4010911-86.2025.8.26.0564

Procedimento Comum Cível Nº 4010911-86.2025.8.26.0564/SP AUTOR : ANA CAROLINA SANTOS SEGATELI ADVOGADO(A) : ANA CAROLINA SANTOS SEGATELI (OAB SP396945) RÉU : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO(A) : BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB PE021678) DESPACHO/DECISÃO Vistos. Cuida-se de processo de conhecimento, pelo procedimento comum, ajuizado por ANA CAROLINA SANTOS SEGATELI contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE através do qual visa, em suma, a compelir a OPS-ré ao reembolso integral das despesas hospitalares suportadas pela autora, bem como ao pagamento de indenização pelos danos morais alegadamente sofridos. Beneficiária de plano de seguro saúde administrado pela OPS-ré, apólice nº 88888 4710 1890 0020, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, a autora relata, em síntese, que, após submeter-se a cirurgia bariátrica em julho de 2019, obteve redução ponderal de 44 quilos, mantendo-se, desde então, com peso estabilizado em relação à sua altura. Afirma que, em decorrência da expressiva perda de peso, passou a apresentar acentuada flacidez nas regiões abdominal e mamária, associada a quadro de diástase dos músculos reto-abdominais e a problemas dermatológicos correlacionados, razão pela qual buscou acompanhamento médico especializado. Nessa ocasião, foi indicada a realização de dermolipectomia mamária funcional, com finalidade reparadora, voltada ao alívio funcional da região torácica superior. Sustenta que, após atendimento com a Dra. MARIELLE BARONI VONO, médica especialista em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, optou por arcar diretamente com os honorários médicos, no valor total de R$ 32.300,00 (trinta e dois mil e trezentos reais), referentes aos procedimentos de dermolipectomia, mastoplastia sem prótese e correção de diástase, buscando, posteriormente, o reembolso nos limites contratuais. Relata que, em 25 de março de 2025, foi solicitada à OPS-ré autorização específica para cobertura da internação hospitalar necessária à realização do procedimento no Hospital Nove de Julho, estabelecimento credenciado ao plano. Contudo, o pedido foi negado sob a justificativa de ausência de cobertura pelo Rol da ANS. Diante da negativa, a autora afirma ter sido compelida a custear integralmente o procedimento, realizado em 29 de abril de 2025, no Hospital Nove de Julho, pelo valor total de R$ 17.600,00 (dezessete mil e seiscentos reais). Aduz, ainda, que, posteriormente, apresentou intercorrência pós-operatória, com risco de necrose tecidual, circunstância que ensejou indicação médica para realização de cinco sessões de câmara hiperbárica, procedimento que, segundo sustenta, também seria de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Afirma que, não obstante a urgência do quadro clínico, a OPS-ré exigiu a formação de junta médica e a apresentação de inúmeros documentos complementares para análise. Diante do risco iminente de necrose e da impossibilidade de aguardar o prazo regulamentar informado pela seguradora, a autora afirma não ter tido alternativa senão custear, de forma particular, as sessões realizadas no Hospital Cristóvão da Gama, estabelecimento integrante da rede credenciada, pelo valor total de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Após o período de estabilização e cicatrização, a autora protocolou pedido administrativo de reembolso das despesas junto à OPS-ré. Contudo, sustenta que a requerida efetuou reembolso de apenas 2,06% das despesas, correspondente à quantia de R$ 666,62 (seiscentos e sessenta e seis reais com sessenta e dois centavos), relativa aos honorários médicos particulares, deixando de reembolsar qualquer valor referente às despesas hospitalares, embora os procedimentos tenham sido realizados em estabelecimentos credenciados ao plano. Nesse contexto, reputando indevida a negativa de cobertura e insuficiente o reembolso realizado, a autora socorreu-se da tutela jurisdicional para requerer o reembolso integral das despesas hospitalares e das sessões de câmara hiperbárica realizadas em locais credenciados ao plano, bem como indenização por danos morais estimada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Com a petição inicial [ 1.1 ], juntou documentos [ 1.2 a 1.22 ]. Resistindo à pretensão autoral, a OPS-ré apresentou contestação tempestiva [ 22.1 ]. No mérito, declinou os fundamentos legais e contratuais para fundamentar sua recusa em autorizar as cirurgias prescritas, sustentando