4001829-42.2025.8.26.0625

Procedimento Comum Cível Nº 4001829-42.2025.8.26.0625/SP AUTOR : LUCIANA SOARES DE ALMEIDA ADVOGADO(A) : YARA BATISTA DORTA (OAB SP232307) RÉU : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADO(A) : ANDRÉ MASSIORETO DUARTE (OAB SP368456) ADVOGADO(A) : MARCELO GAIDO FERREIRA (OAB SP208418) DESPACHO/DECISÃO Vistos Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Luciana Soares de Almeida em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. , objetivando o custeio integral de cirurgias reparadoras pós-bariátricas (dermolipectomia/abdominoplastia e mastopexia com implantes de silicone), além de compensação por danos morais. A autora alega ser beneficiária de plano de saúde da ré e sustenta que, após cirurgia bariátrica e expressiva perda de peso, passou a apresentar sequelas funcionais decorrentes do excesso de pele e ptose mamária, havendo indicação médica para realização de procedimentos reparadores. Afirma que a ré negou cobertura à mastopexia com prótese, sob a alegação de tratar-se de procedimento estético. Sustenta a abusividade da negativa, por se tratar de procedimento necessário à continuidade do tratamento da obesidade mórbida, requerendo tutela de urgência para autorização e custeio das cirurgias, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A petição inicial foi instruída com documentos e emendada (eventos 1 e 10). A decisão de evento 13 concedeu à autora os benefícios da gratuidade de justiça e, ainda, deferiu a tutela de urgência pleiteada na exordial, determinando à ré a autorização e o custeio dos procedimentos cirúrgicos em questão. Em contestação, a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. sustenta que a negativa de cobertura dos procedimentos de dermolipectomia/abdominoplastia e mastopexia com implantes de silicone foi legítima, pois a autora declarou, no momento da adesão ao plano, ter sido submetida à cirurgia bariátrica anteriormente, circunstância que ensejou a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença ou lesão preexistente, com vigência até 30/09/2026. Argumenta que os procedimentos pleiteados estão relacionados a essa condição preexistente e, por isso, encontravam-se excluídos da cobertura durante o período de CPT. Alega, ainda, que cumpriu a tutela de urgência deferida nos autos, afirmando que o procedimento chegou a ser autorizado, mas foi posteriormente cancelado por solicitação da equipe médica da autora, razão pela qual não haveria descumprimento da decisão judicial nem incidência de multa. Defende que não se trata de hipótese de urgência ou emergência apta a afastar a cobertura parcial temporária, uma vez que os documentos médicos não demonstrariam risco imediato à vida ou lesão irreparável, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Sustenta, portanto, a necessidade de realização de prova pericial médica para apuração da natureza e urgência do procedimento pretendido. Por fim, afirma a validade das cláusulas contratuais relativas à CPT, invoca o princípio do pacta sunt servanda e requer a remessa dos autos ao NATJUS, a realização de perícia médica e, ao final, a total improcedência da ação (evento 22). Houve réplica (evento 31). Intimadas a especificarem provas (evento 24), a ré requereu a produção de prova pericial médica (evento 29) e a autora pugnou pelo julgamento antecipado do feito (evento 31). É o relatório. Passo a fundamentar e a decidir . 1) Indefiro, por ora, a remessa dos autos ao NATJUS, uma vez que a controvérsia poderá ser adequadamente apreciada à luz da documentação médica já acostada aos autos e da prova pericial a ser produzida, sem prejuízo de reavaliação futura, caso se mostre necessária. 2) No mais, o processo encontra-se em ordem, não há preliminares, as partes são legítimas e estão bem representadas, a causa de pedir é compatível com o pedido formulado e estão presentes as condições da ação. Dou o feito por saneado. Decorrido o prazo previsto no §1º do art. 357 do Código de Processo Civil, sem qualquer manifestação das partes, o que deverá ser certificado nos autos, declaro, desde já, estabilizado o saneamento. 3) São fatos incontroversos : - A autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré. - A autora foi submetida a cirurgia bariátrica em agosto de 2023. - Houve solicitação de cobertura dos procedimentos de dermolipectomia/abdominoplastia e mastopexia com implantes mamários. - A ré negou, ao menos inicialmente, a cobertura integral dos procedimentos pretendidos, fato que motivou o ajuizamento da demanda. - Há relatórios e prescrições médicas indicando a realização das cirurgias postuladas. - Existência de Cobertura Parcial Temporária (CPT) vigente até 30/09/2026. São questões de fato controvertidas : - Se os procedimentos de dermolipectomia/abdominoplastia e mastopexia com implantes possuem natureza meramente estética ou caráter reparador, funcional e terapêutico, como etapa do tratamento da obesidade mórbida. - Se os procedimentos pleiteados estão abrangidos pela Cobertura Parcial Temporária (CPT) invocada pela ré ou se devem receber cobertura obrigatória pelo plano de saúde. - Se há nexo entre os procedimentos postulados e a condição declarada pela autora quando da contratação do plano de saúde. - Se a indicação médica apresentada demonstra necessidade clínica dos procedimentos requeridos ou, ainda, urgência/emergência na sua realização. - Se a negativa de cobertura praticada pela ré foi legítima ou abusiva. - Se a conduta da ré ocasionou danos morais indenizáveis à autora 4) A relação havida entre as partes é de consumo e, como tal, é regida pelas regras delineadas no Código de Defesa do Consumidor.A parte autora é hipossuficiente frente à parte requerida, de modo a atrair a regra do art. 6º, inciso VIII, do CDC, sendo forçosa a inversão do ônus da prova. 5) Para dirimir a questão, defiro a produção de prova pericial médica. Para tanto, nomeio a perita Irene Serrentino Lozov Pantaleão , com qualificação no Portal dos Auxiliares da Justiça. No prazo de 15 dias, incumbe às partes arguir o impedimento ou a suspeição da perita, se for o caso, indicar assistente técnico e apresentar quesitos. Nos termos do artigo 95 do Código de Processo Civil, cada parte adiantará a remuneração do assistente técnico que houver indicado. Após, deverá ser a perita intimada a: (i) proceder à devida atualização de toda a documentação constante do Portal de Auxiliares da Justiça, nos termos do art. 36, §§ 2º e 4º das NSCGJ e do Comunicado CG nº 641/2026, sob pena de tornar-se sem efeito a nomeação; (ii) esclarecer, no prazo de 05 (cinco) dias, se aceita o encargo que lhe é confiado, estimando, na hipótese positiva, seus honorários. Aceitando o encargo e apresentando a estimativa de honorários, intimem-se as partes a falar sobre ela e, havendo concordância, intime-se a ré, que requereu a prova, a promover o respectivo depósito, em 10 (dez) dias, nos termos do artigo 95, caput, do Código de Processo Civil. Depois de cumprido o subitem anterior, intime-se a perita para designar dia para o início dos trabalhos, apresentando-se o respectivo laudo em 30 (trinta) dias, a contar da realização da prova. Advirto à Sra. Perita que o laudo pericial deverá ser elaborado em consonância com o disposto no artigo 473 do Código de Processo Civil, bem como que deverá assegurar aos assistentes das partes o acesso e o acompanhamento das diligências e dos exames que realizar, com prévia comunicação, comprovada nos autos, com antecedência mínima de 5 (cinco) dias (artigo 466, § 2º do Código de Processo Civil). Com a juntada do laudo, ciência às partes. Após, conclusos. 6) Intimem-se