4010595-61.2026.8.26.0007

Procedimento Comum Cível Nº 4010595-61.2026.8.26.0007/SP AUTOR : JOSE JOSILDO DE ARAUJO (Relativamente Incapaz (Art. 4º CC)) ADVOGADO(A) : RAVENNA MORAES GOMES FERREIRA (OAB SP460032) RÉU : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADO(A) : FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB SP177046) DESPACHO/DECISÃO Vistos, etc. José Josildo de Araújo, representado por sua curadora Daniella Aparecida de Araújo, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência contra Notre Dame Intermédica Saúde S.A. (Evento 1 – INIC1). O autor sustenta ser beneficiário de plano de saúde e portador de meningioma cerebral (CID-10 D32.0), além de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e hipotireoidismo, encontrando-se acamado e em estado de dependência total de terceiros (Evento 1 – INIC1). Afirma que a operadora ré promoveu, de forma unilateral, a cessação de atendimento domiciliar sob o argumento de alta administrativa (Evento 1 – INIC1). Esclarece ter figurado em demanda pretérita (processo 1009549-08.2023.8.26.0100, no qual figurou como curadora Maria José de Freitas Araújo), perante a 4ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, julgada parcialmente procedente para deferir a manutenção de fisioterapia e fonoaudiologia domiciliares, afastando-se, à época, o acompanhamento de enfermagem 24 horas (Evento 1 – INIC1, Evento 1 – ACORD_OUT_PROCES8). Sustenta a ausência de coisa julgada material em razão da ocorrência de fatos supervenientes consistentes no agravamento grave e progressivo do quadro neurológico para síndrome demencial grave (CID-10 F00.0, G30, D33), incapacidade funcional global e risco de broncoaspiração, além do acometimento grave da saúde de sua esposa, ex-curadora, diagnosticada com glioblastoma recidivado (CID-10 C71.9), a qual se encontra em tratamento quimioterápico e cuidados paliativos sem condições de prestar suporte assistencial (Evento 1 – INIC1, Evento 1 – TCURATELA4, Evento 1 – LAUDO11 a LAUDO15). Postulou a concessão de tutela de urgência para a imediata implantação de tratamento em regime de home care integral na residência do autor, abrangendo: a) assistência de enfermagem 24 horas por dia de forma contínua; b) fisioterapia motora de 3 a 5 vezes por semana; c) fonoaudiologia 2 vezes por semana; d) acompanhamento nutricional periódico; e) visitas médicas mensais; f) fornecimento de todos os insumos, materiais e logística necessários, fixando-se prazo de 48 horas e multa diária não inferior a 3.000,00 reais, ou autorização para contratação direta às expensas da ré; e, ao final, a confirmação da tutela com a procedência integral do pedido, bem como a condenação em custas e honorários (Evento 1 – INIC1). Atribuiu à causa o valor de 204.400,00 reais (Evento 1 – INIC1). Foi proferido despacho que deferiu a tramitação prioritária do feito pela condição de idoso e acometimento de doença grave, retificou o cadastro para registrar o pedido de justiça gratuita. O autor apresentou emenda à inicial juntando comprovante formal de notificação da operadora referente ao protocolo de atendimento da alta administrativa e informando o ajuizamento de incidente de cumprimento de sentença no feito pretérito (Evento 13 – EMENDAINIC1). Reexaminando a tutela de urgência, o juízo manteve o indeferimento por entender não demonstrada a alteração probatória apta a conceder a tutela antecipada antes do contraditório e da realização de nova perícia judicial (Evento 15 – DESPADEC1). O autor peticionou trazendo comprovantes de proventos de aposentadoria e extratos bancários para reiteração do pedido de justiça gratuita (Evento 20 – PET1). O Ministério Público ofertou parecer opinando pela intimação do autor para regularização do polo passivo quanto ao correto cadastramento da razão social e CNPJ da operadora Notre Dame Intermédica Saúde S.A., deixando de se manifestar quanto ao pedido de gratuidade por considerar prescindível a intervenção (Evento 28 – PROMOÇÃO1). A ré Notre Dame Intermédica Saúde S.A. compareceu voluntariamente aos autos solicitando a habilitação de seus patronos e a expedição de intimações exclusivamente em nome do advogado subscritor (Evento 33 – PET1). O autor manifestou-se aduzindo suprida a citação formal pelo comparecimento espontâneo da ré (Evento 34 – PET1). Sobreveio decisão determinando ao autor a emenda da inicial no prazo de 15 dias para indicar formalmente a correta denominação da ré no polo passivo (Evento 36 – DESPADEC1). Notre Dame Intermédica Saúde S.A. apresentou sua contestação (Evento 39 – CONTES1) aduzindo: a) preliminar de litispendência, visto que o processo originário (processo 1009549-08.2023.8.26.0100) ainda se encontra em curso em razão de Recurso Especial interposto pela operadora e sobrestado pelo Tema Repetitivo 1.340 do Superior Tribunal de Justiça, inexistindo trânsito em julgado; b) preliminar de incompetência relativa do Juízo, devendo os autos ser remetidos por distribuição por dependência à 4ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo em virtude da prevenção do juízo que presidiu a produção de prova pericial e julgou a primeira demanda; c) impugnação ao valor da causa, devendo ser fixado no montante equivalente a 12 mensalidades do plano de saúde contratado, aplicando-se por analogia o artigo 292, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil; d) legalidade da exclusão contratual do serviço de home care , haja vista a ausência de previsão na Lei 9.656/1998, no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Resolução Normativa 465/2021) e consoante o Parecer Técnico 05/2024 da ANS; e) ausência de enquadramento em internação domiciliar substitutiva de leito hospitalar, tratando-se o quadro do autor de assistência domiciliar ambulatorial de caráter crônico, com pleito de mera conveniência familiar e de transferência de encargos de cuidadores e de despesas domésticas ordinárias; f) não preenchimento dos requisitos cumulativos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265 e ausência de avaliação técnica independente pelas escalas ABEMID e NEAD; g) subsidiariamente, em caso de eventual deferimento, a limitação da obrigação à rede credenciada da operadora, vedando-se a livre escolha, bem como a exclusão expressa de fraldas, insumos de higiene, alimentação, mobiliário, medicamentos de uso doméstico e atribuições de cuidadores, estabelecendo-se plano terapêutico com prazos, metas clínicas, revisões periódicas e reavaliações trimestrais. Foi apresentada réplica (Evento 41 – RÉPLICA1). É o relato. DECIDO. Trata-se de ação destinada a constituição de obrigação de fazer. Sem prejuízo de eventual alteração após a manifestação do Ministério Público, ampliando pontos controvertidos ou analisando novos temas, desde logo procedo a analise dos autos. Arguiu a operadora ré, em sede de preliminar na contestação (Evento 39, CONTES1, seção 3.1), a ocorrência de litispendência entre a presente ação e o processo de conhecimento nº 1009549-08.2023.8.26.0100, originariamente distribuído perante a 4ª Vara Cível do Foro Central Cível desta Comarca de São Paulo. Sustentou a requerida a estrita identidade de partes, pedido e causa de pedir, com fulcro no artigo 337, §§ 1º e 2º, do Código de Processo Civil, requerendo a extinção do feito sem resolução de mérito. Tratando-se de obrigações de trato continuado e de tutela de direitos fundamentais à saúde, a causa de pedir remota é ontologicamente dinâmico-existencial. A causa petendi não se cristaliza estaticamente no tempo quando a situação de fato sob o pálio da jurisdição é suscetível de profundas mutações ontológicas, biológicas e sociais. Havendo alteração da causa de pedir remota — vale dizer, o surgimento de um suporte fático superveniente e autônomo que modifica a situação jurídica das partes —, a nova demanda não é idêntica à anterior, afastando a figura da litispendência. Processo nº 1009549-08.2023.8.26.0100 (4ª Vara Cível do Foro Central Cível de São Paulo) Conforme se extrai da análise do feito 1009549-08.2023.8.26.0100, o autor buscava a cobertura de home care alegando diagnóstico de demência e comorbidades com início em 2017 (quadro de confusão mental aguda). Os CIDs entao declinados incluíam F03 (demência nao especificada) e D32 (neoplasia das meninges) para o quadro neurológico, e I10 (hipertensao), E10 (diabetes mellitus), E03.9 (hipotireoidismo) e G30.1 (doença de Alzheimer) para as comorbidades. O pedido médico à época solicitava médico, nutricionista, enfermagem 12 horas, fisioterapia respiratória, fisioterapia motora e fonoaudiologia, todas em regime de home care . A estrutura familiar contava com a esposa exercendo a curatela e prestando cuidados diários, sendo esse suporte familiar um elemento central da avaliação pericial. Foi realizada perícia médica judicial no processo primitivo. Conforme se verifica às fls. 6 do documento ACORD_OUT_PROCES8 do feito 1009549-08.2023.8.26.0100, o perito nomeado pelo Juízo concluiu formalmente que o autor necessitava