artigo 473, §3º, do Código de Processo Civil, sob pena de preclusão. O pedido de exibição de documentos será apreciado após manifestação do perito. Sobre as petições de Evento 36 e 38, consigno que o feito tramita observando-se a ordem cronológica estabelecida pelo artigo 12 do Código de Processo Civil. O constante peticionamento para "agilizar" a tramitação apenas tem o condão de tumultar e atrasar a marcha processual. Intime-se.