4006927-03.2025.8.26.0562

Procedimento Comum Cível Nº 4006927-03.2025.8.26.0562/SP AUTOR : FLAVIO PINHO CARDOZO ADVOGADO(A) : BRUNA BASSI BLANK ALBINO (OAB SP371622) RÉU : UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) : FÁBIO PEREIRA LEME (OAB SP177996) ADVOGADO(A) : AGNALDO LEONEL (OAB SP166731) DESPACHO/DECISÃO Vistos. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA , ajuizada por FLÁVIO PINHO CARDOZO em face de UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO , alegando, em síntese, que é beneficiário de plano de assistência à saúde operado pela requerida e portador de hipercolesterolemia familiar heterozigótica grave (CID E78) associada a doença isquêmica crônica do coração (CID I25) e doença ateromatosa carotídea (CID I65) . Narra o autor que se enquadra como paciente de muito alto risco cardiovascular , possuindo histórico de intervenção coronária percutânea com implantação de stent farmacológico e ateromatose carotídea bilateral, circunstâncias que demandam rigoroso e agressivo controle dos níveis séricos de colesterol LDL, com meta terapêutica individual estabelecida abaixo de 50 mg/dL (Evento 7). Sustenta que a terapia medicamentosa convencional máxima tolerada, consubstanciada na associação de rosuvastatina e ezetimiba, mostrou-se ineficaz para atingir o patamar lipídico necessário. Diante da falha terapêutica do esquema tradicional, os médicos assistentes prescreveram o fármaco Inclisirana (Sybrava 284 mg/1,5 mL) , de aplicação semestral por profissional habilitado em ambiente ambulatorial (Evento 7). Contudo, ao solicitar a autorização perante a operadora ré, obteve negativa de cobertura administrativa sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e de tratar-se de medicamento de suposto uso domiciliar. Pleiteou, liminarmente, a concessão de tutela de urgência para compelir a demandada a fornecer e custear integralmente o medicamento prescrito, com a realização das aplicações em ambiente ambulatorial, sob pena de multa diária, e, ao final, a confirmação definitiva da obrigação de fazer, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais e aos consectários de sucumbência. Deferida a tutela de urgência (Evento 7) para determinar que a ré forneça, de forma integral e contínua, o fármaco Inclisirana (Sybrava 284 mg), na dosagem e periodicidade médicas, bem como custeie as aplicações ambulatoriais, no prazo de cinco dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a trinta dias-multa (Evento 7). A ré comprovou a interposição de Agravo de Instrumento perante o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, tombado sob o nº 4013771-06.2025.8.26.0000 (Eventos 14, 16, 18 e 21). O recurso teve o efeito suspensivo indeferido pelo Ilustre Relator, Desembargador Thomaz Carvalhaes Ferreira, restando mantida a decisão liminar de primeiro grau (Evento 21). Citada, a requerida UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ofertou tempestiva contestação (Evento 27), pugnando pela total improcedência da pretensão. Argumentou que o medicamento postulado não possui cobertura obrigatória, tendo em vista sua não inclusão no Rol da ANS (RN nº 465/2021), cuja taxatividade deve prevalecer. Sustentou que o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, estabeleceu balizas rígidas e de observância vinculante para a cobertura de tecnologias não incorporadas, exigindo a demonstração cumulativa da inexistência de alternativas eficazes no rol e de evidências científicas de alto nível. Aduziu a ausência de prova técnica cabal da eficácia do tratamento e da indispensabilidade do fármaco, ressaltando a existência de opções terapêuticas alternativas no SUS e na saúde suplementar. A operadora peticionou noticiando a aquisição do medicamento e o início das aplicações em seu centro de infusões, demonstrando o cumprimento provisório da ordem judicial em regime assistencial (Eventos 25, 26 e 48). Instada a se manifestar (Evento 30), a parte autora apresentou réplica (Evento 34). Impugnou as teses defensivas, asseverando que a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência consagraram a possibilidade de cobertura de itens fora do rol mediante preenchimento dos critérios técnicos, demonstrados pela gravidade da enfermidade, ineficácia da terapia padrão e registro do Sybrava na Anvisa sob o nº 1.0068.1184 (Evento 34). Destacou que o medicamento não é de autoadministração residencial, exigindo aplicação clínica especializada, e reiterou o pleito indenizatório