4006613-85.2025.8.26.0100

Procedimento Comum Cível Nº 4006613-85.2025.8.26.0100/SP AUTOR : VALENTINA RUBMAN SHIGUIO ADVOGADO(A) : CLAUDIA RABELLO NAKANO (OAB SP240243) RÉU : SUL AMERICA PARANA CLINICAS SERVICOS DE SAUDE S.A. ADVOGADO(A) : JOSÉ CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS (OAB SP273843) DESPACHO/DECISÃO Vistos, em saneador. Trata-se de AÇÃO REVISIONAL de mensalidade de plano de saúde, proposta por V.R.S. , representada por Letícia Rubman Shiguio em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE . A autora é beneficiária do contrato de seguro de saúde, na modalidade coletivo por adesão, comercializado pela ré. Alega que, a partir de 2022, a ré passou a aplicar reajustes anuais sucessivos sob a justificativa de variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) e aumento da sinistralidade, atingindo percentuais exorbitantes e sem transparência atuarial. Afirmou que a mensalidade do plano saltou do patamar de R$ 887,48, praticado em junho de 2022, para R$ 1.083,12 em julho de 2022 (aumento de 22,05%), para R$ 1.461,20 em julho de 2023 (aumento de 34,90%), para R$ 2.044,22 em julho de 2024 (aumento de 39,90%), atingindo a quantia de R$ 2.787,99 em julho de 2025 (aumento de 35,90%), o que perfaz uma majoração acumulada de 214,14% em pouco mais de três anos. Alega que os reajustes superam o teto estabelecido pela ANS para os contratos individuais e familiares no mesmo período, os quais acumularam o percentual de apenas 41,95% (sendo 15,50% em 2022, 9,63% em 2023, 6,91% em 2024 e 6,06% em 2025), o que resultaria em uma mensalidade reajustada no valor de R$ 1.259,83 em julho de 2025. Pede pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor e discorre sobre a abusividade da conduta da ré. Pede por tutela de urgência para que seja determinada a suspensão do último reajuste anual e a limitação das mensalidades aos índices autorizados pela ANS para os planos individuais. No mérito, pleiteou a confirmação da tutela, para declarar a abusividade e a nulidade dos reajustes por sinistralidade e VCMH aplicados nos anos de 2022, 2023, 2024 e 2025, determinado a recalculação do valor das mensalidades com base nos percentuais autorizados pela ANS aos planos individuais (ou subsidiariamente conforme o percentual fixado pelo juízo), com a condenação da ré à restituição simples dos valores pagos em excesso. Tutela de urgência concedida pelo E. Tribunal de Justiça 19.2 Após citada, a parte ré apresentou contestação no Evento 18. No mérito, defendeu a legalidade e higidez dos reajustes anuais aplicados ao contrato (produto 515), explicando que tais reajustes derivam da recomposição de custos (VCMH) e da apuração da sinistralidade do grupo segurado perante a estipulante UBES (Evento 18, PROC1). Sustentou que nos anos de 2022, 2023, 2024 e 2025 incidiram os percentuais de 22,05%, 34,90%, 39,90% e 35,90%, respectivamente, salientando que referidos percentuais foram negociados com a estipulante em patamares substancialmente inferiores aos índices técnicos necessários apurados pelas demonstrações atuariais, que apontavam a necessidade de aumentos de 67,02% em 2022, 74,81% em 2023, 62,98% em 2024 e 51,10% em 2025, dada a extrapolação do ponto de equilíbrio econômico do contrato (sinistralidade meta contratual de 70%). Asseverou a demandada o pleno atendimento ao dever de informação e transparência, destacando que envia anualmente à estipulante e à administradora os extratos pormenorizados exigidos pela Resolução Normativa nº 509/2022 da ANS (antiga RN nº 389/2015), contendo a memória de cálculo e os parâmetros técnicos adotados. Argumentou a absoluta impossibilidade jurídica de equiparação ou substituição dos reajustes do plano coletivo por adesão pelos índices da ANS destinados aos planos individuais, em razão da distinção de massa, precificação e regras atuariais entre as modalidades. Pede pela improcedência dos pedidos. Houve réplica no Evento 25. À especificação de provas, a parte ré pediu pela produção de prova pericial (Evento 39), ao passo em que a parte autora pediu pelo pronto julgamento (Evento 40). É o escorço do necessário. DECIDO. As