4004882-05.2026.8.26.0590

Procedimento Comum Cível Nº 4004882-05.2026.8.26.0590/SP AUTOR : ADRIANA MAUTONE ADVOGADO(A) : TATIANA LOPES BALULA (OAB SP198319) ADVOGADO(A) : VERA LUCIA MAUTONE (OAB SP213073) RÉU : UNIMED SEGUROS SAUDE S/A ADVOGADO(A) : MÁRCIO ALEXANDRE MALFATTI (OAB SP139482) DESPACHO/DECISÃO VISTOS. Trata-se de "ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência" promovida por ADRIANA MAUTONE contra UNIMED SEGURADORA S/A, aduzindo a autora, em apertada síntese, que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e apresenta quadro clínico de dores lombares axiais com irradiação para os membros inferiores, de elevada intensidade e caráter incapacitante, sem resposta adequada ao tratamento conservador. Asseverou que se encontra em acompanhamento médico contínuo e que, diante da progressão do quadro e do risco de comprometimento neurológico, houve indicação de procedimento cirúrgico, a ser realizado por via endoscópica, constando da prescrição médica os materiais a serem utilizados por ocasião da cirurgia, acrescentando que a operadora-requerida, sem justificativa fundamentada e sem realização de exame presencial, negou a autorização do procedimento cirúrgico na forma solicitada, apresentando autorização parcial, de modo a ser realizado por outra equipe médica e com outros materiais OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), desrespeitando as considerações realizadas pelo médico que acompanha seu quadro clínico. Afirmou que tal negativa, ocorreu após o transcurso do prazo máximo de vinte e um dias estabelecido pela Agência Nacional de Saúde para liberação de procedimentos, configura atraso injustificado que agrava progressivamente seu estado de saúde, expondo-a ao risco de sequelas neurológicas irreversíveis, caracterizando hipótese de urgência nos termos da Resolução Normativa da ANS (RN nº 259/2011). Disse que houve o agravamento recente do seu quadro clínico, pois em 28 de abril de 2026, em razão de quadro intenso de dor, necessitou mais uma vez dirigir-se ao pronto socorro da rede credenciada, onde permaneceu em observação, sendo submetida à administração de medicação para alívio imediato da dor, ocasião, em que recebeu prescrição médica para continuidade do tratamento analgésico mediante uso de medicação injetável na região lombar, como medida paliativa para tentativa de minimização dos sintomas, o que evidencia, mais uma vez, a insuficiência do tratamento conservador. Requereu a concessão de tutela de urgência para o fim de compelir a operadora-requerida a proceder à imediata autorização para a cirurgia por via endoscópica de coluna nos níveis L4L5 e L5S1 para ressecção de hérnias discais e descompressão medular, a ser realizada no Hospital São Camilo, município de São Paulo, com o médico Dr. Juliano Tozzo Lhamby - CRM 124.257, com a fixação de multa diária para o caso de descumprimento. Postulou, ao final, a procedência da ação com a confirmação da tutela provisória, tornando definitiva a obrigação de fazer, condenando-se a ré ao pagamento de indenização por danos morais. Com a inicial, adunou procuração e documentos. Após a emenda da peça vestibular, a tutela de urgência foi indeferida pela decisão de evento 22 , ordenando-se o processamento da demanda. Citada, a operadora-requerida ofertou tempestiva resposta ( evento 26, DOC1 ), oportunidade em que refutou os fatos articulados, sob argumento que após receber o pedido administrativo deduzido, iniciou a avaliação se os procedimentos prescritos possuíam amparo contratual e cobertura, constatando que alguns procedimentos e materiais/medicamentos não se revelam pertinentes. Destacou que Junta Médica analisou os pedidos e concluiu pela inexistência de necessidade do uso dos materiais e/ou fabricantes e/ou distribuidores exclusivamente solicitados pelo médico assistente, pontuando que o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. Enfatizou que em nenhum momento opinou de forma contrária ao procedimento requerido, mas apenas indicou a desnecessidade do uso dos materiais e/ou fabricantes e/ou distribuidores exclusivamente solicitados pelo médico assistente, ressaltando que a decisão da junta médica não pode ser considerada uma negativa indevida ou arbitrária. Argumentou a falta dos requisitos legais para a inversão do ônus da prova. Impugnou o pedido de reparação de dano moral. Requereu a improcedência. Juntou documentos. A parte autora apresentou réplica, oportunidade em que reiterou o pleito de antecipação da tutela provisória ( evento 35) . Determinada a especificação de provas ( evento 37) , a ré pugnou expressamente pela realização de perícia médica ( evento 42) , enquanto o polo ativo manifestou desinteresse na dilação probatória, juntou relatório médico superveniente e pleiteou o julgamento no estado ( evento 43) . É a síntese do necessário. DECIDO. De proêmio, convém destacar a existência de questão de ordem pública atinente à correta identificação do polo passivo. A demanda foi autuada em face de pessoa jurídica cujo CNPJ indicado na inicial corresponde à Unimed Seguradora S/A, ao passo que a contestação