4001686-76.2026.8.26.0218

Procedimento Comum Cível Nº 4001686-76.2026.8.26.0218/SP AUTOR : EMILENE CRISTINA DE ANDRADE PIMENTEL ADVOGADO(A) : JESSÉ SILVA CHAGAS (OAB SP518677) DESPACHO/DECISÃO Vistos. 1. Concedo os benefícios da justiça gratuita à parte autora. Anotei no sistema. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais proposta por Emilene Cristina de Andrade Pimentel em face de Bradesco Saúde S/A. A autora relata que foi submetida a procedimento cirúrgico na coluna lombar no ano de 2021, ocasião em que sofreu lesão em raiz nervosa, evoluindo com Síndrome Pós-Laminectomia Lombar (CID M96.1) e dor crônica intratável de natureza mista (nociceptiva e neuropática). Afirma que esgotou as alternativas terapêuticas conservadoras e que a equipe neurocirúrgica assistente prescreveu o procedimento de implante de eletrodo medular epidural para controle da dor e reabilitação funcional. Sustenta que a tentativa de tratamento fisioterápico foi interrompida devido à intolerância clínica decorrente de dor intensa desencadeada durante as sessões, o que contraindicou o prosseguimento da modalidade. Relata que, ao solicitar a cobertura do procedimento à operadora ré, obteve negativa administrativa sob o fundamento de descumprimento da Diretriz de Utilização (DUT) nº 37 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em razão de não ter apresentado laudo de fisioterapia contínua por no mínimo seis meses. Informa que o quadro de dor crônica severa desencadeou grave sofrimento psíquico, com diagnósticos de Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID F41.0), Depressão Grave (CID F32.2) e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (CID F43.1), acarretando afastamento laboral por tempo indeterminado e risco de comportamento autolesivo. Diante da impossibilidade financeira de arcar com o custo estimado do procedimento de R$ 225.000,00, postula a concessão da tutela de urgência para que a ré seja compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito. Os autos vieram conclusos para análise do pedido de liminar. Fundamento e decido. Defiro os benefícios da gratuidade da justiça à autora. A declaração de necessidade de assistência jurídica, aliada ao relatório médico psiquiátrico que atesta o afastamento laboral por tempo indeterminado devido a doença grave), demonstra a hipossuficiência econômica para arcar com as custas processuais sem prejuízo do próprio sustento. DA TUTELA DE URGÊNCIA A concessão da tutela de urgência exige o preenchimento cumulativo dos requisitos estabelecidos na legislação processual civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, em conformidade com o disposto no artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. A probabilidade do direito resta evidenciada pelos documentos que instruem a petição inicial. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, haja vista a natureza do contrato de plano de saúde e o enquadramento das partes nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços. O diagnóstico de Síndrome Pós-Laminectomia Lombar (CID M96.1) e a gravidade do quadro de dor crônica refratária estão amplamente documentados pelo relatório médico do neurocirurgião assistente e pelo laudo de ressonância magnética da coluna lombossacra. A indicação do implante de eletrodo medular epidural foi justificada tecnicamente como a única alternativa eficaz para o controle álgico e recuperação funcional da paciente. A negativa de cobertura da operadora ré pautou-se exclusivamente no descumprimento formal da Diretriz de Utilização (DUT) nº 37 da ANS, sob a justificativa de que a autora não realizou tratamento fisioterápico contínuo pelo período mínimo de seis meses. Contudo, o relatório fisioterapêutico e o relatório médico atestam de forma categórica que a autora apresentou intolerância clínica à dor intensa desencadeada durante as sessões de fisioterapia, o que gerou piora clínica e contraindicou formalmente a continuidade dessa modalidade terapêutica. A exigência de cumprimento de requisito temporal de diretriz administrativa, quando esta se mostra clinicamente inviável e prejudicial à saúde da paciente, configura conduta abusiva que esvazia o objeto do contrato de assistência à saúde e viola a boa-fé objetiva. As diretrizes de utilização editadas pela agência reguladora possuem função meramente organizadora da prestação de serviços, não podendo sobrepor-se à indicação do profissional de saúde habilitado, a quem cabe a escolha do melhor tratamento para a patologia coberta. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que a Diretriz de Utilização da ANS não possui caráter restritivo absoluto capaz de inibir alternativas terapêuticas essenciais prescritas pelo médico assistente. O tribunal superior manifestou-se sobre a função organizadora das diretrizes de utilização nos seguintes termos. EMENTA: AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTI-VEGF. RANIBIZUMABE. AFLIBERCEPT. GLAUCOMA NEOVASCULAR. RETINOPATIA DIABÉTICA BILATERAL. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). FUNÇÃO MERAMENTE ORGANIZADORA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 2. O argumento da operadora de plano de saúde de que a medicação não está prevista nas DUTs da ANS para a patologia do beneficiário não é suficiente para a negativa de cobertura, considerando que a jurisprudência deste Tribunal Superior firmou-se no sentido de que tal diretriz não pode inibir alternativas terapêuticas ao paciente. Precedentes: AgInt no REsp n. 1.915.458/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/2/2025, DJEN de 5/3/2025; AgInt no REsp 2.108.594/SP, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024. 3. No caso concreto, trata-se de medicamento registrado na ANVISA e incluído no rol da ANS, conforme reconhecido pela operadora nas razões de seu recurso. A negativa de cobertura fundou-se exclusivamente na alegação de que o medicamento não estaria previsto nas DUTs da ANS para a patologia específica do beneficiário (glaucoma neovascular e retinopatia diabética bilateral). 4. Evidenciada a concreta necessidade do procedimento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica. 5. A conclusão adotada pelo Tribunal de origem está em consonância com a orientação que se firmou na jurisprudência desta Corte, o que atrai a aplicação do óbice da Súmula 83/STJ, aplicável tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.900.401/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 27/4/2026.) Ademais, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo reconhece expressamente a abusividade da negativa de cobertura para o procedimento de implante de eletrodo medular sob o pretexto de descumprimento formal de diretriz de utilização, especialmente quando demonstrada a necessidade clínica do paciente. A matéria foi decidida pelo tribunal estadual em caso análogo conforme ementa transcrita a seguir. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR - Agravante que necessita, com urgência, da realização do procedimento de neuroestimulação epidural medular para melhora de seu quadro álgico intratável – Cabimento – Normas que regem a situação que são aquelas constantes na RN ANS nº 465/2021, anexo II, DUT 37 e 39 – Junta Médica formada pela recorrida que pautou a negativa de cobertura tão somente na falta de documentos comprobatórios do cumprimento das regras das DUT 37 e 39 – Agravante, contudo, que apresentou a documentação comprobatória de que tem realizado, sem sucesso, tratamento medicamentoso e fisioterápico desde 2016, que sofre de dor que interfere significativamente nas suas atividades diárias, que aposentou-se por invalidez em virtude de seu problema de saúde. AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – Cabimento - Ausentes, em sede de cognição sumária, a razão da Junta Médica ter entendido não estarem atendidos os requisitos necessários para liberação do procedimento do qual necessita a recorrente – Direito da agravante que é plausível - Caso de autorizar-se a realização da neuroestimulação epidural medular, juntamente com os materiais solicitados. Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2294330-68.2023.8.26.0000; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Hortolândia - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/01/2024; Data de Registro: 12/01/2024) A prerrogativa de determinar o tratamento adequado e os insumos necessários para a recuperação do paciente pertence ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, sendo ilícita a recusa de cobertura baseada em critérios puramente administrativos ou burocráticos. A prevalência da prescrição do profissional assistente é reconhecida pela jurisprudência pátria. EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame Ação cominatória e indenização por danos morais movida por beneficiária contra operadora de plano de saúde devido à negativa de cobertura para cirurgia. Em primeiro grau, a ré foi condenada a autorizar a cirurgia e fornecer os materiais necessários, sob pena de multa. II. Questão em Discussão A questão em discussão consiste em (i) a pertinência dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente III. Razões de Decidir A prerrogativa do médico assistente deve ser respeitada, prevalecendo sua indicação sobre a escolha metodológica do tratamento. A operadora do plano de saúde não comprovou erro na prescrição médica, sendo a negativa de cobertura considerada ilícita. Laudo pericial conclui pela pertinência do tratamento e materiais solicitados. Parecer do perito prevalece sobre a junta médica; vez que, além de imparcial, aponta erros procedimentais e de diagnostico nos trabalhos da junta. IV. Dispositivo Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A prerrogativa do médico assistente prevalece na escolha do tratamento. 