de supervisão para atividades diárias — função atinente a cuidadores e familiares — e de atendimentos de fisioterapia e fonoaudiologia, contudo não apresentava indicação clínica para cuidados contínuos de enfermagem no sistema home care . O fundamento pericial para o afastamento da enfermagem 24 horas baseou-se, em parte substancial, na constataçao de que a esposa do autor encontrava-se disponível e em condiçao de saúde adequada para o exercício do cuidado leigo cotidiano. A sentença proferida na 4ª Vara Cível do Foro Central (juiz Rodrigo Cesar Fernandes Marinho) julgou a ação parcialmente procedente , para deferir tão somente as sessões de fisioterapia e fonoaudiologia domiciliares, negando o serviço de enfermagem contínua. A fundamentação centrou-se no laudo pericial judicial, que concluiu pela necessidade de cuidador — e não de enfermagem profissional — com base no quadro clínico então vigente e na disponibilidade da rede familiar de apoio. Conforme se extrai às fls. 1-10 do documento ACORD_OUT_PROCES8, em 21 de novembro de 2024, a 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (Voto nº 39034, Relator Desembargador Silvério da Silva, com a participação dos Desembargadores Salles Rossi — Presidente sem voto —, Clara Maria Araújo Xavier e Benedito Antonio Okuno) negou provimento às apelações de ambas as partes, mantendo integralmente a sentença originária. O acórdão reafirmou que as terapias deferidas (fisioterapia e fonoaudiologia) são necessárias e devidas, que a cláusula contratual de exclusão de home care é abusiva (Súmula 90 do TJSP), e que não há comprovação da necessidade de enfermagem 24 horas, apenas de cuidador , aplicando a Súmula 302 do STJ quanto à limitação temporal de internação. Conforme se verifica às fls. 473 do feito 1009549-08.2023.8.26.0100, em 14 de maio de 2025, o Presidente da Seção de Direito Privado (Desembargador Heraldo de Oliveira Silva) determinou a suspensão do recurso especial interposto, com fundamento no artigo 1.030, inciso III, do Código de Processo Civil, em razao da afetaçao do Tema Repetitivo 1.340 do Superior Tribunal de Justiça, que versa sobre a abusividade de cláusulas contratuais que vedam o home care nos planos de saúde. Conforme se extrai às fls. 467-471, houve vista à Procuradoria Geral de Justiça, que se manifestou pela dispensa de intervenção nesta fase processual. Quanto à Presente Ação nº 4010595-61.2026.8.26.0007 A presente demanda fundamenta-se em suporte fático diverso e sustenta ser superveniente em relação ao feito primitivo. a) Os laudos médicos juntados na inicial indicam potencial deterioração clínica ao autor. Conforme o Relatório Médico acostado ao Evento 1, LAUDO13, subscrito pelo neurocirurgião Dr. Breno de Amorim Barros (CRM 127340-SP, RQE nº 37598, datado de 17/03/2026), o autor evoluiu de um quadro de dependência parcial para uma síndrome demencial avançada e irreversível , com os seguintes CIDs: F00.0 (demência de Alzheimer), G30 (doença de Alzheimer), e D33 (neoplasia intracraniana). O paciente estaria acamado , com perda total da autonomia , e necessita de home care por tempo indeterminado, com cuidados de técnico de enfermagem 24 horas por dia. Conforme o Laudo Caracterizador / Avaliaçao Biopsicossocial acostado ao Evento 1, LAUDO14, subscrito pela fisioterapeuta Isabely Dias Rosseto (CREFITO3/372853-F), datado de 02/04/2026, o autor apresenta Medida de Independência Funcional (MIF) de 18/126 — pontuação que indica dependência completa , situando-se na categoria mais grave da escala validada (escore 0 a 18 pontos). A avaliação detalhada por itens da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) demonstra problemas completos ou graves em múltiplos domínios: cuidado com as partes do corpo (d520.44), cuidados relacionados aos processos de excreção (d530.44), vestir-se (d540.44), comer (d550.33), beber (d560.33), cuidar da própria saúde (d570.44), preparação de refeições (d630.44), realização de tarefas domésticas (d640.44), interações interpessoais complexas (d720.44), e recreação e lazer (d920.24). Conforme o Atestado Médico acostado ao Evento 1, LAUDO15, subscrito pelo Dr. Marco Antonio Real dos Santos (CRM 141260-SP, clínica médica, datado de 29/03/2026), o autor apresenta disfagia neurogênica (CID-10 R13) com alto risco de broncoaspiração, afasia (CID-10 R47.0), e necessita de administração rigorosa de insulinas e medicação antipsicótica por profissional habilitado. O referido profissional recomenda equipe composta por enfermagem 24 horas, fisioterapia motora, fonoaudiologia, nutriçao e médico assistente. No processo primitivo, a perícia judicial concluiu que o paciente necessitava de cuidador — e não de enfermagem 24 horas — fundamentando-se, em parte substancial, na disponibilidade da esposa para prestar cuidados diários e no fato de que o quadro clínico à época nao justificava a substituiçao do cuidado familiar leigo por enfermagem profissional. O suporte fático que serviu de fundamento à decisao pericial — a disponibilidade e a saúde da esposa-cuidadora — desapareceu por força de circunstância superveniente e radical. Rejeito, assim, a alegada litispendência pela sustentação de que houve modificação na condição clínica do autor. No que se refere a prevenção, inexiste. A distribuição por dependência e a reuniao de processos fundam-se nos artigos 55 e 286 do Código de Processo Civil. Reputam-se conexas duas ou mais ações quando lhes for comum o pedido ou a causa de pedir (artigo 55, caput ). O § 3º do artigo 55 preceitua que serão reunidos para julgamento conjunto os processos que possam gerar risco de prolação de decisões conflitantes ou contraditórias caso decididos separadamente. A ação primitiva nº 1009549-08.2023.8.26.0100 já encerrou sua fase de cognição e instrução perante a Primeira Instância da 4ª Vara Cível do Foro Central, conforme se extrai das fls. 1-10 do documento ACORD_OUT_PROCES8 (acórdão da 8ª Câmara de Direito Privado, Voto nº 39034, de 21/11/2024), encontrando-se pendente de apreciação de recurso nas Instâncias Superiores (recurso especial sobrestado pelo Tema 1.340/STJ, conforme fls. 473 do mesmo feito), além de deflagrado o respectivo cumprimento de sentenca para execução das terapias deferidas. Consoante o teor da Súmula 235 do Superior Tribunal de Justiça : "A conexão não determina a reunião dos processos, se um deles já foi julgado". Como a ação originária já foi julgada em primeiro e segundo graus de jurisdição, impossível a pretensão de reunião de feitos. Quanto ao artigo 286, inciso II, do Código de Processo Civil, que prevê a distribuiçao por dependência quando, extinto o processo sem resoluçao de mérito, for reiterado o pedido, nao é o caso dos autos : o processo primitivo nao foi extinto sem resoluçao de mérito; foi julgado parcialmente procedente , com sentenca confirmada por acórdão, encontrando-se em fase de cumprimento de sentenca. Quanto ao artigo 286, inciso III, do Código de Processo Civil, que prevê a reuniao quando houver ajuizamento de ações conexas ao juízo prevento, como demonstrado exaustivamente na análise da preliminar de litispendência, nao há conexao entre os feitos, porquanto a causa de pedir remota é integralmente diversa, baseada em fatos supervenientes autônomos. A requerida impugnou, em sede preliminar na contestação (Evento 39, CONTES1, seção 3.3), o valor da causa fixado na exordial (Evento 1, INIC1) em R$ 204.400,00, aduzindo que a quantia foi estimada de forma unilateral e desproporcional. Postula a adequaçao do valor da causa para o montante equivalente a 12 (doze) mensalidades do contrato de plano de saúde do autor, que corresponderia, segundo a ré, a R$ 15.432,36 (doze vezes o valor da mensalidade de R$ 1.286,03, conforme se extrai do resumo financeiro acostado pela própria ré ao Evento 39, CONTES1, Documento 2). O valor da causa é requisito intrínseco da petição inicial (artigo 291 do Código de Processo Civil) e deve corresponder, em regra, ao proveito econômico perseguido pelo demandante . Nas ações de obrigação de fazer deduzidas em face de operadoras de planos de saúde, nas quais se pleiteia o fornecimento ou custeio de tratamento médico ou regime de home care , o valor da causa não encontra um correspondente direto. No caso vertente, a parte autora atribuiu à causa o montante vultoso e desarrazoado de R$ 204.400,00, alicerçando-se exclusivamente em um orçamento privado de empresa de enfermagem que cotou a diária do serviço em R$ 560,00 (folha 1 do documento ORÇAM16). A estimativa revela-se manifestamente abusiva e desproporcional. O valor da causa é manifestamente excessivo fundado em documento unilateral e que não discrimina, especificamente, quais as atividades de home care que seriam prestadas, com valores individualizados. A fixação artificial de um valor de causa exorbitante com base em orçamentos particulares isolados gera severas distorções processuais, criando uma base de cálculo manifestamente abusiva e desproporcional para a futura fixação de honorários advocatícios