foi apresentada, sem qualquer arguição de ilegitimidade, pela Unimed Seguros Saúde S/A (CNPJ 04.487.255/0001-81), sociedade registrada na ANS sob o nº 00.070-1, que figura como emitente da guia de autorização parcial juntada aos autos (evento 1, DOCUMENTACAO12) e como contratante do seguro coletivo (evento 26, OUT6), estando ambas as sociedades abrangidas pelos instrumentos de mandato acostados (evento 26, OUT2 e OUT5). Nesse contexto, considerando a pela defensiva foi oferecida precisamente pela pessoa jurídica que praticou o ato impugnado, assumindo a titularidade passiva da relação processual sem qualquer prejuízo ao contraditório, impõe-se apenas a retificação da autuação, providência que ora determino, para que passe a constar do polo passivo Unimed Seguros Saúde S/A. Anotado. No mais, as partes são legítimas e estão bem representadas, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, inexistindo preliminares ou irregularidades a sanar. Passo ao saneamento e organização do processo, na forma do art. 357 do CPC, e, nessa perspectiva, aprecio o requerimento de julgamento antecipado formulado pela autora em cotejo com o pleito de prova pericial deduzido pela ré. A pretensão de julgamento no estado não comporta acolhimento. Com efeito, a matéria controvertida a ser dirimida, embora limitada, ostenta natureza eminentemente técnica: são incontroversas a relação contratual, a cobertura da enfermidade e a própria indicação da cirurgia endoscópica — tanto que a ré autorizou o código TUSS 30715059 e o kit cirúrgico correspondente, no valor de R$ 21.000,00 (evento 1, DOCUMENTACAO12; evento 26, OUT4) —, remanescendo em discussão, exclusivamente, a pertinência dos códigos e materiais recusados. E a recusa não se apresentou de forma genérica: veio articulada em parecer de junta médica que sustenta, entre outros fundamentos, que os códigos 30715091, 30715369 e 30715180 corresponderiam a codificação própria de cirurgia por via aberta, incompatível com a via endoscópica solicitada, que os exames de imagem não descreveriam compressão medular nem canal estreito — o que encontra aparente eco no laudo radiológico que refere canal vertebral de amplitude normal e cone medular preservado (evento 1, DOCUMENTACAO14) —, que inexistiria evidência de benefício clínico da monitorização neurofisiológica em cirurgias de coluna e que a denervação facetária estaria contraindicada à míngua de infiltração teste prévia. Nesse cenário, incide a lógica consolidada pelo C. STJ no Tema 1.069 (REsp n. 1.872.321/SP e REsp n. 1.870.834/SP, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção): diante de divergência técnico-assistencial, é lícito à operadora valer-se da junta médica disciplinada pela RN nº 424/2017 da ANS, arcando com os respectivos custos e sem prejuízo do direito de ação, sendo certo, de um lado, que o parecer do desempatador não vincula o julgador e, de outro, que a prescrição isolada do médico assistente tampouco basta, por si só, para desconstituir a conclusão técnica do colegiado. Ou seja, nem a junta encerra a controvérsia, nem a prescrição a resolve automaticamente: instala-se genuína questão de fato de natureza técnica, cuja elucidação reclama prova pericial (art. 156 do CPC), expressamente requerida pela ré, cujo indeferimento exporia o julgamento ao risco de cerceamento de defesa. Em suma: a causa não se encontra madura, disso defluindo o afastamento do pleito de julgamento antecipado. Fixo como pontos controvertidos: i - a compatibilidade dos códigos TUSS negados (30715091, 30715369, 30715180, 20202040 e 31403034) com a técnica cirúrgica endoscópica prescrita e sua pertinência ao quadro clínico da autora; ii - a indispensabilidade clínica, para a realização segura e eficaz do procedimento autorizado, dos materiais OPME recusados; iii - como consequência jurídica dos dois primeiros, a licitude ou abusividade da negativa parcial de cobertura; e iv - a configuração e a extensão do dano moral, matéria que será apreciada na sentença à luz do que restar provado, observada a orientação do Tema 1.365/STJ. As questões de direito relevantes são o regime de incidência conjunta da Lei 9.656/98 e do CDC (Súmula 608/STJ), os limites do mecanismo de regulação por junta médica (Resolução CONSU nº 8/1998, art. 4º, V; RN nº 424/2017) e a disciplina do dano moral por negativa de cobertura. No tocante à distribuição do ônus da prova, convém realizar distinção relevante. A operadora-requerida fundou a peça de resistência no parecer de junta médica e no cumprimento do rito da RN nº 424/2017, invocando, inclusive, o art. 20 daquela Resolução, segundo o qual o parecer desfavorável do desempatador não caracteriza negativa indevida desde que cumpridos todos os procedimentos ali estabelecidos, inclusive as notificações do profissional assistente e do beneficiário. Ocorre que a íntegra do parecer não veio aos autos — dele há apenas transcrição no corpo da contestação e menção na guia de autorização —, tampouco a prova das notificações e da forma de escolha do desempatador. Trata-se de documentação que se encontra, por definição, na esfera de