4007623-25.2025.8.26.0114

Procedimento Comum Cível Nº 4007623-25.2025.8.26.0114/SP AUTOR : GABRIELA GUIMARAES BASILIO ADVOGADO(A) : FABIANO MOREIRA DIAS GUIMARÃES (OAB MG187041) RÉU : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO(A) : PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI (OAB SP256755) ADVOGADO(A) : ANA RITA DOS REIS PETRAROLI (OAB SP130291) DESPACHO/DECISÃO Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, na qual a autora, beneficiária de plano coletivo por adesão operado pela ré (produto Especial 100 Adesão — AMB HOSP C/ OBST ADAPTADO , com vigência a partir de 10/07/2025), postula o custeio do medicamento natalizumabe (Tysabri) 300 mg/15 mL , em infusões a cada 28 dias, acompanhado da pré-medicação prescrita, para tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente (CID G35) . A tutela de urgência foi deferida no evento 17, determinando-se o fornecimento no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 100.000,00. Contra a decisão a ré interpôs agravo de instrumento, mantida a decisão por seus próprios fundamentos (ev. 40). Na contestação (ev. 27), a ré sustentou, em síntese: (a) a licitude da recusa em razão do período de carência contratual de 180 dias, com termo final em 05/01/2026; (b) a ausência de cobertura obrigatória, ao argumento de que o natalizumabe não integraria o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS , qualificando-o, inclusive, como tratamento "de cunho experimental"; (c) a inexistência de dano moral; e (d) a impossibilidade de inversão do ônus da prova. Houve réplica (ev. 45). Instadas à especificação de provas, a autora manifestou desinteresse na dilação probatória (ev. 59) e a ré requereu a expedição de ofícios à ANS, ao NAT-JUS e à CONITEC (ev. 58). Em saneamento parcial (ev. 62), este Juízo reconheceu a regularidade formal do feito e deferiu a consulta ao NAT-JUS, sobrevindo a Nota Técnica nº 5.300/2026 (ev. 80). É o relatório. DECIDO. Não há questões processuais pendentes de resolução (art. 357, I, do CPC). As partes são legítimas e estão regularmente representadas; presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, nos termos já reconhecidos no evento 62, que ora se complementa. A juntada da Nota Técnica NAT-JUS nº 5.300/2026 alterou substancialmente o estado da controvérsia, e é preciso delimitar com precisão o que dela efetivamente resulta. Inicialmente, a Nota Técnica infirma expressamente a principal alegação técnica da contestação. Enquanto a ré afirmou que o natalizumabe "não consta prescrito no Rol de procedimentos e eventos obrigatórios em saúde" e que se trataria de tratamento "de cunho experimental", o órgão técnico do Tribunal registrou que o Rol da ANS prevê a cobertura obrigatória do medicamento para pacientes com esclerose múltipla, mediante o atendimento de Diretriz de Utilização (DUT) que estabelece critérios de elegibilidade (Grupos I, II e III), e que o fármaco se encontra incorporado ao SUS, com financiamento pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e previsão no PCDT da doença, no qual figura, inclusive, como primeira linha para a esclerose múltipla remitente-recorrente de alta atividade. Não se trata, portanto, de medicamento experimental, nem de tecnologia estranha ao Rol. A controvérsia não é de existência de cobertura, mas de preenchimento, ou não, dos critérios da DUT pela autora. Ademais, a conclusão desfavorável do parecer é expressamente motivada pela insuficiência dos elementos submetidos à análise: consignou-se que as informações compartilhadas "não permitem determinar se a paciente tem ou não uma doença de alta atividade" e que "não foi possível determinar neste caso a imprescindibilidade do natalizumabe". Não há, no documento, afirmação de que o tratamento seja inadequado, contraindicado ou desnecessário, tampouco de que a conduta da médica assistente esteja equivocada, ou ainda de que a postergação da terapia seria segura. Assim, tenho que a Nota Técnica, elaborada por avaliação exclusivamente documental não solucionou a controvérsia técnica — ao contrário, evidenciou que sua solução depende de exame clínico individualizado. É preciso ainda circunscrever temporalmente a discussão sobre a carência. A vigência contratual iniciou-se em 10/07/2025 e o termo final da carência ordinária apontado pela própria ré é 05/01/2026. A partir dessa data, a única questão remanescente é a do enquadramento do caso nos critérios de cobertura obrigatória — o que reforça a imprescindibilidade da prova técnica para o julgamento integral da lide. Diante desse quadro, fixo como controvertidos os seguintes pontos de fato : O diagnóstico, a forma clínica, o grau de atividade e o estadiamento da doença que acomete a autora; O preenchimento, ou não, pela autora, dos critérios de elegibilidade previstos na Diretriz de Utilização do Rol da ANS para o natalizumabe, bem como dos critérios de alta atividade da doença previstos no PCDT; A existência de substituto terapêutico eficaz, efetivo e seguro, incorporado ao Rol da ANS, apto a atender ao quadro clínico específico da autora; A caracterização, ou não, de situação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, considerado o risco concreto de progressão