4002526-84.2026.8.26.0348

Procedimento Comum Cível Nº 4002526-84.2026.8.26.0348/SP AUTOR : LAIS DE BARROS FERREIRA ADVOGADO(A) : REINALDO CAMPOS LADEIRA (OAB SP272361) RÉU : UNIMED CNU - COOPERATIVA CENTRAL ADVOGADO(A) : EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU (OAB SP313191) DESPACHO/DECISÃO Vistos. LAIS DE BARROS FERREIRA propôs a presente ação de obrigação de fazer contra UNIMED CNU - COOPERATIVA CENTRAL, alegando, em síntese, que é titular do plano de saúde da parte ré, que é descontado de seu salário. Por conta de dificuldade em mastigar, respirar e dormir, decorrente da deformidade e assimetria facial, bem como das fortes dores na articulação, procurou profissional especializado. Prossegue narrando que após a realização de vários exames, a Autora foi diagnosticada com a deformidade dentofacial classe II por excesso vertical de maxila, deficiência anteroposterior mandíbula e laterognatismo (desvio de mento), com desnivelamento maxilar severo (cant maxilar), relatando dor nas articulações temporomandibulares associada à cefaleia, além de dificuldade respiratória. Além disso, é portadora de espondiloartrite axial, iniciando tratamento com naproxeno e em programação para terapia com imunobiológico AntiTNF, além de ser portadora de doença articular degenerativa em ATM bilateralmente, de caráter irreversível. Afirma que as Articulações Temporomandibulares não possuem mais tratamento alternativo para resolução do quadro, apresentando estágio VI de wilkens: dor crônica, contínua e, por vezes, incapacitante, com limitação crônica de abertura de boca (trismo) e dor ao mastigar. As características demonstram deslocamento do disco sem redução (o disco não volta para a posição normal), com degeneração articular grave, incluindo osteoartrite, achatamento do côndilo e alterações na estrutura óssea. Assim, a articulação dupla deverá ser substituída por próteses customizadas a fim de reestabelecer a função correta do sistema estomatognático e eliminar a lancinante sintomatologia dolorosos. Não obtendo resolução nos 10 anos de tratamento ortodôntico, foi determinado pela especialista o procedimento cirúrgico para resolver de forma definitiva os problemas enfrentados. A solicitação foi realizada no dia 17 de janeiro de 2026, a parte ré autorizou os procedimentos, mas negou as próteses customizadas solicitadas, embora acompanhado de relatório da profissional que acompanha a paciente, no qual constou a lista de material solicitado pela cirurgiã, com a justificativa de utilização de materiais. Foi justificado pelas dificuldades já enfrentadas em 3 tratamentos ortodônticos, totalizando aproximadamente 10 anos de aparelho, que geraram incalculável sofrimento, não consistiria no tratamento mais adequado à paciente, visto que certamente o insucesso se repetiria. Ainda assim, negou o pagamento das próteses customizadas (que precisam ser utilizadas para reconstrução da mandíbula) e demais materiais imprescindíveis ao resultado cirúrgico pretendido. Entendendo-se prejudicada, a parte autora pleiteia tutela de urgência para que a parte ré seja obrigada a custear todo o procedimento cirúrgico buco-maxilar prescrito, bem como arque com todo material necessário para tal, discriminado no orçamento de material solicitado, mormente a prótese customizada, além da internação necessária para realização das cirurgias, responsabilizando-se a parte ré pelo pagamento de todas as despesas hospitalares, inclusive anestesista, com garantia de todo o tratamento, até a alta médica, sob pena de fixação de multa diária de R$ 1.000,00. Ao final, aguarda seja a demanda julgada procedente na forma do pedido liminar, ratificando-se a tutela de urgência concedida, com a fixação de multa diária por dia de descumprimento caso a ordem não seja atendida. Juntou documentos. Deferida a gratuidade e indeferida a tutela de urgência ( 6.1 ). A parte autora informou a interposição de agravo de instrumento ( 14.1 ). Contestação apresentada ( 23.1 ), instruída com documentos. No mérito, inicialmente esclarece que não houve negativa de tratamento, mas apenas autorização parcial, tendo sido devidamente autorizados o procedimento cirúrgico e diversos materiais essenciais à sua execução, restringindo-se a negativa, exclusivamente, às próteses customizadas de ATM solicitadas. Sustentou a legitimidade da negativa parcial à luz do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), argumentando que as próteses customizadas não integrariam o rol de cobertura obrigatória, tratando-se de material personalizado cuja disponibilização, quando ocorre, se dá por liberalidade da operadora, e não por imposição legal. Aduziu que a decisão da operadora estaria fundamentada em