sucumbenciais e para o recolhimento de custas, violando os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, insculpido no artigo 884 do Código Civil. Dessa forma, reconhece-se a manifesta abusividade da estimativa do valor da causa apresentada na petição inicial e acolhe-se a impugnação formulada pela ré Notre Dame Intermédica Saúde S.A. para readequar o valor da causa ao montante equivalente a doze mensalidades do plano de saúde mantido pelo autor, correspondendo a R$ 15.432,36 (doze parcelas mensais de R$ 1.286,03), quantia que reflete com proporcionalidade e razoabilidade a expressão econômica da pretensão cominatória. Anote-se o novo valor da causa. O instituto da inversão do ônus da prova tem a finalidade de restabelecer a isonomia, já que há presunção legal de que o consumidor é a parte mais fraca da relação de consumo (artigo 4º, I, da Lei 8.078/90). Esta é a lição de Nelson Nery Júnior 1 . Trata-se de uma regra destinada à defesa de direitos do consumidor, desde que a alegação seja, alternativamente: a) verossímil; b) constatada sua hipossuficiência, não se tratando de regra automática ou obrigatória. A conjunção alternativa utilizada no artigo de lei não deixa dúvida quanto a obrigatoriedade de apenas um dos requisitos – verossimilhança ou hipossuficiência 2 . O conceito de verossímil é obtido pelo próprio sentido da palavra. Assim, deve ser considerado o fato provável, aparentemente verdadeiro. José Geraldo Brito Filomeno 3 ensina: “... a alegação do consumidor no sentido de que o acidente que sofrera resultara exatamente daquele defeito, baseado em laudo de constatação, por exemplo, produzido pela polícia técnica, pode parecer ao magistrado que analisa a ação reparatória verossímil, ou seja, aparentando ser a expressão da verdade real, donde disso resultar a decretação da inversão do ônus probatório”. Para ser considerada verossímil a alegação há de ser reconhecida pelo julgador como cabível, viável ou lógica. Para tal reconhecimento é necessário que exista informação suficiente sobre o risco excessivo ou dano alegado. Por outro lado a hipossuficiência e a carência, financeira ou técnica são requisitos para a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. O mesmo doutrinador 4 adverte : “Hipossuficiência como se sabe, entretanto, é terminologia do chamado Direito Social, ou Direito do Trabalho, e que deve ter, aqui, a conotação de pobreza econômica ou falta de meios, sobretudo em termos de acesso a conhecimentos técnicos ou periciais em dado conflito nascido de relações de consumo.” Nenhuma das hipóteses está presente no caso concreto. Ressalte-se, a priori , que não se discute o quadro de saúde do autor, cuja gravidade é inequívoca e devidamente atestada nos laudos médicos acostados ( evento 1, LAUDO11 a evento 1, LAUDO15 ). Há de se observar, porém, que o autor já litigou contra a mesma operadora nos autos do processo nº 1009549-08.2023.8.26.0100, no qual se discutiu pretensão análoga referente ao fornecimento de assistência em regime de home care . Naquele feito, sobreveio perícia judicial que concluiu, de forma categoríca, que “não há indicação para cuidados domiciliares prestados por profissionais de enfermagem no sistema home care ”, consignando que “a atenção ao idoso pode ser prestada por cuidadores sociais, familiares, funcionários da família”, recomendando apenas a manutenção da fisioterapia e fonoaudiologia em regime domiciliar. O v. acórdão proferido pela 8ª Câmara de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo manteve a r. sentença de parcial procedência, negando provimento a ambos os recursos, tendo a decisão transitado em julgado. O autor alega, na presente demanda, que o quadro clínico sofreu agravamento superveniente, fundando a ação em novos laudos médicos subscritos por seu neurocirurgião (Dr. Breno de Amorim Barros, CRM 127340, em 17.03.2026), pelo clínico geral (Dr. Marco Antonio Real dos Santos, CRM 141260, em 29.03.2026), além de relatórios de fisioterapia e fonoaudiologia datados de abril de 2026. Invoca, ainda, como fato novo relevante, o adoecimento grave de sua esposa, diagnosticada com glioblastoma recidivado (CID-10 C71.9), atualmente em quimioterapia e em cuidados paliativos, que anteriormente exercia a curatela do autor e lhe prestava suporte cotidiano. Indefiro a inversão do ônus da prova, diante do teor da perícia existente em outros autos judiciais. Inicialmente há de se salientar que o autor é consumidor, posto que destinatário final do serviço ofertado pela ré, qualificadas como fornecedora, o que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica, como consagra a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça 5 . A questão deve ser analisada com base na boa-fé objetiva (artigo 422 do Código Civil 6 ) que pode ser definida como: “Boa-fé é cooperação e respeito, é conduta esperada e leal, tutelada em todas as relações sociais (Veja os ensinamentos sobre boa-fé como princípio geral do dirito, Strenger, p.53.) A proteção da boa-fé e da confiança despertada formam, segundo Couto e silva, a base do tráfico jurídico, a base de todas as vinculações jurídicas, o princípio máximo das relações contratuais. (Veja Couto e silva, p.44 e ss.). A boa-fé objetiva e a função social do contrato são, na expressão de Waldírio Bulgarelli, “como salvaguardas das injunções do jogo do poder negocial (Bulgarelli, op. Cit.,p.99.).”(Marques, Claudia Lima, “Contratos no Código de Defesa do Consumidor”, 4ª Edição, 2ª Tiragem, Editora Revista dos Tribunais, 2004, São Paulo, páginas 180/181) Afinal “... formado o vínculo contratual de consumo, o novo direito dos contratos opta proteger não sé a vontade das partes, mas também os legítimos interesses e expectativas dos consumidores ( Marques, Claudia Lima, “Contratos no Código de Defesa do Consumidor”, 4ª Edição, 2ª Tiragem, Editora Revista dos Tribunais, 2004, São Paulo, páginas 741/742) . ...”. Judith Martins Costa 7 apresente o padrão de conduta daquele que age com boa-fé: O agir segundo a boa-fé objetiva concretiza as exigências de probidade, correção e comportamento leal hábeis a viabilizar um adequado tráfico negocial, consideradas a finalidade e a utilidade do negócio em vista do qual se vinculam, vincularam, ou cogitam vincular-se, bem como o específico campo de atuação em que situada a relação obrigacional. Flavio Tartuce 8 esclarece: Como ficou claro, o sentido do princípio da boa-fé objetiva pode ser percebido da análise do art. 422 do Código Civil, pelo qual “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios da probidade e da boa-fé”. Nelson Nery Júnior 9 afirma: • 14. Boa-fé objetiva. Conteúdo. A boa-fé objetiva impõe ao contratante um padrão de conduta, de modo que deve agir como um ser humano reto, vale dizer, com probidade, honestidade e lealdade. Assim, reputa-se celebrado o contrato com todos esses atributos que decorrem da boa-fé objetiva. Daí a razão pela qual o juiz, ao julgar demanda na qual se discuta a relação contratual, deve dar por pressuposta a regra jurídica (lei, fonte de direito, regra jurígena criadora de direitos e de obrigações) de agir com retidão, nos padrões do homem comum, atendidas as peculiaridades dos usos e costumes do lugar. A boa-fé é, essencialmente, fidelidade e empenho de cooperação (v. Betti. Negozio giuridico², ns. 8 e 45, pp. 111 e 357/358). A boa-fé objetiva abre espaço para que a finalidade ética e econômica do contrato se entrelacem (Hedemann. Schuldrecht, § 2 III b, p. 12). Claudia Lima Marques 10 complementa: Trata-se de uma boa-fé objetiva, um paradigma de conduta leal, e não apenas da boa-fé subjetiva, conhecida regra de conduta subjetiva no Código Civil. Boa-fé objetiva é um standard de comportamento leal, com base na confiança despertada na outra parte cocontratante, respeitando suas expectativas legítimas e contribuindo para a segurança das relações negociais. Vera Regina Loureiro Winter 11 , com propriedade, analisa a importância da boa-fé: “Esta concepção ética, predominante já era defendida por OCTÁVIO GUIMARÃES, (Da Boa-Fé, 1953) que, reportando-se a WINDSCHEID ("a boa-fé é a crença de não lesar") afirmava que "boa-fé é a representação que se origina de um erro escusável de um engano relevado; há de ser certamente expressão de um ato sério e ponderado. Ora, só erra escusadamente quem se atém ao fato e o examina e perquire; quem procede com diligência e cuidado. Quem errar por leviandade, ou, em suma, por culpa, erra sem escusa; e o ato que daí ressair não tem o apoio da lei ou não produz efeitos jurídicos . Assim como nos atos dolosos só é protegido quem se enganou por artifícios capazes de iludir, assim também a boa-fé só é considerada e produz efeitos civis, quando originar-se de erro escusável ou sem culpa ". Também ALÍPIO SILVEIRA (A Boa-Fé no Código Civil, vols. I e II, São Paulo, Ed. Universitária de Direito Ltda., 1973, pág. 327.) afirma que a boa-fé não é o " erro ou ignorância da verdadeira situação jurídica que são os pressupostos da convicção ou crença