que os procedimentos possuem caráter meramente estético, e não funcional, razão pela qual não estariam abrangidos pela cobertura contratual, limitada a intervenções reparadoras ou com finalidade funcional. Impugnou, ainda, o relatório psicológico apresentado, afirmando que o documento carece de fundamentação prática e não demonstra o efetivo acompanhamento da paciente. Argumentou, ainda, que a autora optou por médicos fora da rede credenciada, razão pela qual eventuais reembolsos devem observar os limites contratuais aplicáveis a profissionais não pertencentes à rede conveniada. Afirmando inexistir falha na prestação dos serviços, sustentou a ausência de conduta ilícita apta a ensejar indenização por danos morais e, ao final, sustentou a necessidade de realização de perícia médica na autora, a fim de comprovar a alegada natureza estética dos procedimentos e materiais requeridos. Juntou documentos [ 21.1 a 21.3 ]. A parte autora manifestou-se em réplica, refutando os argumentos deduzidos pela OPS-ré e reiterando os pedidos formulados na petição inicial [ 27.1 ]. É, no que importa, o relatório. Fundamento e decido. Não sendo o caso de julgamento antecipado do mérito, procedo nos termos do que dispõe o artigo 357 do Código de Processo Civil, e passo a sanear o feito. As partes, legítimas, estão bem representadas. Não havendo nulidades a serem sanadas e se engastando com o mérito as preliminares arguidas, dou o feito por saneado . Nesse contexto, de logo, observo tratar-se, o presente caso, de típica relação de consumo, pelo que a resolução da lide deverá receber os influxos das normas que compõem o microssistema de proteção ao consumidor. Isso porque a parte autora caracteriza-se como pessoa física que adquiriu/utilizou produto/serviço como destinatária final (artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor), enquanto as corrés são típicas fornecedoras, nos termos do artigo 3º, § 2º, do mesmo diploma legal, e do Enunciado nº. 608 da Súmula do Col. Superior Tribunal de Justiça. E, conforme dispõe o artigo 6º, inciso VIII, do CDC, constitui direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do Juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências. Nesse sentido é a Súmula nº 608 do Eg. Superior Tribunal de Justiça de São Paulo: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” . Compulsando os autos, verifico não haver controvérsia quanto ao diagnóstico da paciente ANA CAROLINA SANTOS SEGATELI e aos tratamentos que lhe foram prescritos. Remanescem controvertidos, contudo, o caráter meramente estético ou funcional das cirurgias realizadas, a adequação dos métodos e das técnicas empregados ao quadro clínico apresentado, as intercorrências pós-operatórias e as respectivas indicações médicas, elementos necessários à aferição de eventual nexo causal e da existência de conduta culposa, negligente ou imperita imputável à parte requerida. Assim, desde logo, a fim de dirimir o fato controverso, defiro a realização de prova pericial médica direta e indireta , e, para tanto, nomeio CARLA MONTEIRO ZUCCHI , que cumprirá o encargo escrupulosamente, independentemente de termo de compromisso, e fixo os honorários periciais em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), que deverão ser provisionados antecipadamente pela parte requerida, solidariamente, no prazo de 10 (dez) dias. O laudo pericial deverá ser entregue em cartório no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data em que a i. perita for comunicada para dar início aos trabalhos (após a confirmação de reserva de honorários). As partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias úteis, poderão indicar assistentes técnicos (devendo informar telefone e e-mail para contato do respectivo assistente) e formular quesitos. A parte que formular quesito cuja resposta implique em trabalho excessivamente oneroso deverá se responsabilizar pelo pagamento dos honorários correspondentes ao quesito, sob a pena de indeferimento. Depois de realizada a reserva de honorários, comunique-se a i. perita para que dê início aos trabalhos, por meio do e-mail carlazucchi@hotmail.com e, se necessário, pelo telefone (11) 991.120.032. Apresentado o laudo, intimem-se as partes para que no prazo comum de 15 (quinze) dias úteis se manifestem sobre o resultado, mesma oportunidade em que deverão providenciar a apresentação de seus pareceres técnicos. Via digitalmente assinada desta decisão servirá como ofício de comunicação ao perito. Intimem-se. Cumpra-se.