2. A negativa de cobertura sem comprovação de erro na prescrição médica é ilícita. Legislação Citada: Lei 9656/98, Código de Defesa do Consumidor, CPC/2015, art. 85, §§6º e 11. Jurisprudência Citada: STJ, Súmula 608. (TJSP; Apelação Cível 1002630-85.2024.8.26.0223; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarujá - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/03/2026; Data de Registro: 31/03/2026) Portanto, diante da contraindicação clínica de continuidade do tratamento fisioterápico e da indispensabilidade do procedimento cirúrgico atestada pela equipe médica, a recusa de cobertura pela operadora ré revela-se manifestamente ilegítima, restando preenchido o requisito da probabilidade do direito. O perigo de dano é evidente e decorre da gravidade do estado de saúde da autora. A persistência da dor crônica intratável impõe severas limitações funcionais e compromete drasticamente a qualidade de vida da paciente. O sofrimento físico contínuo desencadeou grave deterioração da saúde mental da autora, que se encontra em acompanhamento psiquiátrico regular com diagnósticos de Transtorno de Ansiedade Generalizada, Depressão Grave e Transtorno de Estresse Pós-Traumático. O laudo médico psiquiátrico atesta expressamente o afastamento laboral por tempo indeterminado e adverte sobre o risco iminente de comportamento autolesivo caso a paciente seja exposta a estresse agudo adicional. A postergação do procedimento cirúrgico prescrito prolonga desnecessariamente a dor física extrema e potencializa o risco de agravamento do quadro psiquiátrico, evidenciando a urgência da intervenção judicial para salvaguardar a integridade física e psíquica da autora. No tocante ao requisito da reversibilidade dos efeitos da decisão, previsto no artigo 300, § 3º, do Código de Processo Civil, verifica-se que a urgência e a gravidade do quadro clínico da autora justificam a concessão da medida. Em situações de conflito entre o interesse financeiro da operadora de plano de saúde e a preservação da saúde, da integridade física e da vida do beneficiário, deve prevalecer o direito à saúde, bem jurídico de maior relevância e dignidade constitucional. Ademais, eventual prejuízo financeiro sofrido pela ré poderá ser objeto de cobrança pelas vias adequadas caso a demanda venha a ser julgada improcedente, o que afasta o óbice da irreversibilidade absoluta. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado por Emilene Cristina de Andrade Pimentel para determinar que a ré Bradesco Saúde S/A autorize e custeie integralmente o procedimento de implante de eletrodo medular epidural (Fase Teste e Fase de Implante definitivo), bem como todos os materiais, insumos e procedimentos correlatos descritos na prescrição médica e nos orçamentos técnicos, sem a imposição de restrições fundadas no cumprimento temporal da Diretriz de Utilização (DUT) nº 37 da ANS. Para o cumprimento da obrigação de fazer, determino a observância dos seguintes comandos: a) A ré Bradesco Saúde S/A deverá emitir a guia de autorização e garantir o custeio integral do procedimento, insumos e equipe médica no prazo de 15 (quinze) dias úteis , a contar de sua intimação; b) O descumprimento da obrigação no prazo fixado ensejará a incidência de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) , limitada inicialmente ao patamar de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) , sem prejuízo de posterior majoração ou da adoção de outras medidas indutivas, coercitivas ou mandamentais necessárias para assegurar a efetivação da tutela de urgência, nos termos do artigo 297 e do artigo 537 do Código de Processo Civil; c) Diante do manifesto desinteresse da parte autora na realização de audiência de conciliação, deixo de designar o ato previsto no artigo 334 do Código de Processo Civil, em homenagem aos princípios da celeridade e da eficiência processual. DETERMINO , outrossim, as seguintes providências cartorárias: a) CITE-SE a ré Bradesco Saúde S/A para, querendo, apresentar contestação no prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia e presunção de veracidade das alegações de fato formuladas na petição inicial; b) INTIME-SE a ré, com urgência e por meio eletrônico, acerca do teor desta decisão para imediato cumprimento da tutela de urgência concedida; c) Servirá a presente decisão, assinada digitalmente, como mandado de citação, intimação e ofício para todos os fins de direito. Intimem-se. Guararapes, 16/07/2026.