da legalidade ou validade do ato ou da conduta humana ". Pois bem. Previu expressamente o artigo 12 da lei 9.656/98: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, DOU 27.08.2001, em vigor conforme o art. 2º da EC nº 32/2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada à alínea pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, DOU 27.08.2001, em vigor conforme o art. 2º da EC nº 32/2001) II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada à alínea pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, DOU 27.08.2001, em vigor conforme o art. 2º da EC nº 32/2001) b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada à alínea pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, DOU 27.08.2001, em vigor conforme o art. 2º da EC nº 32/2001) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada à alínea pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, DOU 27.08.2001, em vigor conforme o art. 2º da EC nº 32/2001) e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada à alínea pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, DOU 27.08.2001, em vigor conforme o art. 2º da EC nº 32/2001) f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos. ... V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Alínea acrescentada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, DOU 27.08.2001, em vigor conforme o art. 2º da EC nº 32/2001) ... § 1º Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação. (Redação dada ao parágrafo pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, DOU 27.08.2001, em vigor conforme o art. 2º da EC nº 32/2001) § 2º A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido. (NR) (Redação dada ao parágrafo pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, DOU 27.08.2001, em vigor conforme o art. 2º da EC nº 32/2001)” A empresa de saúde pode escolher quais enfermidades irá cobrir, mas lhe é vedado interferir no tratamento 12 e, por óbvio, na forma de diagnóstico desde que observadas as exclusões contidas no artigo 10 da lei de planos de saúde, na qual se incluem os procedimentos de natureza estética. A exemplificatividade ou taxatividade do rol da ANS foi objeto de deliberação pelo Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol : 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) A decisão foi reiterada pelo órgão: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVMENTO AO RECURSO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE. 1. A Quarta Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica. 1.1. Ademais, a Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 1.2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessária a anulação do acórdão e da sentença, com o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.946.118/MT, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 29/9/2022.) O quadro fora reforçado pela lei 14.454/22 que deu nova redação ao artigo 10, §4º da Lei 9.656/98 que passou a dispor: “§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) ” A exceção à regra foi prevista no artigo 10, §13, da Lei 9.656/98: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) ” O artigo 10, §13, I, da Lei 9.656/98 deve ser interpretado de forma a indicar que o método pretendido deve ter maior eficácia ou eficiência em relação aos métodos tradicionais, pois fora desta hipótese se trata de mero interesse pessoal em determinada técnica. Note-se, ainda, que a mera ausência no rol expresso na ANS não abala sua taxatividade, diante da cobertura do tratamento da enfermidade e da existência de mera diretriz da ANS na resolução normativa. Neste sentido: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. DISCUSSÃO DA NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO COMPROVADO. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023), entendimento aplicado pelo Tribunal a quo. 2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 3. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 5. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa do custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 6. Divergência jurisprudencial não comprovada, ante a incidência das Súmulas n. 284 do STF e 7 e 83 do STJ. 7. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.070.341/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023.)” AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. MEDICAMENTO OFF-LABEL. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, ao decidir sobre a necessidade de fornecimento do medicamento REGORAFENIB (STIVARGA), indicado expressamente pelo médico assistente, para tratamento da neoplasia de reto, a Corte de origem concluiu que a operadora é obrigada a custear o tratamento. 2. Esta Corte Superior tem entendimento consolidado de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante quando se trata de medicamentos antineoplásicos; para eles há apenas uma diretriz na resolução normativa. 3. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.047.246/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. JUÍZO DE PRELIBAÇÃO. BIFÁSICO. INEXISTÊNCIA. VIOLAÇÃO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O juízo de admissibilidade do recurso especial é bifásico e não vincula o STJ, que possui competência para verificar novamente a existência dos pressupostos dos recurso dirigidos à Corte Superior. 2. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medica mentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.069.067/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023.) Deve ser, ainda, analisada a questão a luz do teor da ADI 7265 13 que estabelece cinco requisitos para viabilizar o custeio de medicamento para além do rol constante da ANS: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. O primeiro requisito reconhece que a escolha terapêutica é prerrogativa exclusiva do profissional médico, não da operadora de saúde. O segundo indica que apenas se nao houver negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR). Este requisito protege o paciente contra negativas administrativas arbitrárias, exigindo que a ANS tenha se manifestado expressamente contra o medicamento. O subssequente exige a ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS. Este requisito reconhece que quando não existe alternativa, a negativa de cobertura implicaria em apreviação da vida o paciente. O quarto requisito exige a comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS (Avaliação de Tecnologias em Saúde), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível. Este requisito garante que apenas medicamentos com comprovação científica robusta possam ser cobertos. O último requisito exige a existência de registro na Anvisa, garantindo que o medicamento tenha passado pelo crivo regulatório da agência sanitária brasileira. Pois bem. A pretensão é relativa a obtenção de cobertura home care. No caso concreto há precedentes que reconhecem a abusividade da cláusula que exclui, taxativamente, o tratamento de home care. Neste sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. É abusiva a cláusula contratual que impede a internação domiciliar (home care) em substituição à internação hospitalar. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno provido. (AgInt no REsp n. 2.008.860/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL INDENIZÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a cláusula contratual que impede a internação domiciliar (home care) em substituição à internação hospitalar. 2. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n. 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.853.806/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DEFICIÊNCIA FÍSICA E MENTAL GRAVE. PARALISIA CEREBRAL POR ANÓXIA (FALTA DE OXIGÊNIO) NO PARTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. OBRIGATORIEDADE. REFORMA DO ACÓRDÃO RECORRIDO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021). 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 3. Agravo interno provido para, em novo julgamento, conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.081.158/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO. JULGAMENTO ANTECIPADO. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 7/ STJ. COBERTURA. EXCLUSÃO. TRATAMENTO. INDICAÇÃO DE ESPECIALISTA. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. O sistema processual civil brasileiro é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, sendo permitido ao magistrado formar a sua convicção em qualquer elemento de prova disponível nos autos, bastando para tanto que indique na decisão os motivos que lhe formaram o convencimento. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não há cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide que, de forma fundamentada, revolve a causa sem a produção de prova requerida pela parte em virtude da suficiência dos documentos dos autos. Precedentes. 4. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.039.743/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 17/10/2023.) No mesmo sentido a súmula 90 do Tribunal de Justiça Bandeirante 14 Fixo como pontos controvertidos: a) A adequação do home care ao quadro clínico do autor JOSÉ JOSILDO DE ARAÚJO, considerando seu diagnóstico de meningioma cerebral (CID-10 D32.0), demência grave (CID-10 F00.0/G30), disfagia neurogênica (R13) e afasia (R47.0); b) Se há necessidade de tratamento em sistema de home care (internação domiciliar), diante da condição clínica atual do autor, indicando o motivo; c) Se o tratamento em home care é da essência do tratamento médico-hospitalar, observada a condição clínica do autor, ou se trata de medida que visa apenas conveniência de cuidados, sem relação com condição de tratamento; d) Se há documento apresentando CID que revele a pertinência do home care, considerando que os relatórios médicos e de fisioterapia juntados apresentam múltiplos CIDs (D32.0, F00.0, G30, D33, R13, R47.0, I10.0, E10.0, E78.0, E03.9); e) Se a recomendação existente para tratamento em home care se funda em opinião pessoal do médico assistente, com ou sem correlação na literatura médica e em diretrizes clínicas baseadas em evidência; f) Quantos pontos o autor obtém no sistema ABEMID 15 (Avaliação de Maior Dependência) e qual a interpretação clínica desse escore; g) Se o tratamento mais adequado ao quadro do autor é pelo sistema de home care (internação domiciliar) ou por internação hospitalar, ou ainda por assistência domiciliar ambulatorial, indicando a conveniência médica de forma objetiva a luz das condições médicas atuais do autor; h ) Se os tratamentos necessários podem ser obtidos na forma exigida pelo quadro clínico diretamente na rede credenciada da operadora ré (Notre Dame Intermédica Saúde S.A.) ou somente no sistema de home care, e os motivos que eventualmente impeçam a realização na rede credenciada; i ) Com base na avaliação clínica do autor, qual o seu Score NEAD (Nível de Atenção Domiciliar); j) Com base na avaliação clínica do autor, qual a sua pontuação na Escala de Katz para atividades básicas de vida diária; k) Considerando os resultados do Score NEAD e da Escala de Katz, qual o grau de complexidade dos cuidados que o autor necessita; l) A partir da análise do Score NEAD e da Escala de Katz, o nível de dependência do autor justifica a necessidade de internação domiciliar ("home care"); m) Se houve alteração relevante no quadro clínico do autor desde a realização da perícia médica nos autos do processo nº 1009549-08.2023.8.26.0100, especificando quais mudanças ocorreram e se tais alterações modificam a indicação ou contraindicação anteriormente firmada de que o autor necessitaria de cuidador e não de enfermagem 24h; n) Se a evolução do quadro neurológico (progressão do meningioma e da demência) e das comorbidades (disfagia neurogênica, afasia, diabetes, hipertensão) desde a data da perícia anterior justifica a necessidade de cuidado de enfermagem 24 horas em regime de home care; o) sendo caso de home care, quais os tratamentos que devem ser prestados neste sistema de atendimento; p) Se o autor necessita de procedimentos de caráter médico-hospitalar que não podem ser executados por cuidador leigo ou familiar treinado, considerando o Parecer COFEN nº 895/2021 e demais normas do COFEN/COREN; q) Se o quadro clínico do autor preenche os requisitos previstos na ADI 7.265/STF para cobertura de tratamento fora do rol da ANS (evidência científica, registro na ANVISA quando aplicável e outros requisitos cumulativos), caso o tratamento pleiteado seja considerado fora do rol. QUESITOS JUDICIAIS a) A adequação do home care ao quadro clínico do autor JOSÉ JOSILDO DE ARAÚJO, considerando os diagnósticos de meningioma cerebral (CID-10 D32.0), demência (F00.0/G30), disfagia neurogênica (R13) e afasia (R47.0); b) Há necessidade de tratamento em sistema de home care, diante da condição clínica apresentada? c) O tratamento em home care é da essência do tratamento médico-hospitalar, observada a condição do autor? d) Há documento apresentando CID que revele a pertinência do home care? Especifique quais CIDs fundamentam a indicação; e) A recomendação existente para tratamento em home care se funda em opinião pessoal do médico assistente, com ou sem correlação na literatura médica e em diretrizes clínicas baseadas em evidência científica? f) Quantos pontos há no sistema ABEMID 16 (Avaliação de Maior Dependência) aplicado ao autor? Qual a interpretação clínica do escore obtido? g) O tratamento adequado é pelo sistema de home care (internação domiciliar), por assistência domiciliar ambulatorial ou por internação hospitalar para o tratamento das enfermidades do autor? h) os tratamentos necessários podem ser obtidos na forma exigida pelo quadro clínico diretamente na rede credenciada da operadora ré ou somente no sistema de home care; i) Caso o "home care" não seja o tratamento mais adequado, há na rede da requerida atendimento clinicamente recomendado para o autor; j) Com base na avaliação clínica do autor, qual o seu Score NEAD (Nível de Atenção Domiciliar)? k) Com base na avaliação clínica do autor, qual a sua pontuação na Escala de Katz para atividades básicas de vida diária? l) Considerando os resultados do Score NEAD e da Escala de Katz, qual o grau de complexidade dos cuidados que o autor necessita? m) A partir da análise do Score NEAD e da Escala de Katz, o nível de dependência do autor justifica a necessidade de internação domiciliar ("home care")? n) Qual o diagnóstico atual do autor JOSÉ JOSILDO DE ARAÚJO e quais as patologias que o acometem? Considerando os múltiplos CIDs apresentados nos documentos médicos (D32.0, F00.0, G30, D33, R13, R47.0, I10.0, E10.0, E78.0, E03.9, Z74.5), quais são os diagnósticos ativos e qual a relevância de cada um para a indicação de home care? o) houve alteração do quadro analisado desde a perícia 1009549-08.2023.8.26.0100; Em caso afirmativo, descreva objetivamente as mudanças ocorridas (progressão neurológica, agravamento das comorbidades, alteração no grau de dependência) e indique se tais alterações justificam, do ponto de vista médico, a revisão da conclusão pericial anterior (que indicava cuidador e não enfermagem 24h); p) A partir da análise do Score NEAD e da Escala de Katz, o nível de dependência do autor indica que seria suficiente um regime de assistência domiciliar com menor complexidade ou apenas a presença de um cuidador? q) Do ponto de vista médico-hospitalar e técnico, qual a distinção entre "assistência domiciliar" e "internação domiciliar"? Quais são os critérios clínicos e estruturais que caracterizam cada modalidade de atendimento? Qual a melhor adequação ao quadro do autor? r) Considerando o quadro clínico atual do autor JOSÉ JOSILDO DE ARAÚJO, o atendimento pleiteado (enfermagem 24h, fisioterapia 3-5x/semana, fonoaudiologia 2x/semana, acompanhamento nutricional e visita médica mensal) se enquadra na modalidade de "assistência domiciliar" ou de "internação domiciliar"? s) Sendo o caso de home care, quais os atendimentos que devem ser realizados e que somente podem ser realizados por enfermeiro ou técnico de enfermagem, indicando-se eventual periodicidade t) Qual a diferença fundamental entre as atribuições e o escopo de atuação de um "cuidador" e de um "enfermeiro" ou "técnico de enfermagem", sob a perspectiva médica e regulatória? u) Considerando as patologias e o quadro clínico do autor JOSÉ JOSILDO DE ARAÚJO (incluindo meningioma cerebral, demência grave com MIF 18/126 — dependência completa, disfagia neurogênica, afasia, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e hipotireoidismo), quais tarefas ou procedimentos específicos exigem a intervenção de um profissional de enfermagem qualificado (enfermeiro ou técnico de enfermagem) e quais poderiam ser realizados por cuidador ou familiar? v) Os insumos, materiais e serviços solicitados na petição inicial (enfermagem 24h, fisioterapia motora domiciliar, fonoaudiologia domiciliar, acompanhamento nutricional, visita médica mensal, EPIs e demais materiais eventualmente necessários) são clinicamente necessários para o tratamento do autor em domicílio no sistema de home care aplicável ao caso? v) Um Plano de Atenção Domiciliar (PAD) detalhado é fundamental para a condução do tratamento do autor em domicílio? Em caso afirmativo, quais elementos essenciais um PAD para este paciente deveria conter para garantir a efetividade e segurança do tratamento? w) A evolução do quadro de disfagia neurogênica (CID R13) do autor traz risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa? Esse risco, isoladamente ou em conjunto com os demais diagnósticos, justifica o tratamento em regime de home care ou exige a presença de profissional de enfermagem 24 horas? x) qual o score de Medida de Independência Funcional (MIF) do autor e se ele exige internação domiciliar com enfermagem 24h, ou a forma de atendimento necessária ao caso concreto do autor? y) O autor necessita de administração de medicamentos de uso contínuo (incluindo