disponibilidade da operadora, que a produziu e custodia, evidenciando-se a maior aptidão da ré para essa prova e a excessiva dificuldade da autora em produzi-la. Assim sendo, com fundamento no art. 373, § 1º, do CPC, atribuo à ré o ônus de comprovar a regularidade formal da junta médica e o teor integral de seu parecer, e determino, na forma dos arts. 396 e seguintes do CPC, que exiba, no prazo de 15 dias, a íntegra do parecer conclusivo do desempatador e a prova documental das notificações e comunicações exigidas pela RN nº 424/2017, advertida de que a recusa injustificada autorizará a admissão como verdadeiros dos fatos que se pretendia provar com os documentos (art. 400 do CPC). De outro vértice, acolho o pleito de produção de prova pericial médica, a ser realizada por especialista em cirurgia da coluna vertebral. No que concerne ao custeio, a prova foi requerida exclusivamente pela ré (evento 26 e evento 42), tendo a autora expressamente manifestado desinteresse na dilação probatória (evento 43), de sorte que, na forma do art. 95, caput , do CPC, incumbe à requerida o adiantamento integral dos honorários periciais — solução que, ademais, guarda coerência com a própria lógica do mecanismo de regulação de que a operadora se valeu, uma vez que os custos da divergência técnica por ela suscitada não podem ser transferidos ao beneficiário (RN nº 424/2017; Tema 1.069/STJ). Nomeio como perito o médico RODRIGO MIZIARA YUNES , que já possui cadastro no Portal dos Auxiliares da Justiça e que deverá ser intimado, através de e-mail, para dizer se aceita o encargo e apresentar estimativa de honorários, que serão custeados pela operadora-requerida. O laudo deverá elucidar, em especial, a adequação da codificação TUSS solicitada à via endoscópica prescrita, a existência ou não, nos exames de imagem, de compressão medular e de estenose de canal, a necessidade da monitorização neurofisiológica intraoperatória no caso concreto, a indicação ou contraindicação da denervação facetária ante o quadro clínico e o histórico de bloqueios já realizados, e a indispensabilidade de cada material OPME recusado à execução segura da técnica autorizada. Faculto às partes, no prazo comum de 15 dias, a arguição de impedimento ou suspeição do perito, indicação de assistentes técnicos e apresentação de quesitos (art. 465, § 1º, do CPC). Apresentada a estimativa de honorários, intimem-se as partes para manifestação, em 15 (quinze) dias. Não havendo impugnação, deverá a ré proceder ao depósito em 5 dias, e, comprovado o recolhimento, terá o perito o prazo de 30 dias para a entrega do laudo, contado da intimação para início dos trabalhos. Ao derradeiro, examino o pedido de tutela de urgência renovado na réplica e reforçado pelo relatório médico de 05/08/2026. Não se olvida, por óbvio, que o documento superveniente, subscrito pelo médico assistente, descreve agravamento progressivo da sintomatologia e persistência da indicação cirúrgica. Todavia, em cognição sumária, o quadro probatório permanece marcado pela mesma divergência técnica que motivou o indeferimento anterior (evento 22), agora documentalmente adensada: de um lado, a prescrição e os relatórios do assistente; de outro, parecer de junta médica formalmente instaurada que reputa impertinentes justamente os códigos e materiais postulados, sem que o relatório unilateral da parte, à luz da orientação do Tema 1.069/STJ, baste para desconstituí-lo em juízo perfunctório. Acrescente-se que nenhum dos relatórios médicos declara situação de urgência ou emergência nos moldes do art. 35-C da Lei 9.656/98 — risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis atestado em declaração do médico assistente —, e a cirurgia principal, com o respectivo kit, encontra-se administrativamente autorizada. Dito de outra forma, a probabilidade do direito quanto aos itens controvertidos depende exatamente da prova técnica ora ordenada, cuja produção, por isso mesmo, deverá tramitar com prioridade e celeridade, ficando desde logo ressalvada a imediata reanálise do pedido à vista do laudo pericial ou de fato novo que evidencie agravamento qualificado do quadro clínico. Ante o exposto: (a) determino a retificação do polo passivo, para que dele conste Unimed Seguros Saúde S/A (CNPJ 04.487.255/0001-81). Anotado (b) INDEFIRO o requerimento de julgamento antecipado do mérito e declaro o feito saneado, fixados os pontos controvertidos acima enunciados; (c) DEFIRO a produção de prova pericial médica, nos termos e para os fins delineados na fundamentação supra, suportando a ré os honorários periciais, na forma do art. 95, caput , do CPC; (d) atribuo à operadora-requerida, com fundamento no art. 373, § 1º, do CPC, o ônus da prova da regularidade da junta médica, determinando que exiba, em 15 dias, a íntegra do parecer conclusivo do desempatador e a prova das notificações exigidas pela RN nº 424/2017, sob as penas do art. 400 do CPC; (e) INDEFIRO , por ora, o pedido de tutela de urgência renovado, ressalvada sua reanálise à vista do laudo pericial ou de fato novo, e determino a tramitação prioritária da prova técnica. Intime-se.