partes são legítimas e estão bem representadas. Estão presentes as condições da ação e os pressupostos para desenvolvimento válido e regular do processo. Inocorrentes as hipóteses contempladas nos artigos 354, 355 e 357, inciso I do Código de Processo Civil, pelo que o declaro SANEADO . Tampouco verifico a hipótese de julgamento antecipado parcial do mérito (artigo 356 do CPC), eis que os pontos deduzidos na peça vestibular remanescem controversos, cuja elucidação depende, para a exata compreensão da dinâmica dos fatos, da produção de prova pericial técnica, dada a complexidade da matéria discutida. Do ônus probatório. Inicialmente, não se pode negar que a parte demandante se consubstancia, ex vi do artigo 2º, caput , da Lei nº 8.078/90, como consumidora, porquanto, os beneficiários finais do serviço de assistência à saúde são pessoas físicas, que se utilizam da prestação como destinatárias finais. De outro lado, a parte demandada constitui-se como fornecedora, em consonância ao artigo 3º, caput , do mesmo diploma legal, uma vez que se organiza empresarialmente para a prestação de serviços no mercado de consumo. Qualquer relação contratual, de regra, pauta-se na lealdade entre as partes, que empregarão seus esforços para cumprir aquilo com que se obrigaram. E, em sendo essa relação contratual de consumo, o Estado confere ao consumidor (parte presumivelmente mais fraca) condições de se colocar frente ao fornecedor, se não em pé de igualdade, no mínimo em situação muito menos desigual àquela em que inicialmente se encontrava, protegendo o vínculo existente entre as partes. Tal aplicação se encontra pacificada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão." Nessa esteira, aliás, destaca-se ainda o Enunciado 18 da I Jornada de Direito da Saúde , aprovado pelo Conselho da Justiça Federal que dispõe: "É ônus de prova da operadora do plano de saúde a demonstração do detalhamento das despesas médicas assistenciais ocorridas por meio de documentos idôneos e das receitas auferidas nas ações de reajustes por sinistralidade dos planos de saúde coletivos empresariais e por adesão por ser a detentora das informações." De fato, por tratar o caso em tela de relação de consumo, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, é o caso de inverter-se o ônus da prova, porquanto, para além de verossímeis as alegações da parte requerente, também restou configurada, in casu, sua hipossuficiência organizacional diante da empresa-requerida. Dessa forma, compete às requeridas o ônus probatório da idoneidade dos reajustes praticados no contrato. Dos pontos controvertidos e da produção de prova pericial. Fixadas as premissas, os pontos controvertidos da demanda cingem-se fundamentalmente na verificação da (i) abusividade dos reajustes anuais aplicados ao contrato de plano de saúde da parte autora nos anos de 2022, 2023, 2024, 2025, a título de sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH); (ii) na verificação da existência de base atuarial idônea e transparente para os referidos aumentos; e (iii) na consequente apuração de eventual valor a ser restituído à parte autora. A controvérsia, eminentemente técnica, não pode ser dirimida sem o auxílio de um especialista da área. A análise de sinistralidade, VCMH, formação de pool de risco e equilíbrio econômico-financeiro de uma carteira de planos de saúde escapa ao conhecimento médio do julgador. Diante do exposto, e da controvérsia trazida aos autos, surge a necessidade de prova técnica. Portanto DETERMINO a produção de prova pericial atuarial/contábil para que o expert ateste se os reajustes aplicados possuem base atuarial idônea e respeitam as diretrizes da Resolução Normativa nº 565/2022 da Agência Nacional de Saúde. Para tanto, nomeio perito o(a) Sr.(a) ALÉXIS CORRÊA FELPOLDI para apresentação de laudo pericial sobre o(s) ponto(s) controvertido(s) fixado(s). Os honorários do perito serão rateados, tendo em vista que a prova pericial é essencial ao deslinde da demanda, conforme a jurisprudência consolidada do E. Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça. Dessa forma, haverá rateio dos honorários, sob pena de preclusão em desfavor de quem não arcar com os honorários. Aliás, a inversão do ônus da prova não tem o efeito de obrigar a parte contrária a arcar com as custas da prova pericial. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. PROVA PERICIAL. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. CUSTEIO DA PERÍCIA. Decisão que determinou a realização de prova pericial contábil e atuarial, determinando à ré providenciar o recolhimento. Irresignação da ré. Alegação de descabimento da inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC). Prova pericial que, apesar de poder ser requerida pelo consumidor, depende de exame de documentos em posse da ré, da base atuarial do contr ato. Hipossuficiência do consumidor. Inversão do ônus da prova, porém, que não se confunde com o ônus de adiantamento dos honorários periciais (art. 95, CPC). Acolhimento para atribuir ao autor-agravado a antecipação das despesas periciais. Prova pericial requerida pelo agravado, a quem cabe o adiantamento dos honorários periciais. Anota-se, todavia, que "a inversão do ônus da prova não tem o efeito de obrigar a parte contrária a arcar com as custas da prova requerida pelo consumidor. No entanto, sofre as consequências processuais advindas de sua não produção" . Precedentes. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AI: 22166876820228260000 SP 2216687-68.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 29/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2022) (g.n.) São quesitos do juízo: i) Analisando o contrato e os documentos constantes dos autos, esclareça o perito se os reajustes anuais aplicados na mensalidade do plano de saúde da parte autora, nos períodos de 2022 a 2025, a título de Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH) e/ou por Sinistralidade, possuem base atuarial idônea e foram calculados em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em especial a RN nº 565/2022, que trata do agrupamento de contratos coletivos com menos de 30 beneficiários (pool de risco); ii) Deverá o perito examinar os pareceres técnicos e planilhas produzidos pela ré e atestar se os dados ali apresentados (índices de sinistralidade da carteira, VCMH apurado, despesas e receitas do pool) são consistentes, auditáveis e se justificam os percentuais de reajuste que foram efetivamente aplicados no contrato da autora; iii) Caso seja constatada a ausência de base atuarial idônea ou a aplicação de percentuais abusivos, deverá o perito recalcular os valores das mensalidades devidas desde janeiro de 2022 até 2025, utilizando como parâmetro os índices de reajuste anuais autorizados pela ANS para os contratos de planos de saúde individuais/familiares nos respectivos períodos; iv) Com base no recálculo do quesito anterior, deverá o perito apurar o montante total pago a maior pela parte autora, atualizando monetariamente cada parcela desde o desembolso e indicando o valor total a ser restituído. O(A) perito(a) nomeado(a) deverá ser intimado(a) para demonstrar seu aceite ao encargo, bem como apresentar sua proposta de honorários. Concedo às partes o prazo de 15 (quinze) dia s para indicação de assistente técnico e quesitos, a contar da intimação desta decisão, a teor do art. 465, §1º, do CPC. Após, cientificado do depósito dos honorários, deverá o perito iniciar os trabalhos em 15 (quinze) dias. Laudo em 30 (trinta) dias. Eventuais pareceres de assistentes técnicos deverão ser juntados aos autos no prazo de 15 (quinze) dias, contados da data da intimação pela Imprensa Oficial da juntada do laudo (art. 477, §1º, CPC). Eventuais quesitos suplementares só poderão ser oferecidos no decorrer da perícia, antes da juntada do laudo pericial, por força do determinado no artigo 469 do Código de Processo Civil (cf. STJ-4ª T., REsp 110.784-SP, Min. Cesar Rocha, j. 5.8.97, não conheceram, v.u., DJU 13.10.97, p. 51.596; RT 471/136, 618/152, RJTJESP 112/370, JTA 94/32). No mais, deverão as partes apresentar ao perito todos os documentos necessários para a realização da prova e por ele requisitados, nos termos do artigo 473, §3º, do Código de Processo Civil, sob pena de preclusão. Intime-se.