insulina para diabetes mellitus) que requeiram supervisão ou administração por profissional de enfermagem? Em caso afirmativo, especifique quais medicamentos e a frequência necessária; z) Considerando os argumentos da contestação sobre o Parecer COFEN nº 895/2021 e demais normas do COFEN/COREN que permitem treinamento de familiares para procedimentos específicos, tais normas se aplicam ao caso concreto do autor, considerando seu nível de dependência e suas comorbidades? aa ) É viável, do ponto de vista clínico, a substituição do regime de home care por internação hospitalar em caso de necessidade? Quais as implicações clínicas dessa substituição para o autor? bb) situação clínica do autor exige mera assistência domiciliar? Faculto a observância do artigo 465 do Código de Processo Civil pelas partes. Determino a produção de prova pericial. Conforme manifestaçao do Ministério Público (Evento 28, PROMOÇÃO1) e determinaçao exarada no despacho decisório de fl. (Evento 36, DESPADEC1), houve necessidade de esclarecimento quanto à correta identificaçao da pessoa jurídica demandada, em razao da confusao entre "HAPVIDA" e "NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A." — pessoas jurídicas distintas com CNPJs diferentes. A ré, ao apresentar a contestaçao (Evento 39, CONTES1),Regularmente representada por procurador habilitado, atuou sob a denominaçao "NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.", pessoa jurídica de CNPJ 44.649.812/0001-38, sem suscitar preliminar de irregularidade de representaçao processual. Considera-se, portanto, sanada a questao, com a regularizaçao do polo passivo pela própria atuaçao processual da requerida. Vista ao Ministério Público. Int. 1. NERY JUNIOR, Nelson. Princípios do Processo Civil na Constituição Federal. 7ª Edição, Editora Revista dos Tribunais, 2002, São Paulo, p. 44 2. NERY JÚNIOR, Nelson; Nery, Rosa Maria de Andrade. Leis Civis Comentadas. 1ª Edição, Segunda Tiragem, Editora Revista dos Tribunais, 2006, São Paulo, P. 190 3. FILOMENO, José Geraldo Brito. Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto. 9ª Edição, Editora Forense Universitária, Rio de Janeiro, 2007, P. 153. 4. FILOMENO, José Geraldo Brito. Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto. 9ª Edição, Editora Forense Universitária, Rio de Janeiro, 2007, P. 156 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) 6. Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. 7. COSTA, Judith M. A boa-fé no direito privado: critérios para a sua aplicação. São Paulo: Editora Saraiva, 2018. E-book. ISBN 9788553601622. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788553601622/, página 43. Acesso em: 01 abr. 2023 8. TARTUCE, Flávio. Direito Civil: Teoria Geral dos Contratos e Contratos em Espécie. v.3. São Paulo: Grupo GEN, 2023. E-book. ISBN 9786559646913. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786559646913/, página 115. Acesso em: 01 abr. 2023. 9. NERY JUNIOR, Nelson Código Civil comentado [livro eletrônico] / Nelson Nery Junior, Rosa Maria de Andrade Nery. -- 4. ed. -- São Paulo : Thomson Reuters Brasil, 2022, página 211 disponível em https://proview.thomsonreuters.com/launchapp/title/rt/codigos/100083938/v14/page/V acesso 01.abril 2023 10. MARQUES, Claudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 9. ed. São Paulo: RT, 2019, páginas 206-207 11. WINTER, Vera Regina Loureiro. A boa-fé no Direito Privado e no Direito Público: Breve Estudo Comparativo e suas aplicações práticas - Publicada na Síntese Trabalhista nº 104 - FEV/1998, pág. 133. 12. PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS. IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS LEGAIS. MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA N. 7 DO STJ. 1. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, tampouco para prequestionar questão constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Lei Maior. 2. O recurso especial não é sede própria para rever questão referente à concessão de tutela, pois, para tanto, faz-se necessário reexaminar elementos fáticos presentes nos autos. Aplicação da Súmula n. 7/STJ. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2011, DJe 31/03/2011) 13. Ementa: Direito constitucional e Administrativo. Ação direta de inconstitucionalidade. Saúde suplementar. Natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS. Cobertura de tratamentos fora do rol. Interpretação conforme à Constituição. Procedência parcial do pedido. I. Caso em exame 1. Ação direta de inconstitucionalidade ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde contra os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluídos pela Lei nº 14.454/2022. Os dispositivos impugnados (i) estabelecem o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como referência básica de cobertura para os contratos de plano de saúde firmados a partir de 01.01.1999 e para os contratos adaptados à lei (§ 12); e (ii) impõem às operadoras de planos a obrigação de cobrir tratamentos ou procedimentos fora do rol, desde que preenchidos determinados requisitos (§ 13). II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a previsão legal de cobertura obrigatória de procedimentos não incluídos no rol da ANS, nos termos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, viola o caráter complementar dos planos de saúde previsto no art. 199, § 1º, da Constituição, além da função reguladora da ANS (arts. 174, 196 e 197, CF/1988), dos direitos dos usuários (art. 5º, XXXII, CF/1988), da livre iniciativa (arts. 1, IV, 170 e 199, CF/1988), da isonomia (art. 5º, caput, CF/1988) e da segurança jurídica (art. 5º, XXXVI, CF/1988). III. Razões de decidir A controvérsia jurídica da natureza do rol 3. A controvérsia jurídica relacionada ao objeto da ação diz respeito à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cuja competência de elaboração é da ANS. O ponto central consiste em saber se o rol deve ser interpretado como taxativo, restringindo a cobertura contratual às tecnologias expressamente listadas, ou como exemplificativo, admitindo a possibilidade de cobertura de tratamentos não incluídos, desde que preenchidos certos requisitos técnicos e clínicos. 4. Antes de 2021, não havia definição normativa expressa sobre a natureza jurídica do rol da ANS, o que gerou interpretações divergentes no Judiciário, inclusive no Superior Tribunal de Justiça (STJ). A controvérsia se intensificou com a edição da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que passou a qualificar o rol como taxativo para fins de cobertura obrigatória. 5. Em razão do impasse jurisprudencial, a matéria foi submetida à Segunda Seção do STJ, que, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. em 08.06.2022), concluiu, por maioria de votos, que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções em hipóteses específicas. O acórdão estabeleceu critérios para cobertura de tratamentos não previstos, como a inexistência de alternativa terapêutica no rol, comprovação científica da eficácia e recomendação favorável de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 6. Após o julgamento, o Poder Legislativo editou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para impor a cobertura de tratamentos fora do rol, observados determinados critérios. O § 13 do art. 10 prevê expressamente que a operadora deverá autorizar o tratamento não listado no rol, desde que prescrito por médico ou odontólogo assistente, quando: (i) houver comprovação de eficácia científica do tratamento; ou (ii) existir recomendação favorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. 7. Discute-se, portanto, se tal dispositivo da Lei nº 14.454/2022 viola ou não o caráter complementar dos planos de saúde e a autonomia técnica da ANS e compromete o equilíbrio econômico da saúde suplementar. A análise exige visão integrada do modelo regulatório vigente e da lógica contratual que sustenta a saúde suplementar. Competência da ANS e o procedimento de atualização do rol 8. A ANS foi criada pela Lei nº 9.961/2000, com o propósito de regular, controlar, normatizar e fiscalizar o setor de assistência suplementar à saúde. Trata-se de agência reguladora federal, regida pela Lei nº 13.848/2019 (Lei das Agências Reguladoras Federais), submetida a regime especial. 9. O art. 4º da Lei nº 9.961/2000 elenca as competências específicas da Agência, com destaque para o inciso III, que define a atribuição da ANS de “elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades”. O rol compõe o chamado “plano-referência”, que define a cobertura mínima obrigatória, regulamentado atualmente pela Resolução Normativa ANS nº 465/2021. 10. A atuação da ANS na elaboração do rol possui natureza técnica. Trata-se de atribuição legal que exige a consideração de múltiplos fatores clínicos, assistenciais, operacionais e econômicos. A delimitação do rol, nesse sentido, pressupõe um juízo técnico regulatório sobre a compatibilidade entre a oferta de serviços e os recursos disponíveis, de forma a preservar a funcionalidade e o equilíbrio do sistema de saúde suplementar. 