por dano moral (Evento 34). Determinada a especificação de provas (Evento 37), a ré pleiteou a consulta técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-JUS) e, sucessivamente, a realização de perícia médica judicial, informando o desinteresse em audiência conciliatória ou prova oral (Evento 48). O autor pugnou pelo julgamento antecipado da lide, invocando a maturidade documental e o acórdão proferido no agravo de instrumento (Evento 73). O Juízo deferiu a remessa dos autos ao NAT-JUS/SP para subsidiar o feito, postergando para momento ulterior o exame da conveniência da perícia médica (Evento 52). Cumpridas as determinações para envio do formulário técnico (Eventos 55, 56, 58, 68, 75, 80, 81, 82, 84 e 88), sobreveio a juntada da Nota Técnica nº 2490/2026 emitida pelo NAT-JUS/SP (Eventos 89 e 92). Intimadas as partes (Evento 92), a ré Unimed manifestou expressa concordância com o parecer técnico, reiterando o pedido de julgamento de improcedência da demanda por não preenchimento dos pressupostos definidos pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265 (Evento 95). Por sua vez, o autor impugnou as premissas fáticas adotadas pela Nota Técnica e acostou prova documental médica complementar e superveniente (Eventos 96 e 97). Argumentou que tais documentos suprem integralmente as lacunas apontadas pelo NAT-JUS e pleiteou, subsidiariamente, a realização de perícia médica judicial caso persista dúvida técnica quanto à indispensabilidade da medicação ou equivalência de alternativas terapêuticas (Evento 96). Instada a se pronunciar sobre os novos documentos (Evento 97), a requerida impugnou a força probatória das declarações particulares dos médicos assistentes, sustentando que relatórios unilaterais não ostentam aptidão para derruir parecer emitido por órgão técnico oficial equidistante (Evento 101). Ressaltou a introdução de nova abordagem terapêutica oral contendo ácido bempedoico e concluiu que, caso o Juízo repute remanescer controvérsia técnica, a matéria deve ser esclarecida mediante perícia médica judicial por perito de confiança do Juízo (Evento 101). Vieram os autos conclusos para saneamento ou deliberação instrutória. É o relatório. Fundamento e decido Verifica-se a regularidade da relação processual instaurada. As partes são legítimas, estão devidamente representadas por advogados legalmente habilitados nos autos e detêm manifesto interesse de agir, revelado na necessidade do provimento jurisdicional e na adequação da via eleita. Não há nulidades a sanar, tampouco foram arguidas preliminares formais pendentes de apreciação. Presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular da relação processual, DECLARO SANEADO O PROCESSO no tocante aos aspectos formais, com amparo no artigo 357, inciso I, do Código de Processo Civil. A matéria de fato controvertida cinge-se a verificar: a) o diagnóstico clínico preciso do autor, sua classificação de risco cardiovascular e as metas lipídicas individualizadas preconizadas pela literatura médica aplicável; b) a comprovação do histórico e esgotamento prévio das terapias convencionais de primeira linha (estatinas de alta potência e ezetimiba), com demonstração de ineficácia ou intolerância; c) a imprescindibilidade e indispensabilidade do fármaco Inclisirana (Sybrava 284 mg) para o controle da patologia no caso concreto, bem como a eventual existência, eficácia e segurança de alternativas terapêuticas substitutivas incorporadas ao rol da ANS ou padronizadas no SUS; d) a natureza da administração do fármaco em discussão, notadamente se ocorre em regime ambulatorial assistido ou sob forma de autoadministração domiciliar; e) a ocorrência de abalo anímico juridicamente indenizável decorrente da negativa de cobertura contratual. Por conseguinte, as questões de direito relevantes compreendem o exame da obrigação contratual e legal de cobertura assistencial de medicamentos pela operadora de plano de saúde à luz da Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, a observância dos parâmetros vinculantes firmados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265 (taxatividade mitigada do rol e seus requisitos cumulativos), a licitude da negativa administrativa e a configuração dos pressupostos da responsabilidade civil por danos morais. A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta nítida natureza consumerista, subsumindo-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, na linha do entendimento consolidado no âmbito