4002291-04.2026.8.26.0127

Procedimento Comum Cível Nº 4002291-04.2026.8.26.0127/SP AUTOR : SIMONI FERREIRA SILVA ADVOGADO(A) : THIAGO LOPES PELLEGRINELLI NAVES (OAB SP513377) RÉU : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO(A) : PAULO ROBERTO VIGNA (OAB SP173477) DESPACHO/DECISÃO Vistos, Simoni Ferreira Silva propôs ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face de Hapvida Assistência Médica S.A.. Consta da petição inicial que a autora é portadora de diabetes mellitus tipo 2 insulino-dependente há mais de dezessete anos, associada a obesidade grau III e hipertensão arterial sistêmica, apresentando descontrole metabólico severo e persistente, refratário aos tratamentos clínicos e medicamentosos instituídos. Relatou que, em razão da progressão da enfermidade, apresentou complicação oftalmológica grave consubstanciada em retinopatia diabética proliferativa avançada com perda funcional irreversível de cerca de 80% da visão do olho esquerdo e iminente risco de comprometimento do olho direito. Diante desse quadro, os médicos assistentes indicaram a realização de cirurgia bariátrica metabólica com urgência. Contudo, a requerida recusou a autorização e cobertura do procedimento cirúrgico, ao argumento de que não fora cumprido o prazo de carência contratual de vinte e quatro meses. Pugnou pela concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento e, ao final, pela confirmação da obrigação de fazer e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A decisão de Evento 12 deferiu os benefícios da gratuidade da justiça à autora. O pedido de tutela de urgência foi indeferido na decisão de Evento 22. Citada, a ré apresentou contestação arguindo, preliminarmente, a suspensão do processo com fundamento na afetação dos Recursos Especiais nº 2.190.337/DF e nº 2.190.339/RN perante o Superior Tribunal de Justiça (Tema Repetitivo 1314), bem como a sua ilegitimidade passiva ad causam, sustentando que a administração contratual e financeira do benefício incumbe à administradora do plano coletivo. No mérito, defendeu a regularidade de sua conduta e a plena validade da exigência de cumprimento dos prazos de carência previstos na Lei nº 9.656/1998 e no contrato, aduzindo a ausência de situação de urgência ou emergência a justificar a cobertura integral de procedimento cirúrgico antes do término do prazo contratual, sustentando que a cobertura emergencial limitar-se-ia às primeiras doze horas de estabilização, além de refutar a ocorrência de danos morais indenizáveis (Evento 37). Réplica apresentada no Evento 48, refutando as preliminares e reiterando os pedidos da inicial. Instadas as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir (Evento 41), a autora pleiteou a realização de perícia médica nas especialidades de oftalmologia e endocrinologia, formulando quesitos (Evento 48), ao passo que a ré manifestou expresso interesse na realização de perícia médica e requereu a expedição de ofício ao NatJus (Evento 49). É o breve relato. DECIDO. Aprecio as questões procedimentais e preliminares. A ré pleiteou a suspensão do processo sob a alegação de que o Superior Tribunal de Justiça afetou a controvérsia sobre prazos de carência em atendimentos de urgência ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1314). Contudo, a afetação do Tema 1314 do STJ determinou a suspensão restrita ao processamento dos Recursos Especiais e Agravos em Recurso Especial que tratem da matéria, não alcançando a tramitação dos processos em fase de conhecimento em primeiro grau de jurisdição. Desse modo, não há óbice legal ao prosseguimento da fase instrutória perante este Juízo, razão pela qual rejeito o pedido de suspensão do feito. No mais, a requerida arguiu sua ilegitimidade passiva ad causam, ao argumento de que a responsabilidade pela gestão contratual e financeira competiria à administradora do plano. Sem razão a demandada. A relação jurídica discutida nos autos é de consumo, figurando a autora como consumidora e a ré como fornecedora de serviços de assistência à saúde, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. A causa de pedir cinge-se à recusa de cobertura de procedimento médico-cirúrgico pleiteado perante a rede credenciada da própria operadora de saúde. Sendo a ré a responsável pela disponibilização da cobertura assistencial e pela negativa do procedimento, ostenta inequívoca legitimidade para figurar no polo passivo da demanda. Por tais razões, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva. O feito encontra-se em ordem, com a presença dos pressupostos processuais e das condições da ação, inexistindo outras nulidades a serem abordadas. Superadas as preliminares, declaro o feito saneado. Fixo como pontos controvertidos sobre os quais recairá a atividade probatória: a) a existência, a extensão, o estágio evolutivo e o grau de irreversibilidade da perda visual e do dano oftalmológico no olho esquerdo (retinopatia diabética proliferativa avançada); b) a existência de risco iminente de perda funcional ou progressão de cegueira no olho direito em razão do descontrole metabólico do diabetes; c) se o quadro oftalmológico apresentado caracteriza situação de urgência ou emergência médica (risco de perda de função de órgão vital ou dano irreparável); d) a eficácia e a necessidade específica da cirurgia bariátrica/metabólica como medida terapêutica para conter o avanço da retinopatia diabética e preservar a acuidade visual remanescente da paciente, frente aos tratamentos clínicos e oftálmicos convencionais; e) a evolução do diabetes mellitus tipo 2, da obesidade grau III e comorbidades associadas como fatores determinantes da patologia ocular; Com vistas à análise técnica do quadro de saúde da paciente e da necessidade/urgência do procedimento prescrito, defiro a produção de prova técnica, consistente na perícia médica. Para a realização da perícia médica, nomeio o perito Dr. Daniel Haruo Ishigai - CRM-SP: 176817 - RQE: 79737. Indefiro a nomeação de perito na especialidade de endocrinologia pleiteada pela autora. O quadro endócrino e metabólico (diabetes mellitus tipo 2 e obesidade) já se encontra satisfatoriamente delineado pelo histórico clínico e pelos relatórios médicos carreados aos autos. A controvérsia técnica central reside na existência, estágio e irreversibilidade do dano ocular, bem como na caracterização de urgência médica para preservação da visão da paciente, sendo a avaliação pericial oftalmológica plenamente apta e suficiente para fornecer os subsídios técnicos necessários ao julgamento da lide. Considerando a hipossuficiência técnica da consumidora e a verossimilhança de suas alegações, inverto o ônus da prova com base no artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Por consequência, e considerando ainda que ambas as partes postularam expressamente a produção da prova pericial técnica, o adiantamento das despesas periciais deverá ser suportado pela requerida, nos termos do artigo 95 do Código de Processo Civil. Fica indeferido, por ora, o pedido de expedição de ofício ao NatJus formulado pela ré, tendo em vista que a designação de perito de confiança do Juízo assegura a ampla elucidação dos fatos técnicos sob o crivo do contraditório. A autora já apresentou seus quesitos no Evento 48. Faculto às partes, no prazo de quinze dias, a formulação de quesitos suplementares pela autora, a formulação de quesitos pela ré e a indicação de assistentes técnicos por ambas. Intime-se o Sr. Perito para que formule sua proposta de honorários periciais, no prazo de cinco dias, bem como informe a data, horário e local para a realização do exame pericial. Com a apresentação da proposta, intime-se a requerida para que se manifeste e providencie o respectivo depósito judicial no prazo de dez dias. Realizado o depósito e intimadas as partes da data designada, proceda-se à realização da perícia, devendo o senhor perito apresentar o respectivo laudo no prazo de 30 (trinta) dias. Providencie-se o necessário. Oportunamente, conclusos. Intime-se.