11. O rol, por sua vez, é atualizado por meio de um procedimento específico, de submissão contínua, regulamentado pela Resolução Normativa ANS nº 555/2022. Vale destacar que o §10 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.307/2022, prevê que as tecnologias incorporadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) pela Conitec serão incorporadas no rol da ANS no prazo de até 60 dias da publicação da decisão de incorporação. Assim, a ANS adota um duplo critério de incorporação: além de absorver, por previsão legal, as tecnologias já incluídas no SUS pela Conitec, mantém procedimento próprio que permite a inclusão de outras tecnologias no rol. 12. A medicina baseada em evidências e a avaliação de tecnologias em saúde (ATS) constituem os pilares técnicos que orientam a atuação da ANS na definição do rol de procedimentos, conforme previsto no art. 3º, IV e V, da Resolução Normativa ANS nº 555/2022. 13. A medicina baseada em evidências classifica os estudos segundo sua qualidade científica, priorizando aqueles de maior rigor metodológico, para que diagnósticos e terapias se apoiem em critérios de eficácia, segurança e efetividade. Já a ATS é um processo científico multidimensional que examina as implicações clínicas, econômicas, sociais e éticas do uso de tecnologias na saúde. Seu principal objetivo é subsidiar decisões sobre incorporação e difusão de tecnologias, promovendo o uso racional e sustentável dos recursos disponíveis. Essa metodologia técnico-científica orienta, de forma concreta, o processo de atualização do rol conduzido pela ANS, que se desenvolve em etapas sucessivas de análise e deliberação. 14. Qualquer interessado pode submeter proposta de atualização do rol da ANS (PAR). As propostas passam por análise de elegibilidade, pareceres técnicos internos, deliberação na Comissão de Atualização do Rol (COSAÚDE) e consulta pública, culminando em decisão da Diretoria Colegiada da ANS. A deliberação final deve observar critérios legais de eficácia, custo-efetividade e impacto financeiro, conforme o art. 10-D, §3º, da Lei nº 9.656/1998. 15. Com relação à celeridade da atualização do rol, desde 2021, pelos dados abertos disponíveis, é possível afirmar que a ANS tem observado os prazos legais previstos (até 180 dias, prorrogáveis por mais 90). Eventual não cumprimento de tais prazos gera a consequência de inclusão automática da tecnologia no rol. Entre 2021 e 2025, foram identificadas 112 propostas de atualização elegíveis, com 85 decisões finais: 59 incorporações (69,4%) e 26 rejeições (30,6%). O tempo médio de tramitação de um processo de atualização é, atualmente, de 197 dias. Comparativamente, esse tempo é equivalente ao de outros países. A título ilustrativo, no Reino Unido, desde 2022, tal prazo médio é de 140 dias, segundo dados do National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 16. O processo da ANS revela um arranjo institucional compatível com boas práticas regulatórias, com decisões tecnicamente fundamentadas e atenção à sustentabilidade do setor. As demandas podem ser apresentadas por diferentes atores (usuários, prestadores, operadoras e indústria), passam por triagem inicial e, quando consideradas aptas, são submetidas à análise técnica de eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário. A lógica favorece a previsibilidade regulatória e reforça o papel técnico da ANS no equilíbrio entre acesso à saúde e custo-efetividade. Modelo de funcionamento da saúde suplementar no Brasil 17. A lógica da saúde suplementar difere do modelo público do SUS. Enquanto o SUS é regido pelos princípios da universalidade e gratuidade, com financiamento estatal direto, a saúde suplementar opera sob contratos privados regulados, baseados em equilíbrio atuarial e financiamento mutualista. Essa distinção é essencial para interpretar corretamente o alcance do direito à saúde nesse contexto: embora as operadoras estejam sujeitas a padrões mínimos de cobertura, não lhes são impostas obrigações amplas, irrestritas e universais aplicáveis ao Estado. 18. Destaca-se também que o sistema de saúde suplementar brasileiro tem características distintas em relação ao padrão internacional. Segundo a Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), no relatório “Institutionalising Health Accounts in Brazil”, de 2025, em muitos países a cobertura privada funciona como complemento ao sistema público, que segue sendo a principal porta de acesso à saúde. No Brasil, ao contrário, os beneficiários de planos tendem a substituir quase totalmente o SUS, recorrendo majoritariamente à rede privada. Essa dinâmica resulta em um gasto per capita mais elevado entre os usuários de planos. 19. Nesse arranjo, cabe à ANS equilibrar o acesso a tratamentos eficazes com a sustentabilidade do sistema, por meio de um rol regulado e tecnicamente fundamentado. Esse equilíbrio é tensionado por fatores como a evolução tecnológica, demandas judiciais e interesses diversos que pressionam pela ampliação de coberturas. Muitas vezes, decisões judiciais determinam a cobertura de tratamentos fora do rol, desconsiderando critérios técnicos, o que afeta a lógica de precificação dos contratos e compromete a previsibilidade do setor. A atuação regulatória baseada em evidências, com regras claras e estáveis, torna-se, assim, indispensável para garantir tanto a proteção dos beneficiários quanto a viabilidade econômica das operadoras. Reconhecer a especificidade da saúde suplementar é condição para preservar um modelo justo, sustentável e tecnicamente qualificado para todos os usuários. 20. Quanto aos números, o setor de saúde suplementar atende mais de 52 milhões de beneficiários no Brasil e responde por cerca de 27% do gasto total em saúde no país (dados oficiais da ANS de março de 2025). Esses números demonstram a peculiaridade do sistema de saúde suplementar brasileiro, em comparação ao padrão internacional. 21. De acordo com os dados disponíveis no portal da ANS, o resultado líquido das operadoras entre 2018 e 2025 (até o segundo trimestre) revela três ciclos distintos. O primeiro ciclo, de crescimento, ocorreu de 2018 até o final de 2020, tendo sido marcado pela elevação do resultado líquido de R$ 9,5 bilhões (2018/4) para o pico de R$ 18,7 bilhões (2020/4), impulsionado pela redução de procedimentos durante a pandemia da Covid-19. O segundo ciclo foi de retração, entre 2021 e 2022, quando as operadoras registraram sucessivas perdas e forte desequilíbrio, culminando no prejuízo de R$ 1,7 bilhão no terceiro trimestre de 2022. O resultado líquido de 2022 foi o menor registrado no período (R$0,6 bilhões). Por fim, o terceiro ciclo, de recuperação, se deu a partir do final de 2022 e foi caracterizado pela retomada do superávit (R$ 3 bilhões em 2023/4) e por crescimento contínuo ao longo de 2024, até alcançar R$ 18,4 bilhões no segundo trimestre de 2025. É claro que o resultado líquido de cada operadora possui grande variação, em especial de acordo com o porte. Entre as pequenas operadoras, embora a tendência seja a mesma, a oscilação foi mais acentuada e a recuperação foi mais lenta, de modo que muitas ainda não recompuseram integralmente as perdas. 22. A sinistralidade, que mede o percentual da receita destinado a despesas assistenciais, confirma essa trajetória. O pico registrado foi de 89,8% de sinistralidade média/agregada no primeiro semestre de 2023. O patamar atual, referente ao segundo trimestre de 2025, encontra-se em 82,4%. Esse movimento, associado à recuperação do resultado líquido, indica a tendência de reorganização financeira do setor, aspecto relevante para avaliar os efeitos econômicos da norma impugnada. 23. Em contrapartida, destaca-se também o crescimento das despesas judiciais. Entre 2019 e 2025, elas quadruplicaram, passando de cerca de R$ 1 bilhão em 2020/1 para R$ 4 bilhões no segundo semestre de 2025. Aproximadamente, 1,5% de todos os eventos indenizáveis pagos pelo setor correspondem a despesas judiciais. Embora proporcionalmente reduzida, essa fatia representa valores bilionários não previstos no cálculo atuarial dos contratos, que devem ser considerados no cenário econômico-financeiro. 24. A judicialização, especialmente em casos envolvendo procedimentos fora do contrato ou do rol da ANS, gera obrigações inesperadas que comprometem a previsibilidade econômica e afetam o desempenho das operadoras. Esse tipo de litígio se intensificou entre 2021 e 2022, coincidindo com a fase de maior desequilíbrio financeiro, e se mantém elevado. Diante desse quadro, a ANS e o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) firmaram, em novembro de 2024, acordo de cooperação técnica voltado à prevenção da judicialização no setor. 