da saúde suplementar. Entretanto, no que tange especificamente aos requisitos para fornecimento de tratamento não incluído no Rol da ANS, cabe registrar que a distribuição do encargo probatório deve observar os parâmetros delineados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265. Assim, incumbe originariamente ao autor a demonstração do fato constitutivo de seu direito (artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil), mediante comprovação da prescrição fundamentada, registro sanitário na Anvisa, demonstração científica da eficácia e ausência de substituto terapêutico eficaz incorporado. À ré incumbe a prova dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito alegado, nos termos do artigo 373, inciso II, do Estatuto Processual Civil, sobretudo no que concerne à comprovação concreta de viabilidade e adequação de alternativa constante do rol para o quadro específico do beneficiário. Embora a matéria jurídica esteja delineada, a pretensão deduzida não comporta julgamento antecipado imediato, visto que remanesce severa controvérsia fática de ordem estritamente técnica e médica. Com efeito, constata-se relevante antinomia entre a conclusão desfavorável emanada da Nota Técnica nº 2490/2026 do NAT-JUS/SP (Evento 89) e o vasto acervo de documentos e exames médicos particulares juntados pelo requerente (Eventos 96 e 48). Enquanto o órgão de assessoria técnica indicou lacuna probatória acerca das terapias prévias e classificou o fármaco sob a perspectiva de uso domiciliar, os novos relatórios clínicos, exames de cateterismo com implante de stent, doppler vascular e histórico de aplicações institucionais buscam demonstrar a falha terapêutica pretérita, a gravidade da doença coronariana e a aplicação exclusivamente ambulatorial. Ademais, sobreveio notícia documental de alteração e ajuste da medicação oral em junho de 2026, com a introdução de ácido bempedoico (Evento 96), circunstância que torna indispensável aferir se tal inovação complementa, substitui ou afasta a necessidade de continuidade das aplicações semestrais de Inclisirana. Conforme preconiza o artigo 370, caput , do Código de Processo Civil, cabe ao magistrado determinar a produção das provas necessárias ao correto julgamento do mérito. Por sua vez, a teor do artigo 464 do mesmo diploma processual, a prova pericial mostra-se indispensável quando a elucidação do fato depender de conhecimento técnico e científico especializado, hipótese flagrante nos presentes autos. Destarte, para que a decisão de mérito se apoie em avaliação técnica imparcial, equidistante e individualizada sobre a real condição clínica do demandante e a indispensabilidade do fármaco postulado frente às alternativas disponíveis, DEFIRO A PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA JUDICIAL , na especialidade de Cardiologia . Para a realização dos trabalhos periciais, nomeio como perito judicial do Juízo o (a) Médico (a) Cardiologista BERTA PAULA NAPCHAN BOER cadastrado (a) no Portal de Auxiliares da Justiça deste Tribunal, que desempenhará seu encargo mediante termo nos autos. Nos termos do artigo 465, § 1º, do Código de Processo Civil, concedo às partes o prazo comum de 15 (quinze) dias para indicar assistente técnico, com qualificação e dados de contato e apresentar seus quesitos. Apresentados os quesitos e indicados os assistentes técnicos, intime-se o perito nomeado para, em 5 (cinco) dias , dizer se aceita o encargo e apresentar sua proposta de honorários periciais, currículo e contatos profissionais (artigo 465, § 2º, CPC). Em observância ao artigo 95 do Código de Processo Civil, tendo em vista que a prova pericial foi expressamente requerida por ambas as partes (Evento 48 pela ré e Evento 96 pelo autor em caráter subsidiário), bem como determinada de ofício pelo Juízo, os honorários periciais deverão ser rateados em proporção igualitária (50% para cada polo), ressalvada eventual gratuidade da justiça. Com a estimativa dos honorários, intimem-se as partes para manifestação no prazo comum de 5 (cinco) dias e, restando homologada a verba honorária, deverão depositar suas quotas no prazo subsequente de 10 (dez) dias. Com o depósito, o perito designará dia, hora e local para a realização do exame clínico pericial, devendo a serventia intimar as partes e seus assistentes técnicos com antecedência mínima legal. O laudo pericial deverá ser encartado aos autos no prazo de 30 (trinta) dias , contados da realização do exame. Intimem-se e cumpra-se.