4010775-89.2026.8.26.0003

Procedimento Comum Cível Nº 4010775-89.2026.8.26.0003/SP AUTOR : AMARA MARIA DA SILVA ADVOGADO(A) : EMANOEL NASARENO MENEZES COSTA (OAB SP519425) RÉU : CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO ADVOGADO(A) : ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS (OAB SP141750) DESPACHO/DECISÃO Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual alega a autora ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré, portadora de Doença Ocular da Tireoide (orbitopatia de Graves) em estágio ativo e grave, caracterizada por neuropatia óptica distireoidiana/compressiva bilateral, com perda documentada de fibras nervosas e de camada de células ganglionares da retina; que foi submetida, sem resposta satisfatória, a corticoterapia sistêmica intensiva e a descompressão orbitária bilateral de urgência em 02/03/2026; e que teve negada, em 30/03/2026, a cobertura do medicamento Teprotumumabe (Tepezza), prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento exclusivo de ausência do fármaco no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Requer a condenação da ré a autorizar e custear integral e continuamente o tratamento prescrito, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais não inferior a R$ 10.000,00, a inversão do ônus da prova, a prioridade na tramitação, a gratuidade da justiça e a condenação da ré nas custas e honorários advocatícios. Deferida a tutela de urgência (evento 4). Comparecendo espontaneamente aos autos, a ré apresentou contestação (evento 48), sustentando a legalidade da recusa por ausência de previsão do fármaco no Rol da ANS e por expressa exclusão contratual; a natureza taxativa mitigada do Rol e o não preenchimento dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98; a existência de alternativas terapêuticas incorporadas ao Rol, notadamente tocilizumabe e rituximabe; a ausência de esgotamento das opções assistenciais, ante a pulsoterapia intravenosa concluída em 13/05/2026 e a solicitação médica de nova ressonância magnética de órbitas para reavaliação da atividade inflamatória; e o descabimento da inversão do ônus da prova. Requereu a revogação da tutela de urgência, a remessa dos autos ao NATJUS, a expedição de ofícios ao Conselho Federal de Medicina e ao Conselho Federal de Farmácia e a produção de perícia médica. Em réplica (evento 54), a autora reiterou os termos da inicial, sustentando a subsunção do caso aos critérios de mitigação do Rol, a robustez das evidências científicas quanto à eficácia e segurança do fármaco, a inadequação das alternativas indicadas pela ré e, expressamente, a imprescindibilidade de prova pericial médica judicial na especialidade pertinente. É o relatório. Decido. Diante do recolhimento da taxa judiciária (evento 42), resta prejudicada a apreciação do pedido de gratuidade da justiça. Os elementos trazidos pela requerida com a contestação — especialmente a conclusão do ciclo de pulsoterapia em 13/05/2026 e a solicitação de nova ressonância magnética de órbitas — não afastam, neste momento processual, os fundamentos que embasaram a decisão proferida no evento 4. Ao contrário, constituem circunstâncias diretamente relacionadas às questões técnicas controvertidas que demandam esclarecimento mediante prova pericial. Permanece evidenciada a probabilidade do direito, consubstanciada na prescrição médica do tratamento, na gravidade do quadro clínico descrito e na controvérsia quanto à adequação das alternativas terapêuticas indicadas pela operadora. Subsiste, igualmente, o perigo de dano, diante do risco de progressão de neuropatia óptica compressiva bilateral com comprometimento visual potencialmente irreversível. De outro lado, eventual improcedência da demanda não caracteriza irreversibilidade prática da medida deferida, pois os dispêndios efetuados pela operadora são passíveis de recomposição patrimonial, circunstância que afasta o óbice previsto no art. 300, § 3º, do CPC. Mantenho, portanto, a tutela de urgência deferida no evento 4. Verifico serem incontroversos, por ausência de impugnação específica (art. 341 do CPC), os seguintes fatos: (i) a existência e vigência do contrato de assistência médica celebrado entre as partes; (ii) a condição de beneficiária da autora e sua adimplência contratual; (iii) o diagnóstico de Doença Ocular da Tireoide (orbitopatia de Graves); (iv) a prescrição do medicamento Teprotumumabe (Tepezza) pelo médico assistente; e (v) a negativa administrativa de cobertura formalizada em 30/03/2026. Por outro lado, permanecem controvertidos fatos relevantes à solução do litígio, os quais dependem de conhecimento técnico especializado. Com efeito, a controvérsia não se limita à interpretação jurídica da cobertura contratual ou da incidência do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, mas envolve a verificação de pressupostos fáticos indispensáveis à aferição da adequação clínica do tratamento postulado e da eventual existência de substitutos terapêuticos eficazes. A solução litígio desafia, portanto, a análise dos seguintes pontos: a) apurar se a autora ainda apresenta orbitopatia de Graves em fase ativa, grave e refratária às terapias convencionais já utilizadas, bem como se persiste risco concreto de progressão para perda funcional visual irreversível; b) verificar se as alternativas terapêuticas mencionadas