4001566-29.2025.8.26.0457

Procedimento Comum Cível Nº 4001566-29.2025.8.26.0457/SP AUTOR : DENISE APARECIDA EUGENIO DA SILVA ADVOGADO(A) : RAFAEL PETERMANN SANTA CRUZ (OAB SP398273) AUTOR : RAFAEL FERNANDO DA SILVA ADVOGADO(A) : RAFAEL PETERMANN SANTA CRUZ (OAB SP398273) DESPACHO/DECISÃO Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por RAFAEL FERNANDO DA SILVA e DENISE APARECIDA EUGENIO DA SILVA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Os autores sustentam, em síntese, que o primeiro requerente, então beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, foi diagnosticado com neoplasia maligna no rim direito, tendo recebido indicação de realização de nefrectomia parcial pela técnica robótica. Alegam que a requerida recusou a cobertura do procedimento, circunstância que levou o paciente e seus familiares a buscar recursos próprios para viabilizar o tratamento. A correquerente Denise, tia do paciente, teria suportado despesas no total de R$ 44.000,00. Pleiteiam o ressarcimento dessa quantia e indenização por danos morais em favor de Rafael. Citada, a requerida apresentou contestação (Evento 13), impugnando a gratuidade da justiça e o valor atribuído à causa. No mérito, sustentou, em resumo, inexistir prova de solicitação prévia de autorização para realização do procedimento e, consequentemente, de negativa de cobertura. Aduz que o pedido de reembolso posteriormente formulado foi indeferido apenas em razão da ausência da documentação necessária e que não houve demonstração da impossibilidade de utilização da rede própria ou credenciada. Houve réplica (Evento 22). Instadas a especificar provas, a requerida manifestou desinteresse na produção de outras provas, ressalvada eventual prova documental suplementar (Evento 32). Os autores, por sua vez, requereram a apresentação dos registros administrativos mantidos pela operadora e, ainda, o encaminhamento dos autos ao NATJUS ou, subsidiariamente, a realização de perícia médica indireta (Evento 35). É o necessário. Decido. Inicialmente, mantenho os benefícios da justiça gratuita concedidos aos autores, pois a impugnação apresentada não traz elementos concretos aptos a afastar a presunção de hipossuficiência decorrente da declaração de insuficiência de recursos. Os documentos acostados aos autos indicam que o requerente Rafael possui renda modesta e que a correquerente Denise se encontra isenta da declaração de imposto de renda, além de não haver notícia de patrimônio expressivo ou mesmo de sinais exteriores de riqueza incompatíveis com a gratuidade deferida. O desembolso expressivo para custeio de tratamento médico de familiar, por si só, não demonstra capacidade econômico-financeira incompatível com a benesse, sobretudo diante do caráter extraordinário da despesa. Rejeito, igualmente, a impugnação ao valor da causa. Os autores formularam pedidos economicamente determinados de ressarcimento de R$ 44.000,00 e indenização por danos morais de R$ 12.000,00, de modo que o valor atribuído à causa, correspondente à soma das pretensões, observa o disposto no art. 292, V e VI, do Código de Processo Civil. Eventual arbitramento da indenização moral em quantia inferior constitui matéria de mérito e não autoriza, neste momento, a redução do valor da causa. No tocante à legitimidade da correquerente DENISE APARECIDA EUGENIO DA SILVA, a documentação apresentada indica que ela teria suportado diretamente as despesas cujo ressarcimento é pretendido. À luz da teoria da asserção, a alegação de dano patrimonial próprio é suficiente para legitimar sua presença no polo ativo, ficando reservada ao mérito a análise da efetiva titularidade do direito ao ressarcimento e de sua extensão. Superadas as questões preliminares, o ponto central da instrução não é, neste momento, a avaliação abstrata da técnica cirúrgica empregada, mas a verificação documental da solicitação prévia de cobertura, de eventual negativa administrativa e das condições de atendimento pela rede assistencial. Com efeito, encontra-se documentalmente demonstrado que Rafael Fernando da Silva foi diagnosticado com neoplasia maligna renal e