criteriosa análise técnica, realizada por auditoria especializada, junta odontológica e terceira opinião independente, cujos pareceres teriam convergido no sentido da ausência de indicação clínica imperativa para o uso de próteses customizadas, por não haver evidência de destruição condilar extensa ou deformidade anatômica que justificasse tal tecnologia, sendo as próteses de estoque alternativa eficaz e adequada ao caso, de modo que a escolha pelo material customizado configuraria mera preferência do profissional assistente. Sustentou, ainda, a ausência de urgência no caso concreto, por se tratar de procedimento de natureza eletiva, sem risco iminente à vida ou à saúde da autora, sobretudo diante da disponibilidade de alternativas terapêuticas já autorizadas, circunstância que afastaria os requisitos para a concessão da tutela de urgência pleiteada. Argumentou, também, pelo respeito ao equilíbrio contratual e aos limites da cobertura, sustentando que a imposição de custeio de materiais ou técnicas que extrapolem o rol da ANS acarretaria desequilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, com reflexos sobre a coletividade de beneficiários. Destacou, por fim, a expressiva discrepância entre o orçamento apresentado pela autora e a cotação realizada pela própria operadora quanto às próteses customizadas, o que reforçaria a desproporcionalidade dos custos envolvidos e a inexistência de conduta abusiva por parte da ré, que teria autorizado o procedimento principal e diversos materiais, apresentando justificativa técnica para a negativa parcial e indicado alternativa terapêutica adequada. Ao final, requereu a improcedência total dos pedidos formulados na inicial. Determinada a manifestação em réplica e a especificação de provas ( 25.1 ). Réplica anotada ( 30.1 ). A parte ré requereu a produção de prova pericial ( 31.1 ). É a síntese do processado. DECIDO. Do que até aqui consta verifica-se que as partes neste feito são legítimas, estão regularmente representadas e há interesse processual. E também estão presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo. Não há questões processuais pendentes a serem analisadas, razão pela qual dou o feito por SANEADO . Considerando se tratar de típica relação de consumo, havendo verossimilhança nas afirmações da autora e evidente dificuldade na produção de provas, nos termos do art. 6º, VIII do CDC, INVERTO O ÔNUS da prova em favor da parte autora. No caso em tela, imprescindível se mostra a realização de prova pericial para apurar se o procedimento indicado para a parte autora é adequado ao seu quadro clínico. Fixo, desde logo, pontos controvertidos que deverão ser apreciados na realização da prova pericial : a) a necessidade do procedimento descrito na inicial; b) se há outras alternativas terapêuticas; c) se o quadro clínico da autora apresenta grau de comprometimento anatômico ou funcional que justifique, tecnicamente, a indicação de prótese customizada, e não prótese de estoque; d) se há elementos no caso concreto que demonstrem que a prótese de estoque é tecnicamente inadequada ou insuficiente; e) se a escolha pelo material customizado, no caso, decorre de necessidade clínica comprovada ou de mera preferência técnica do cirurgião assistente; f) se os procedimentos possuem caráter de urgência/emergência. A realização de prova técnica é imprescindível ao esclarecimento dos pontos controvertidos, de modo que DEFIRO a realização da perícia requerida pela parte ré. Consequentemente caberá à parte ré o pagamento da perícia requisitada, nos termos do artigo 95, caput , do Código de Processo Civil. Nomeio como perita a Dra. LIANA FATTORI ABATI , que deverá ser intimada para confirmar o aceite do encargo ou informar a recusa, no prazo de 05 (cinco) dias. Na mesma oportunidade, deverá apresentar estimativa de seus honorários definitivos . Com a estimativa dos honorários periciais, abra-se vista para eventual impugnação, no prazo de 05 (cinco) dias e tornem conclusos para deliberação. Havendo concordância com o valor dos honorários periciais estimados, por celeridade processual, deverá a parte ré comprovar o respectivo depósito nos autos, no prazo de 10 (dez) dias. Se negativa a resposta, tornem para nova nomeação. À luz do artigo 465, § 1º, do Código de Processo Civil, as partes poderão indicar eventuais assistentes técnicos e apresentarem quesitos, no prazo de 15 (quinze) dias. INDEFIRO prazo suplementar para juntada de outros documentos pelas partes, na esteira dos artigos 434 e 435 do CPC. Com a vinda do laudo pericial aos autos, abra-se prazo às partes para manifestação. Após, decorrido o prazo, com ou sem manifestação, tornem conclusos. Intime(m)-se. Mauá, 31 de julho de 2026.