pela requerida e incorporadas ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS — especialmente tocilizumabe e rituximabe — constituem, para o caso concreto, substitutos terapêuticos eficazes e clinicamente equivalentes ao tratamento prescrito; c) apurar se o Teprotumumabe revela-se clínica e cientificamente indicado para o quadro apresentado pela autora, consideradas as evidências médicas disponíveis, os protocolos técnicos existentes e as recomendações emanadas de entidades científicas reconhecidas; d) verificar se estão presentes, sob perspectiva médico-científica, os pressupostos fáticos relevantes à incidência da disciplina prevista no art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98. Nos termos do art. 373 do CPC, o ônus da prova incumbe à autora quanto aos fatos constitutivos de seu direito e à requerida quanto aos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos da pretensão deduzida. Considerando, contudo, a natureza técnica das questões controvertidas, a demonstração dos fatos acima delimitados dependerá, precipuamente, da prova pericial ora deferida. A autora requereu prova pericial médica. A requerida requereu prova pericial, remessa dos autos ao NATJUS, expedição de ofícios ao Conselho Federal de Medicina e ao Conselho Federal de Farmácia, bem como produção das provas admitidas em direito. A prova pericial mostra-se pertinente, necessária e adequada para o esclarecimento das questões controvertidas. Por outro lado, indefiro, por ora, a remessa dos autos ao NATJUS e a expedição de ofícios ao Conselho Federal de Medicina e ao Conselho Federal de Farmácia , uma vez que as questões discutidas dizem respeito essencialmente à situação clínica individual da autora, matéria que será adequadamente esclarecida mediante perícia judicial especializada. Eventuais subsídios técnicos adicionais poderão ser avaliados após a apresentação do laudo, caso se revelem efetivamente necessários ao julgamento. Defiro, portanto, a produção de prova pericial médica, na especialidade de Oftalmologia, a ser realizada mediante exame clínico direto da autora e análise integral da documentação médica juntada aos autos. Nomeio perito judicial o médico BERNARDO KAPLAN MOSCOVICI . Faculto às partes o prazo comum de 15 (quinze) dias para apresentação de quesitos complementares e indicação de assistentes técnicos, nos termos do art. 465, § 1º, II e III, do CPC. Quesitos do Juízo 1. Descreva o perito o quadro clínico atual da autora, indicando diagnóstico, estágio evolutivo da doença ocular tireoidiana (ativa ou inativa), classificação segundo os critérios EUGOGO e o Clinical Activity Score (CAS) , grau de proptose, presença de diplopia, neuropatia óptica compressiva, acuidade visual, achados campimétricos e de tomografia de coerência óptica (OCT), esclarecendo se há risco de perda visual permanente ou irreversível sem o tratamento pretendido. 2. Quais tratamentos foram efetivamente instituídos à autora, com respectivas datas, inclusive corticoterapia sistêmica, pulsoterapia com metilprednisolona, descompressão orbitária bilateral realizada em 02/03/2026 e ciclo terapêutico concluído em 13/05/2026? Qual a resposta clínica observada em cada etapa? Pode o caso ser caracterizado tecnicamente como refratário às terapias convencionais? 3. Existem terapias disponíveis e incorporadas ao Rol da ANS aptas a produzir benefício clínico equivalente para o caso concreto, especialmente tocilizumabe e rituximabe? Em caso positivo, esclareça as diferenças de eficácia, segurança, velocidade de resposta e prognóstico visual em comparação com o Teprotumumabe. 4. O Teprotumumabe (Tepezza) é clinicamente indicado ao caso concreto? Possui registro sanitário válido na ANVISA para a indicação pretendida, comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de reconhecimento nacional ou internacional para a hipótese? Em caso positivo, especifique o número de infusões que compõem o ciclo terapêutico, o intervalo entre as aplicações, a duração total prevista, a eventual necessidade de retratamento, os critérios objetivos de manutenção ou suspensão e os riscos e contraindicações aplicáveis à periciando, considerando seu quadro clínico e comorbidades. 5. Outros esclarecimentos que entender pertinentes ao deslinde da controvérsia. Para adequada instrução da prova técnica, concedo às partes o prazo comum de 15 (quinze) dias para juntada de documentos médicos supervenientes, especialmente relatórios clínicos atualizados, exames de imagem, ressonância magnética de órbitas, campimetria, OCT, pareceres médicos, relatórios de auditoria e comprovantes de eventual administração do medicamento em cumprimento à tutela provisória. Intime-se o perito para que apresente, no prazo de 5 (cinco) dias, proposta de honorários. Apresentada a estimativa, dê-se vista às partes pelo prazo comum de 5 (cinco) dias (art. 465, § 3º, do CPC), vindo conclusos para arbitramento dos honorários periciais, cujo adiantamento será rateado entre as partes, sem prejuízo de ulterior redistribuição segundo o resultado do julgamento. Desde já, fica autorizado o levantamento dos honorários após a entrega e homologação do laudo pericial. A apreciação das demais provas requeridas fica diferida para momento posterior à realização da perícia, quando será possível aferir sua efetiva utilidade e necessidade. Publique-se.