4002750-93.2025.8.26.0562

Procedimento Comum Cível Nº 4002750-93.2025.8.26.0562/SP AUTOR : VANDERLEI FERREIRA LARA ADVOGADO(A) : JOÃO DE SOUZA VASCONCELOS NETO (OAB SP175019) RÉU : UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) : FÁBIO PEREIRA LEME (OAB SP177996) ADVOGADO(A) : AGNALDO LEONEL (OAB SP166731) DESPACHO/DECISÃO Vistos, Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por VANDERLEI FERREIRA LARA em face de UNIMED DE SANTOS, COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO . Na petição inicial, o autor alegou que apresenta quadro de lombociatalgia à esquerda, associada a claudicação neurogênica, déficit de força no membro inferior e dor progressiva, necessitando de cirurgia de descompressão e artrodese de coluna lombar, além de materiais e insumos prescritos por seu médico assistente. Sustentou que a ré negou indevidamente a cobertura do procedimento cirúrgico com base em parecer desfavorável de junta médica, o que lhe causou grave sofrimento físico e psíquico. Requereu a concessão de tutela de urgência para autorização do procedimento e, ao final, a confirmação da medida com a condenação da ré ao custeio integral do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais (Evento 1). A tutela de urgência foi deferida no Evento 12 para determinar que a ré autorizasse e providenciasse, no prazo de cinco dias, a cirurgia de descompressão e artrodese de coluna lombar, bem como os materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00 (Evento 12). A ré informou o cumprimento da obrigação no Evento 47, juntando as guias de autorização. Citada (Evento 43), a ré apresentou contestação no Evento 51, sustentando a legalidade de sua conduta, pautada em parecer técnico de junta médica regularmente constituída, que concluiu pela impertinência da cirurgia e dos materiais por ausência de instabilidade mecânica ou escorregamento vertebral (Evento 51). Defendeu a ausência de ato ilícito e de danos morais, requerendo a improcedência da ação e a produção de prova pericial médica (Evento 51). O autor manifestou-se no Evento 56, informando que optou temporariamente por tratamento conservador com fisioterapia e reabilitação funcional, obtendo melhora clínica significativa, razão pela qual requereu a suspensão do processo por seis meses e a suspensão temporária dos efeitos da liminar (Evento 56). O feito foi suspenso pelo prazo de seis meses, mantendo-se ativos os efeitos da tutela provisória (Evento 58). Decorrido o prazo, o autor pediu a renovação da suspensão (Evento 77), o que foi indeferido no Evento 84, reconhecendo-se a subsistência do interesse processual e determinando-se o prosseguimento do feito (Evento 84). Instadas as partes a especificarem provas (Evento 90), a ré requereu a produção de prova pericial médica e documental (Evento 96), enquanto o autor requereu o julgamento antecipado do mérito (Evento 89). DECIDO. Verifica-se que não há preliminares pendentes de apreciação, estando presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições da ação. O interesse processual do autor foi expressamente reconhecido na decisão do Evento 84, tendo em vista que, embora o autor esteja sob tratamento conservador com melhora clínica, a patologia de coluna não foi extinta e persiste a necessidade de provimento jurisdicional definitivo para garantir a cobertura do procedimento cirúrgico caso ocorra regressão de seu quadro de saúde (Evento 84). Para a adequada instrução do feito, fixam-se como pontos controvertidos as seguintes questões de fato: a) A efetiva existência de patologia na coluna lombar do autor que demande a realização do procedimento cirúrgico de descompressão e artrodese de coluna lombar nos níveis indicados pelo médico assistente (Evento 1); b) A adequação, necessidade e pertinência dos materiais e insumos especiais (OPME) solicitados pelo cirurgião responsável (Evento 1); c) A existência de situação de urgência ou emergência médica à época da indicação cirúrgica (Evento 1); d) A evolução clínica do autor diante do tratamento conservador fisioterapêutico adotado no curso do processo (Evento 56) e a atual necessidade de intervenção cirúrgica; e) A configuração de danos morais indenizáveis decorrentes da recusa inicial de cobertura pela operadora de saúde (Evento 1) e o valor adequado para eventual reparação. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, enquadrando-se o autor como consumidor e a ré como fornecedora de serviços de saúde suplementar, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Incide, na espécie, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que consolida a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Diante da manifesta hipossuficiência técnica e informacional do autor em relação à operadora de saúde, que detém o monopólio das informações científicas e administrativas sobre a regulação dos procedimentos, impõe-se a facilitação da defesa de seus direitos por meio da inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. A hipossuficiência técnica decorre da disparidade de recursos e conhecimentos técnicos entre o beneficiário e o prestador de serviços para debater a pertinência de indicações médicas complexas. Por conseguinte, inverte-se o ônus da prova em favor do autor, cabendo à ré demonstrar a adequação técnica da recusa inicial de cobertura, a regularidade do procedimento de junta médica adotado e a desnecessidade ou impertinência do procedimento cirúrgico e dos materiais solicitados pelo médico assistente. Ressalta-se, contudo, que a inversão do ônus da prova não obriga a ré a adiantar as despesas de prova requerida pelo autor, mas, tratando-se de perícia médica por ela postulada (Evento 96), cabe-lhe o adiantamento dos honorários periciais, nos termos do artigo 95, caput, do Código de Processo Civil. As questões de direito relevantes para a solução do litígio compreendem: a) A aplicação das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ); b) A legalidade ou abusividade da negativa de cobertura contratual fundada em parecer de junta médica constituída nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS; c) A autonomia do médico assistente na indicação terapêutica e a prevalência de sua prescrição especializada sobre