4002450-09.2026.8.26.0268

Procedimento Comum Cível Nº 4002450-09.2026.8.26.0268/SP AUTOR : LUCIENE MARIA RODRIGUES DA SILVA ADVOGADO(A) : ALICE REUS APOLIDORIO (OAB SC067818) RÉU : BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADO(A) : ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB SP270825) DESPACHO/DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por LUCIENE MARIA RODRIGUES DA SILVA em face de BRADESCO SAÚDE S/A. A autora afirma ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e sustenta que, após ter sido submetida a cirurgia bariátrica e apresentado perda ponderal expressiva, passou a apresentar sequelas físicas e psicológicas relacionadas ao emagrecimento acentuado, especialmente ptose mamária grau 3, mamas volumosas com flacidez importante, dermatite de repetição em região de sulco inframamário, dorsalgia associada ao volume mamário e sofrimento psíquico descrito em laudo psicológico. Sustenta que seu médico assistente indicou a realização de mamoplastia redutora pós-bariátrica, código TUSS 30602351, atribuindo ao procedimento caráter funcional, terapêutico e reparador, e não meramente estético. Afirma que buscou autorização administrativa junto à ré, mas houve negativa de cobertura, sob o fundamento de inexistir previsão contratual para mamoplastia redutora pós-bariátrica, uma vez que o contrato excluiria cirurgias plásticas, salvo aquelas classificadas como restauradoras de lesão decorrente de acidente pessoal ocorrido durante a vigência do seguro ou de correção de lesão resultante de tratamento cirúrgico de neoplasia maligna. Sustenta que a negativa é abusiva, invocando, entre outros fundamentos, o Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, a Súmula 97 do Tribunal de Justiça de São Paulo, a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a Portaria de Consolidação nº 3/2017 do Ministério da Saúde e as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. A gratuidade da justiça foi deferida à autora, enquanto a tutela liminar foi indeferida. Citada, a ré apresentou contestação. Preliminarmente, arguiu falta de interesse de agir, sustentando que não teria havido pedido formal de autorização cirúrgica, mas apenas consulta genérica sobre cobertura contratual. No mérito, afirmou que o procedimento pretendido não possui cobertura contratual obrigatória no caso concreto, por se tratar, segundo sustenta, de cirurgia plástica mamária excluída da apólice, salvo nas hipóteses relacionadas a neoplasia ou trauma. Alegou que a aplicação do Tema 1.069 do STJ depende da comprovação do caráter reparador ou funcional da cirurgia, o que não estaria demonstrado pelos documentos apresentados. Sustentou, ainda, ausência de comprovação objetiva de gigantomastia, inexistência de demonstração suficiente de comprometimento funcional, ausência de elementos que comprovem tratamento conservador prévio para dermatites, falta de comprovação de nexo causal entre dorsalgia e volume mamário, além de defender que a autora já apresentava mamas volumosas antes da cirurgia bariátrica. Invocou, também, a Lei nº 14.454/2022, a discussão acerca do rol da ANS, o julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal e a necessidade de observância de critérios cumulativos para tratamentos não incluídos no rol. Ao final, requereu a extinção do feito sem resolução do mérito por falta de interesse de agir ou, subsidiariamente, a improcedência dos pedidos. Houve réplica. Instadas a se manifestar sobre especificação de provas, a ré requereu a produção de prova pericial médica. A autora requereu a prolação de decisão de saneamento e organização do processo, com apreciação expressa do pedido de inversão do ônus da prova. É o relatório. Decido. A petição inicial é apta e se encontra acompanhada de documentos e dados suficientes ao ajuizamento da ação. As partes estão devidamente representadas nos autos. Não há vícios a sanar ou nulidades a reconhecer. Presentes, em princípio, as condições da ação, aliás, aferidas in statu assertionis , e os pressupostos processuais. O interesse processual está presente diante da necessidade e utilidade da tutela jurisdicional pretendida. No caso, a pretensão da autora é resistida pela ré, o que se evidencia não apenas pela alegação autoral de negativa administrativa de cobertura, mas também pela própria postura processual da requerida, que apresentou contestação e requereu expressamente a extinção do feito ou, subsidiariamente, a improcedência dos pedidos iniciais. Rejeito, pois, a preliminar de falta de interesse de agir arguida pela ré. Incabível o julgamento antecipado da lide (artigo 355 do Novo Código de Processo Civil), porque necessária dilação probatória. Incabível, ainda, o julgamento antecipado parcial do mérito, pois ausentes os pressupostos legais para tanto (artigo 356 do Novo Código de Processo Civil). Feitas essas considerações, declaro o processo saneado. No tocante ao ônus da prova, reconheço a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica discutida nos autos, por se tratar de contrato de plano de saúde, aplicando-se o entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. No caso concreto, estão presentes os requisitos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, diante da hipossuficiência técnica da autora em relação à operadora de plano de saúde e da verossimilhança das alegações extraída, em cognição própria desta fase, da documentação médica e psicológica apresentada com a inicial. A controvérsia envolve matéria técnica, contratual, regulatória e médica, relacionada à cobertura de procedimento cirúrgico indicado por profissional assistente, à natureza funcional ou estética da mamoplastia redutora pós-bariátrica e à adequação da negativa de cobertura. A ré, na condição de operadora do plano, detém melhores condições técnicas e documentais para demonstrar a regularidade da negativa, a existência de