da doença e de instalação de lesões neurológicas irreversíveis em razão da postergação do início da terapia; A indispensabilidade da pré-medicação prescrita (difenidramina e ondansetrona) para a administração segura do fármaco principal; DA DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA (ART. 357, III, DO CPC) A relação entre as partes é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça ( Súmula 608 ). Presentes estão os requisitos do art. 6º, VIII, do CDC. A verossimilhança das alegações decorre da prescrição médica firmada por neurologista e neuroimunologista que acompanha pessoalmente a paciente, dos exames de imagem que apontam lesões desmielinizantes em medula cervical e substância branca encefálica, dos achados liquóricos descritos nos autos e — de modo decisivo — da própria Nota Técnica, que confirmou tratar-se de medicamento com registro na ANVISA, eficácia comprovada, cobertura prevista no Rol da ANS e incorporação ao SUS, desmentindo a alegação de experimentalidade constante da defesa. A hipossuficiência, por sua vez, é aqui não apenas econômica — a autora é beneficiária da gratuidade da justiça, deferida no evento 17 — mas sobretudo técnica e informacional. A discussão sobre o enquadramento do caso nos critérios da DUT, sobre a existência de substituto terapêutico e sobre a suficiência de terapias de primeira e segunda linha envolve conhecimento especializado e acesso a dados de regulação setorial de que a operadora dispõe institucionalmente e o consumidor não. Acresce que, mesmo à luz da regra estática do art. 373, II, do CPC, o encargo probatório recairia sobre a ré. Os fatos que fundamentam a recusa — não preenchimento dos critérios de elegibilidade, existência de alternativa terapêutica adequada e inexistência de urgência — constituem fatos impeditivos do direito da autora, alegados pela própria ré em sua defesa. Quem alega a existência de substituto terapêutico eficaz tem o ônus de demonstrá-lo; quem nega a urgência atestada por médico assistente tem o ônus de infirmá-la. Assim, seja pela via da inversão consumerista (art. 6º, VIII, do CDC), seja pela distribuição dinâmica (art. 373, § 1º, do CPC), seja ainda pela regra ordinária do art. 373, II, do CPC, o resultado é convergente. DEFIRO, portanto, a INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA , atribuindo à ré o encargo. Nos termos do art. 370 do CPC, DETERMINO a produção de PROVA PERICIAL MÉDICA. A prova é necessária e pertinente: os pontos controvertidos são de natureza estritamente técnica e não foram dirimidos pela Nota Técnica NAT-JUS, que expressamente registrou não dispor de elementos suficientes para tanto. Julgar no estado, neste momento, significaria decidir questão médica complexa com base em parecer que se declarou inconclusivo — o que não atende ao dever de fundamentação adequada nem ao contraditório substancial. Fixada a inversão do ônus da prova e delimitado que os fatos a serem apurados constituem matéria de defesa da ré — a quem incumbe demonstrar o não preenchimento dos critérios de cobertura, a existência de alternativa terapêutica e a inexistência de urgência —, ATRIBUO À RÉ O ENCARGO DE ANTECIPAR OS HONORÁRIOS PERICIAIS , nos termos dos arts. 373, § 1º, e 82, § 1º, do CPC, c/c art. 6º, VIII, do CDC. N ão efetuado o depósito no prazo assinalado, operar-se-á a preclusão da prova pericial e os autos virão conclusos para julgamento no estado em que se encontrarem. Nomeio para o encargo o perito judicial Dr. ANDRE DE ALMEIDA E SILVA , médico especialista, a ser contatado pela Serventia para que informe, em 5 (cinco) dias, se aceita o encargo e, em caso positivo, apresente sua proposta de honorários. Faculto às partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias, a apresentação de quesitos e a indicação de assistentes técnicos (art. 465, § 1º, do CPC), bem como a manifestação sobre a proposta de honorários, quando apresentada (art. 465, § 3º, do CPC). Apresentada a proposta e decorrido o prazo de impugnação, arbitrados os honorários, INTIME-SE A RÉ para efetuar o depósito judicial da integralidade da verba, no prazo de 15 (quinze) dias. Efetuado o depósito, intime-se o(a) perito(a) para designar data, hora e local para os trabalhos, com ciência às partes e aos assistentes técnicos, devendo o laudo ser apresentado no prazo de 60 (sessenta) dias contados do início da perícia. Faculto o levantamento de até 50% dos honorários no início dos trabalhos (art. 465, § 4º, do CPC). A autora deverá comparecer ao exame pericial munida de documento de identificação e de todos os exames, laudos e relatórios médicos em seu poder, inclusive posteriores à propositura da ação, e é intimada a franquear ao(à) perito(a) acesso a seu prontuário. Consigno desde logo que, no caso de eventual indicação de assistentes técnicos, terão estes o prazo comum de 15 dias para oferecimento de seus pareceres, contados da data da intimação das partes quanto à juntada do laudo pericial, sob pena de preclusão. Ressalto que, caso os documentos existentes nos autos não sejam suficientes à realização da perícia, deverá o perito procurar obtê-los junto às partes ou, eventualmente, solicitar ao juízo que determine a sua regular exibição. Int.