submetido, em 06/04/2024, a nefrectomia parcial direita pela técnica robótica, bem como que o tratamento realizado em caráter particular implicou despesas médico-hospitalares no montante indicado na inicial. Permanece controvertida, porém, circunstância antecedente e decisiva para a responsabilidade imputada à requerida: se houve, antes da cirurgia, pedido de autorização para o procedimento e se esse pedido foi efetivamente recusado. A inicial afirma que a operadora teria negado o custeio da cirurgia robótica por ausência de previsão contratual, mas ainda não há protocolo, guia de autorização, comunicação eletrônica ou documento equivalente que comprove essa recusa em momento anterior ao procedimento. O documento relativo ao protocolo nº 36825320240722625154 refere-se, diversamente, a pedido posterior de reembolso, indeferido sob o fundamento de documentação incompleta, com indicação expressa dos documentos faltantes e possibilidade de apresentação de nova solicitação. A distinção é relevante porque eventual discussão sobre cobertura da técnica cirúrgica não se confunde com a pretensão de reembolso integral de despesas realizadas em rede particular sem prévia comprovação da dinâmica administrativa que antecedeu o tratamento. No que diz respeito ao ônus probatório, é certo que a incidência do Código de Defesa do Consumidor não exonera os autores de apresentar prova mínima dos fatos constitutivos do direito alegado. Entretanto, as informações referentes a protocolos de atendimento, pedidos de autorização, auditorias, registros sistêmicos e rede assistencial estão sob disponibilidade técnica e informacional da operadora, o que justifica a determinação de exibição documental. Assim, fixo como questões de fato controvertidas: a) a existência de solicitação de autorização para realização da cirurgia anteriormente ao procedimento; b) o conteúdo e o fundamento de eventual recusa de cobertura; c) a existência, à época, de estabelecimento e profissional integrantes da rede assistencial aptos à realização do procedimento indicado; d) as circunstâncias do pedido posterior de reembolso e eventual complementação da documentação pelos autores; e) a efetiva realização e titularidade dos desembolsos cuja restituição é postulada; e f) a existência de falha na prestação do serviço e, em caso positivo, sua repercussão patrimonial e extrapatrimonial. Intimem-se os autores para que, no prazo de 15 (quinze) dias, esclareçam as circunstâncias da alegada solicitação prévia de cobertura, indicando a data aproximada, o canal de atendimento utilizado, eventual número de protocolo, telefone ou endereço eletrônico empregado, bem como apresentem eventual prescrição ou relatório médico contemporâneo aos fatos em que conste a indicação da nefrectomia parcial pela técnica robótica. Sem prejuízo, intime-se a requerida para que, no mesmo prazo, apresente: i) os registros administrativos, protocolos, guias e solicitações de autorização vinculados ao beneficiário no período compreendido entre janeiro e julho de 2024, inclusive aqueles eventualmente cancelados, indeferidos ou não concluídos; ii) os registros referentes ao protocolo nº 36825320240722625154, com a íntegra da solicitação e respectiva tramitação administrativa; iii) eventuais registros de auditoria médica ou análise técnica relacionados ao tratamento da neoplasia renal do requerente; e iv) informação acerca da existência, à época dos fatos, de prestadores integrantes da rede assistencial aptos à realização do procedimento prescrito, identificando-os, se existentes. Por ora, indefiro o encaminhamento dos autos ao NATJUS e a produção de prova pericial médica, por se mostrarem prematuros antes da complementação documental destinada a esclarecer a existência de solicitação prévia, eventual negativa de cobertura e condições de atendimento pela rede assistencial. A necessidade de prova técnica será reavaliada após a juntada dos documentos ora determinados, caso subsista controvérsia relevante quanto à adequação da técnica ao quadro clínico específico do requerente ou à existência de alternativa terapêutica equivalente. Int.