eventual exclusão contratual aplicável ao caso concreto, a conformidade de sua conduta com as normas regulatórias e a eventual inexistência de caráter funcional ou reparador do procedimento indicado. Dessa forma, defiro a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, incumbindo à ré demonstrar a regularidade da negativa de cobertura, a existência de fundamento técnico, contratual ou regulatório apto a afastar a obrigação de custeio e a ausência de caráter funcional ou reparador do procedimento indicado, sem prejuízo do ônus da autora quanto aos fatos constitutivos mínimos de seu direito. Fixo como pontos controvertidos de fato: a) se a mamoplastia redutora pós-bariátrica indicada à autora possui, no caso concreto, natureza meramente estética, reparadora, funcional ou terapêutica, consideradas as alterações clínicas descritas nos autos, sua relação com a cirurgia bariátrica e a perda ponderal, a existência de repercussão funcional objetiva e a necessidade do procedimento indicado; b) se a negativa de cobertura, caso considerada indevida, ocasionou dano moral indenizável à autora, com repercussão concreta sobre seus direitos da personalidade, ou se configurou mero inadimplemento contratual. Fixo como pontos controvertidos de direito: a) se a cláusula contratual de exclusão de cirurgias plásticas pode ser validamente oposta à autora no caso concreto, diante da alegação de caráter reparador e funcional da cirurgia indicada; b) se o caso se subsume à tese firmada no Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, relativa à cobertura obrigatória de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas a pacientes pós-cirurgia bariátrica; c) se a ausência de instauração de junta médica administrativa pela ré interfere na análise da legitimidade da negativa de cobertura; d) se a discussão sobre o rol da ANS, a Lei nº 14.454/2022 e a ADI 7265 do Supremo Tribunal Federal possuem incidência no caso concreto e em que medida; e) se estão presentes os pressupostos para condenação da ré ao custeio integral do procedimento, inclusive honorários médicos, despesas hospitalares, materiais, exames e cuidados necessários; f) se eventual negativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais, à luz das circunstâncias concretas e do Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. Defiro a produção de prova pericial médica, requerida pela ré , por ser pertinente e necessária ao esclarecimento das questões técnicas controvertidas, especialmente quanto à natureza estética, reparadora, funcional ou terapêutica da mamoplastia redutora pós-bariátrica indicada à autora, à existência de nexo entre o quadro clínico descrito e a cirurgia bariátrica, à presença de repercussões funcionais objetivas e à adequação do procedimento indicado. Nomeio o Sr. FRANCISCO ALIONIS NETO, Médico Especialista em Cirurgia Plástica e Cirurgia Geral, inscrito no CREMESP sob nº 112.909. Aceito o encargo, deverá o perito apresentar estimativa de honorários, currículo resumido, contatos profissionais e informar eventual impedimento ou suspeição. Considerando que a prova pericial foi requerida pela ré e que foi deferida a inversão do ônus da prova em favor da autora, caberá à ré adiantar os honorários periciais, nos termos do art. 95 do Código de Processo Civil. Com a juntada da proposta de honorários, dê-se ciência à parte ré, que deverá se manifestar no mesmo prazo, nos termos do art. 465, parágrafo 3º, do Novo Código de Processo Civil, desde logo depositando os honorários em caso de concordância, SOB PENA DE PRECLUSÃO. Havendo concordância com a proposta e depositados os honorários, à perícia; caso contrário, tornem-me para arbitramento dos honorários periciais. Apresentem as partes os quesitos e indiquem eventuais assistentes técnicos, no prazo de 15 (quinze) dias, observando o teor do artigo 465, parágrafo 1º, do Novo Código de Processo Civil. O laudo pericial deverá responder, além dos quesitos das partes, aos seguintes quesitos do Juízo: 1. A autora apresenta ptose mamária, flacidez, excesso de pele ou tecido mamário, dermatite de repetição em sulco inframamário, dorsalgia ou outra alteração clínica relacionada ao quadro discutido nos autos? 2. Em caso positivo, quais são os achados clínicos objetivos observados no exame pericial e quais documentos médicos dos autos os corroboram? 3. As alterações constatadas decorrem ou foram agravadas pela cirurgia bariátrica e pela perda ponderal subsequente? Justificar tecnicamente. 4. A mamoplastia redutora pós-bariátrica indicada à autora possui, no caso concreto, natureza estética, reparadora, funcional ou terapêutica? Justificar. 5. Há repercussão funcional objetiva decorrente do quadro apresentado pela autora, especialmente em relação a dermatites de repetição, dores dorsais, mobilidade, higiene, atividades diárias ou prática de exercícios físicos? 6. O procedimento indicado é adequado e necessário para tratamento do quadro apresentado? Há alternativa terapêutica conservadora igualmente eficaz e segura? 7. Caso existam alternativas conservadoras, informe se elas seriam suficientes para tratamento do quadro da autora ou se teriam caráter apenas paliativo. 8. A realização da mamoplastia redutora é compatível com as diretrizes técnicas aplicáveis a pacientes pós-bariátricos? Justificar. 9. Há elementos técnicos que indiquem urgência médica ou risco de agravamento relevante pela postergação do procedimento? 10. O procedimento indicado demanda próteses, materiais especiais ou outros insumos específicos? Em caso positivo, especificar. 11. Há contraindicação médica relevante à realização do procedimento no caso concreto? O perito terá o prazo de 30 (trinta) dias para entrega do laudo, devendo observar os termos do artigo 473 do Novo Código de Processo Civil. Ainda, faculto às partes a juntada de novos documentos, nos termos do artigo 435 do Código de Processo Civil.