25. Outro elemento relevante são as fraudes. Estudo do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), em parceria com a Ernst Young, estima que, em 2022, práticas fraudulentas tenham causado prejuízos entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões, equivalentes a 12,7% das receitas do setor. Entre os beneficiários, são frequentes condutas como empréstimo de carteirinha, reembolso duplicado e uso indevido da rede. Entre os prestadores, destacam-se atendimentos inexistentes, internações desnecessárias e adulteração de procedimentos para cobranças indevidas. 26. A análise dos dados evidencia que esses indicadores sofrem flutuações significativas ao longo do tempo e entre os diversos segmentos do mercado. Mais do que observar ciclos de lucro ou prejuízo, o desafio central está em estruturar um modelo sustentável e equilibrado, que assegure condições de solvência e continuidade para operadoras de diferentes perfis e, sobretudo, garanta a aplicação consistente de critérios técnicos nas decisões regulatórias. 27. Nesse contexto, a segurança jurídica assume papel central, sendo a principal lente de análise dos dispositivos questionados. O mutualismo, princípio que rege os planos de saúde, demanda previsibilidade e critérios objetivos para evitar desequilíbrios que prejudiquem toda a coletividade. A imposição de coberturas fora do rol, sem filtros técnicos claros, redistribui custos de forma arbitrária e pode inviabilizar o acesso para os próprios beneficiários, gerando outros fatores de pressão no sistema. 28. Um paralelo útil pode ser traçado entre três situações: (i) a presente ADI, que discute a natureza jurídica do rol da ANS; (ii) o julgamento do Tema 500 da repercussão geral, no qual o Supremo assentou que não cabe impor ao Estado o fornecimento de medicamentos experimentais ou sem registro na Anvisa, ressalvadas hipóteses excepcionais, e fixou critérios objetivos para essa atuação judicial; e (iii) o julgamento dos Temas 6 e 1234 da repercussão geral, relativos ao fornecimento judicial de medicamentos não incorporados às listas do SUS, em que igualmente se estabeleceu a exigência de observância de parâmetros técnicos definidos. 29. Em todas essas hipóteses, o que se busca é conciliar o direito à saúde com os limites técnico-normativos traçados por políticas públicas estruturadas. Essa mesma lógica pode ser transposta, com as devidas adaptações, para o setor suplementar, em que o rol da ANS desempenha função equivalente como parâmetro técnico-normativo para cobertura assistencial. Exame da constitucionalidade dos dispositivos questionados 30. Passando à análise dos dispositivos, quanto ao §12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 entendo, em sentido diverso do alegado pela requerente, que o dispositivo traduz uma opção legislativa legítima e constitucionalmente adequada quanto ao recorte de incidência do rol. Ao determinar que o rol constitui referência básica para planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, o legislador fixou um marco regulatório claro, coerente com a própria evolução normativa do setor e com a lógica contratual da saúde suplementar. 31. O mesmo não ocorre com relação ao §13 do art. 10. O §13 prevê uma cláusula de abertura que gera incerteza regulatória e compromete a previsibilidade dos contratos. A redação atual transfere ao intérprete uma margem ampla de definição, afastando-se da metodologia estruturada de ATS e de medicina baseada em evidências que deve orientar a atuação da ANS. Dessa forma, reconheço que o §13 configura um mecanismo excessivamente aberto de flexibilização do rol, por três razões. 32. Primeiro, a redação não apresenta critérios técnicos objetivos e verificáveis. O dispositivo adota expressões vagas, como “comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde” e “órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional”. Essa indefinição normativa amplia a margem de subjetividade e dificulta a aplicação uniforme da regra, especialmente em contextos judiciais. 33. Segundo, ao prever a obrigatoriedade de cobertura fora do rol sem qualquer mediação ou avaliação prévia da ANS, a norma cria um canal de incorporação paralelo ao processo regulatório técnico-estruturado previsto nas Resoluções Normativas da agência. Isso compromete a coerência regulatória, esvazia a função normativa e favorece decisões pontuais e descoordenadas, em prejuízo da sustentabilidade do sistema. 34. Terceiro, o § 13 exige o preenchimento alternativo de apenas um dos critérios (incisos I ou II), permitindo a obrigatoriedade de cobertura mesmo diante de tratamentos com eficácia marginal, uso off-label ou sem avaliação de impacto econômico. A ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos. O resultado é uma amplíssima possibilidade de concessão de tratamentos e procedimentos não previstos no rol, o que vai de encontro aos parâmetros já fixados por este Tribunal para a concessão de medicamentos pelos entes estatais nos Temas 500, 6 e 1234. 35. Por tais razões, é preciso conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS. 36. Nesse sentido, a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS deve ser condicionada ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos objetivos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise); e (v) existência de registro na Anvisa. 37. A adoção dos cinco critérios cumulativos encontra respaldo direto na tese fixada pelo STF nos Temas 6 e 1234, que definiram parâmetros objetivos para o fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS. A transposição desses filtros, com as devidas adaptações, para a saúde suplementar garante a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio Estado e não respaldadas por evidências científicas robustas. Afinal, a medicina é uma: a avaliação da eficácia e da segurança de medicamentos ou tratamentos à luz da medicina baseada em evidências deve ser a mesma, independentemente de se tratar do sistema de saúde público ou privado. Ao mesmo tempo, a fixação de parâmetros técnicos uniformes assegura a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes ou inseguras, fortalece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, previne contradições e insegurança jurídica e, por fim, preserva a lógica do mutualismo que sustenta o equilíbrio financeiro da saúde suplementar. 38. A atuação do Poder Judiciário em demandas sobre cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve observar rigorosamente os cinco critérios fixados nesta ação, sob pena de nulidade da decisão (art. 489, § 1º, V e VI, c/c art. 927, III, § 1º, do CPC). Ao examinar negativa de cobertura de tratamento fora do rol, o Judiciário deve se limitar a verificar a regularidade do procedimento e a legalidade do ato administrativo da ANS, com consulta ao NATJUS e demais entes técnicos. Não cabe ao juízo substituir a função regulatória da ANS, salvo se demonstrada a ausência, falsidade ou inadequação dos fundamentos que embasaram a decisão. Ademais, a intervenção judicial pressupõe prova de prévia formulação de pedido pelo beneficiário ao plano e a existência de negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora quanto à cobertura. 39. O Judiciário não pode se transformar na porta principal de entrada das demandas aos planos de saúde e é preciso evitar a judicialização desnecessária. Em linha com os Temas 6 e 1234, a fixação de requisitos objetivos e a exigência de pedido prévio à operadora constituem salvaguardas indispensáveis para que o Poder Judiciário não seja convertido em instância ordinária de apreciação de pedidos de cobertura no âmbito da saúde suplementar. A observância dessas condicionantes assegura a coerência do sistema, garante a deferência às funções técnicas da ANS e preserva a integridade do desenho regulatório, em consonância com os limites constitucionais da atuação judicial. IV. Dispositivo e tese 40. Pedido julgado parcialmente procedente. Teses de julgamento: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”. ____ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, II e XXXVI; 6º; 170; 196 a 199; 174; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 10-D; Lei nº 9.961/2000, art. 3º e 4º; Lei nº 13.848/2019, art. 3º; Código de Processo Civil, art. 489, § 1º, V e VI, art. 927, III, § 1º. Jurisprudência relevante: STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704 (2022), rel. Min. Luis Felipe Salomão; STF, ADIs 7.088, 7.183, 7.193 (2022), rel. Min. Luís Roberto Barroso; ADPFs 986 e 990 (2022), rel. Min. Luís Roberto Barroso; RE 1.366.243 - Tema 1.234 (2024), rel. Min. Gilmar Mendes; RE 566.471, rel. Min. Marco Aurélio, red. p/ acórdão Min. Luís Roberto Barroso - Tema 6 (2024).(ADI 7265, Relator(a): LUÍS ROBERTO BARROSO, Tribunal Pleno, julgado em 18-09-2025, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 01-12-2025 PUBLIC 02-12-2025) 14. Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. 15. http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/01/ANEXO_III_TABELA_DE_AVALIACAO_DE_COMPEXIDADE_ASSISTENCIAL_ABEMID_SAD_AC_12_03_2015.pdf 16. http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/01/ANEXO_III_TABELA_DE_AVALIACAO_DE_COMPEXIDADE_ASSISTENCIAL_ABEMID_SAD_AC_12_03_2015.pdf