a auditoria interna da operadora de saúde (Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP); d) O dever de cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico em situações de urgência ou emergência (artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98); e) Os pressupostos da responsabilidade civil (artigos 186 e 927 do Código Civil) para a configuração do dever de indenizar por danos morais decorrentes de recusa de cobertura assistencial. O autor postulou o julgamento antecipado do mérito, alegando que a prova documental é suficiente (Evento 89). Contudo, o julgamento imediato da lide sem a realização de prova técnica acarretaria cerceamento de defesa para a ré, que impugnou especificamente a necessidade da cirurgia e dos materiais com base em parecer de junta médica (Evento 51). Havendo divergência técnica relevante entre o médico assistente e o médico desempatador da operadora, a realização de perícia médica é indispensável para esclarecer os pontos controvertidos de natureza estritamente científica. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça reconhece que a existência de divergência técnica relevante acerca do método e dos materiais do procedimento cirúrgico indicado demanda a realização de prova pericial, configurando cerceamento de defesa o julgamento antecipado sem a devida instrução probatória. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sobre o tema em recurso especial de relatoria do Ministro Moura Ribeiro: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE HÉRNIA DE DISCO. DIVERGÊNCIA TÉCNICA QUANTO AO MÉTODO E AOS MATERIAIS. ANULAÇÃO DA SENTENÇA PARA PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. INVALIDADE DA JUNTA MÉDICA. ALEGAÇÃO. ANÁLISE QUE DEMANDA REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. ROL DA ANS. TEMA 1.082/STJ. INAPLICABILIDADE AO CASO CONCRETO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. O Tribunal estadual, soberano na análise do conjunto fático-probatório, reconheceu a existência de divergência técnica relevante acerca do método e dos materiais do procedimento cirúrgico indicado, concluindo pela necessidade de produção de prova pericial e pela configuração de cerceamento de defesa, com a consequente anulação da sentença. 2. A pretensão de afastar a validade da junta médica, bem como de infirmar a necessidade de instrução probatória, exige o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 3. O Tema 1.082/STJ, sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, não incide na hipótese em que a controvérsia não versa sobre negativa de cobertura fundada exclusivamente no rol, mas sobre a necessidade de esclarecimento técnico mediante prova pericial. 4. O dissídio jurisprudencial não se configura quando ausente similitude fática entre os julgados confrontados, notadamente quando os paradigmas tratam de negativa indevida de cobertura e o acórdão recorrido limita-se a reconhecer a necessidade de dilação probatória. 5. Recurso especial não conhecido. ( REsp n. 2.157.934/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 28/4/2026.) De igual modo, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo orienta que a controvérsia acerca da pertinência dos materiais requisitados pelo médico assistente e negados pela junta médica constitui questão de natureza eminentemente técnica, sendo de rigor a produção de prova pericial. Ademais, no caso concreto, a necessidade de dilação probatória é reforçada pelo fato superveniente de que o autor iniciou tratamento conservador com fisioterapia e obteve melhora clínica satisfatória (Evento 56), tornando imprescindível a avaliação pericial para aferir o atual estado de saúde do paciente e a real necessidade de intervenção cirúrgica futura. Por tais razões, DEFIRO a produção de prova pericial médica requerida pela ré (Evento 96). Para a realização do encargo, nomeio como perita do juízo a Dra. CÁSSIA JULIANA GOIS , que deverá ser intimada para apresentar proposta de honorários, no prazo de cinco dias, nos termos do artigo 465, § 2º, do Código de Processo Civil. O autor requereu genericamente a produção de prova testemunhal na petição inicial (Evento 1), mas não reiterou o pedido quando intimado para especificação de provas (Evento 90). A ré, por sua vez, manifestou expressamente o desinteresse na produção de prova oral ou na realização de audiência de conciliação (Evento 96). Considerando que a matéria controvertida é de natureza técnica e jurídica, a prova oral mostra-se inútil e desnecessária para o deslinde da causa. Assim, com fundamento no artigo 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, INDEFIRO a produção de prova testemunhal e de depoimento pessoal das partes. Diante do desinteresse comum, deixo de designar a audiência de conciliação prevista no artigo 334 do Código de Processo Civil. Para a organização e o prosseguimento da instrução, determinam-se as seguintes providências: a) Intime-se a perita nomeada, Dra. CÁSSIA JULIANA GOIS, para que, no prazo de cinco dias, apresente proposta de honorários, nos termos do artigo 465, § 2º, do Código de Processo Civil; b) Apresentada a proposta de honorários, intimem-se as partes para manifestação no prazo comum de cinco dias, nos termos do artigo 465, § 3º, do Código de Processo Civil; c) Fica facultado às partes, no prazo comum de 15 dias contados da intimação desta decisão, arguir impedimento ou suspeição do perito, indicar assistentes técnicos e apresentar quesitos, nos termos do artigo 465, § 1º, do Código de Processo Civil; d) Homologados os honorários periciais, a ré deverá providenciar o depósito judicial do valor correspondente no prazo de dez dias, sob pena de preclusão da prova técnica por ela requerida, nos termos do artigo 95, § 1º, do Código de Processo Civil; e) Fica fixado o prazo de 45 dias para a entrega do laudo pericial em cartório, contados a partir da data de início dos trabalhos, a ser agendada pelo perito com prévia comunicação às partes; f) Em observância ao artigo 357, § 1º, do Código de Processo Civil, as partes têm o direito de pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes nesta decisão de saneamento no prazo comum de cinco dias, findo o qual a decisão se tornará estável. Int.